偏头痛及期治疗课件

偏头痛 与偏头痛的治疗 头痛 是一种常见疾病状态 96%的人在一生中的某个时刻出现 过头痛 大约70%的人每月都有头痛发作 急性或慢性 偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 患病率占总人口的1020% 女性多于男性 西方国家患病率较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万 不同性别偏头痛患者年龄相关的患病率 女性 男性 年龄（岁） 偏头痛患病率 （%） 美国在十年间偏头痛患病人数的变化 偏头痛患者 （百万） 偏头痛患者 （百万） 患病率 （%） 患病率 （%） 全部 女性 男性 偏 头 痛 患 者 % 在美国偏头痛患者的就诊情况 偏头痛的分类及诊断标准 2004年头痛疾病的国际分类 此头痛分类共分三大部分类。 第一部分为原发性头痛：有偏头痛、紧张型头痛、丛集性 头痛和原发性三叉神经痛、其他原发性头痛。 第二部分为继发性头痛：有归因于头和（或）颈部外伤的 头痛，归因于颅或颈部血管疾病的头痛，归因于非血管 性颅内疾病的头痛，归因于某些物质或某些物质戒断的 头痛，归因于感染的头痛，归因于代谢疾病的头痛，归 因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其 他头面部结构疾病的头痛，归因于精神疾患的头痛。 第三部分为颅神经、中枢性和原发性面痛及其他头痛：有 颅神经痛和与中枢性疾病有关的面痛，其他类头痛、颅 神经痛、中枢或原发性面痛。 国际偏头痛协会新的偏头痛分类（ 2004年1月第二次公布 ） 1，偏头痛 1.1无先兆的偏头痛 1.4视网膜性偏头痛 1.2有先兆的偏头痛 1.5偏头痛合并症 1.2.1有典型先兆的偏头痛 1.5.1慢性偏头痛 1.2.2无典型先兆的偏头痛 1.5.2偏头痛持续状态 1.2.3家族性偏瘫性偏头痛 1.5.3无梗塞性持续先兆 1.2.4基底型偏头痛 1.5.4偏头痛性梗塞 1.2.5有偏头痛先兆不伴头痛 1.5.5偏头痛诱发性癫痫 1.2.6伴有急性发作先兆的偏头痛 1.6很可能的偏头痛 1.3通常为偏头痛前驱的儿童周期性综合症 1.6.1很可能的无先兆性偏头痛 1.3.1周期性呕吐 1.6.2很可能的先兆性偏头痛 1.3.2腹型偏头痛 1.6.3很可能的慢性偏头痛 1.3.3良性儿童发作性眩晕 1.3.4儿童交替性偏瘫 偏头痛 分期 偏头痛发作包括一系列的神经学，心理 学和体格检查上的改变: 前驱症状期（头痛发作前124小时 ） 先兆期（头痛前或头痛开始后60分钟 内） 头痛期（472小时） 恢复期 (后遗症状可持续数小时到数 天） 前驱症状期 头痛前期以非特异性症状为特征，如 乏力 打哈欠 恶心 颈部僵硬 嗜食 对声光敏感 认知障碍 先兆期 先兆只见于10%的偏头痛患者中 症状可长达1小时.可完全恢复 视觉障碍 (视野模糊, 点状色斑或锯齿状线形 闪光幻觉) 身体其他部位的感觉障碍, 如针刺感, 麻木, 感 觉缺失 运动障碍 言语障碍 头痛期 此期的各种表现是 头痛 -最显著的特征 -头痛常为搏动性, 单侧, 活动后加重 -程度为中到重度 畏光和怕声 -发生在大多数患者 -患者愿意在黑暗的屋子中休息直到发作终止 恶心 -发生在一半以上的患者中. 呕吐 -只有20%的患者有此症状, 但它是剧烈发作的预示 其他症状 -如鼻塞,流泪和腹泻 恢复期 头痛后阶段是以遗留症状为特征, 更象是无头 痛的宿醉 胃肠道症状 : 恶心，胃部不适和食物不耐受 注意力下降和偶尔的认知障碍 肌肉疼痛 全身乏力 有先兆偏头痛的临床表现 1.1无先兆偏头痛的诊断标准 A.至少5次发作，符合标准 BD B.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功 ） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动后可加重（如散步或爬楼梯） D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 1.2先兆性偏头痛的诊断标准 A.至少2次发作，符合标准B B.偏头痛先兆符合衍生形式1.2.11.2.6六种 中的一条 C.不归因于其他疾患 1.2.1 有典型先兆偏头痛 A.至少2次发作，符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，强调没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、 城堡样或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感 ）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的 先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛 的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 1.2.2 无典型先兆的偏头痛 A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的 光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感 ）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的 先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛 的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 1.2.2 无典型先兆的偏头痛 A 症状同1.2.2 B 先兆延长，即先兆在头痛发作过程中仍持 续存在，延长时间超过1h而不到1周 C 神经系统检查不能发现有颅内结构病损 1.2.3 无头痛的典型先兆 A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的 光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感 ）和/或阴性症状（如麻木） 3.伴或不伴语言障碍 C. 至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的 先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 不出现头痛 E.不归因于其他疾患 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 A.至少2次发作 B先兆表现为程度不等的轻偏瘫或偏瘫（分典型性 或拖长先兆偏头痛可长达数天或数周）。发作 时可伴有其他神经症状，如视觉盲点、偏身感觉 丧失、失语、精神混乱甚至昏迷、发烧、脑脊液 白细胞增多和脑膜刺激征，EEG为慢波，持续数 日或数周；有些家族还可伴有眼震、进行性或发 作性共济失调等小脑症状，MRI 见小脑萎缩；有 些家族可伴原发性震颤和癫痫发作 C至少在一代亲属中有类似的发作，符合常染色体 显性遗传，是因CACNAIA基因突变 D乙酰唑胺治疗效果好 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 A.至少2次发作，符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱外，至少以下一条： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或 线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴 性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状 接连出现5分钟 2.每个症状5分钟并且24小时 3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先 兆性偏头痛的B-D标准 D 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关 性 E 不归因于其他疾患 1.2.6 基底型偏头痛 A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但 是没有活动力弱： 1.构音障碍 2.眩晕 3.耳鸣 4.听觉迟钝 5.复视 6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状 7.共济失调 8.意识水平的下降 9.同时双侧感觉异常 C. 至少符合以下1条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或 不同的先兆症状接连出现5分钟 2.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合 1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 1.3 可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征 1.3.1周期性呕吐 A.至少5次发作符合标准B和C B.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈 恶心和呕吐持续1小时至5天 C.发作期间呕吐只少4次/小时，或只少持 续1小时 D.2次发作间期症状完全缓解 E.不归因于其他疾患 1.3.2 腹型偏头痛 A.至少5次发作符合标准BD B.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功） C.腹部疼痛具备以下所有特点： 1. 位于中线、脐周或难以定位 2. 性质为钝痛或“微痛”( just sore ) 3. 程度为中度或重度 D. 腹痛期间有以下至少2项: 1.食欲减退 2. 恶心 3. 呕吐 4. 苍白 E. 不能归于另一种疾病 1.3.3儿童良性阵发性眩晕 A.符合标准B至少发作5次以上 B.无头痛，表现为多次、短暂严重眩晕发作 ，也可出现发作性平衡障碍，伴焦虑、眼 震、呕吐，数分钟到数小时后自行缓解 C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能 及脑电图正常正常 D. 间歇期一切正常 1.4 视网膜性偏头痛 A.发作2以上，符合标准B和C B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 /或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明） 或患 者描述的单眼视野缺损（正确指导下） C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并 在视觉症状期间开始或在60分钟内发生。 D. 发作间期眼科检查正常 E. 不能归于其它疾病 1.5偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 符合 无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛， 每月发作超过15天且达3个月以上 B. 不能归于其它疾病 1.5.2 偏头痛持续状态 A.符合无先兆偏头痛发作特点 B. 头痛必有以下两个特点: 1. 持续72小时 2. 其间可能有短于4h的缓解期程度剧烈 C. 不能归于其它疾病 1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆 A.先兆偏头痛患者，先兆症状与以前典型发 作相同。 但当前一种或更多种先兆症状持续超过1周 影像学检查无异常 B. 不能归于其它疾病 这种发作与TIA难区别（除非发作像上述那 么典型），若不能区分可按TIA处理 1.5.4 偏头痛性脑梗塞 A.先兆偏头痛患者 当前发作除一种或更多先兆症状持续超过 60分钟外与以前典型发作相同。 B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶 C. 不能归于其它疾病 1.5.5 偏头痛诱发型癫痫 A. 偏头痛符合 先兆偏头痛诊断标准 B. 在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作 癫痫，符合癫痫发作某一类型诊断标准。 偏头痛和癫痫的患病率 疾病 人群 患病率（） 癫痫 一般人 0.5-1.0 患有偏头痛的人 5.9* 偏头痛 一般人 11 男性 6 女性 18 患有癫痫的人 8-15 *平均值（范围：1-17） 1.6 可能偏头痛 1.6.1 可能的无先兆偏头痛 A.发作符合无先兆偏头痛诊断标准A-D 但其中有1项不符合 B. 不能归于其它疾病 1.6.2可能的先兆偏头痛 A. 发作符合先兆偏头痛或其任何一种亚型 诊断标准A-D除1项外的全部 B. 不能归于其它疾病 1.6.5 可能的慢性偏头痛 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准C和D， 但15 天/月且历时3个月以上 B. 不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥 用性头痛任一亚型的诊断标准B的药 物滥用不超过2个月 儿童偏头痛特点 发病率约为5，12岁以下男多于女 40到成人期后不再发作 头痛时间短，多不超过1h 头痛发作轻重不等，疼痛程度多轻，常为“压迫性”或“胀痛” ， 孩 子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上 多表现为胃肠道紊乱，如呕吐和植物神经紊乱 先兆多奇异，如为视觉先兆可表现为视物变小、视物变大，视物变 形 罕见的偏头痛型式更多见，如精神混乱型偏头痛、基底型、家族性 偏瘫型、眼肌麻痹型等 易表现为非头痛的周期性综合症，如周期性呕吐、腹痛型、交替行 瘫痪、阵发性眩晕 睡眠与偏头痛关系密切，多数儿童头痛发作后不久即入睡，醒后多 数好转，部分消失 头痛期治疗易用一般止痛剂，如扑热息痛，不易用阿司匹林（诱发 Reye综合症） 偏头痛的发病机制 血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说 神经递质学说 环境因素学说 遗传学说 血管源性学说 1963年Harold Wolff提出 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点： l 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失； l 头痛是搏动性的，与脉搏相一致； l 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解； l 头痛期用血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)治疗有效 l TCD、SPECT、 PET研究结果 神经源性学说 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作 皮层扩散抑制现象 有关三叉神经血管 激活和疼痛发生的 神经通路. 异常的皮质活动异常的脑干功能 皮层扩散抑制 三叉神经血管系统的激 活，致敏 头痛 神经性炎症中枢致敏 ？ + + 其他机制 基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因 微量元素：镁离子（枕叶内含量降低） 内源性阿片肽系统 NO系统 多巴胺受体：多巴胺受体基因变异 Gi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头 痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋 白缺乏或功能低下 偏头痛的诱发因素 激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸 、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天 气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼 替丁、雌激素 偏头痛的治疗 非药物治疗 药物治疗 发作期治疗 (对症) 预防性治疗 非药物治疗 查明并避免诱发因素如 酒精 食物 (巧克力, 奶酪) 睡眠不规律 应激水平的急剧变化 努力应付环境的改变 时区的改变 高纬度 评估月经周期的相关性 急性发作期治疗 特异性治疗，如曲坦类和麦角类 仅对偏头痛发作有效 仅用于严重发作和止痛药效果不好者 非特异性治疗，如止痛剂和阿片样物质 即可控制头痛，也可控制其他疼痛 用于轻、中度头痛 急性发作期治疗限制为每周23天，不能频频使用 ，可防止用药过量性头痛 偏头痛 对症治疗 这些治疗不能预防今后的偏头痛发作 非特异性治疗 止痛药、非甾体消炎药 阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、乙酰 氨基酚、阿司匹林与咖啡因合用等均有效 精神安定剂和止吐药 甲哌氯拉嗪对偏头痛及其伴随的恶心、呕 吐安全有效 曲坦类 是选择性5-HT1受体激动剂 第1种是舒马曲坦，随后上市有佐米曲坦、那拉曲 坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、夫罗曲坦和依立曲坦 ，除依立曲坦外后者的中枢通透性比舒马曲坦更 好。 这些对偏头痛治疗均有效，对轻者治疗比重者更有 效 可缓解头痛和恶心、呕吐 舒马曲坦 舒马曲坦是5HT 1B/ 1D 激动剂 它是一种选择性血管收缩剂，作用于扩张了的颅内血管, 使它们 恢复正常形态 50-100mg /次，发作开始后尽早服用. 如果服药后效果不完善可追加用药，最大剂量300mg/ 24 小时。 皮下剂量6mg; 在24小时期限内不要超过 12mg 对头痛迅速加重（30min）或恶心、呕吐出现较早，宜用舒马 曲坦皮下注射，起效最快、最有效；舒马曲坦鼻喷比口服起效快 不能与麦角胺合用; 禁忌用于未得到控制的高血压患者, 缺血性心脏疾病, 有心梗病史 的患者及基底型或偏瘫型偏头痛者、妊娠者 麦角类 双氢麦角胺可肌注、皮下注射、静脉注射 给药，头痛复发率较低，不良反应较少， 常用于难治性头痛治疗 麦角胺直肠内给药效果优于其他给药方式 皮质类固醇 有效，可用氢化可的松、甲基强的松、地 塞米松 偏头痛的预防治疗 偏头痛预防 建议 目的 减少发作频率 缩短持续时间 减轻严重程度 据美国头痛协会指南，预防治疗适应症 虽经发作期治疗，还有明显影响病人日常生活的偏头痛 急性期药物治疗失败或有用药禁忌症或不良反应明显的偏头痛 急性发作期用药过量者 发作非常频繁者（每周2次以上，有用药过量危险） 患者偏好 特殊情况，如偏瘫型偏头痛；有发生永久性神经功能缺损风险的发 作 偏头痛预防性治疗的选择 药物 有效 不利事件 相对禁忌症 相对适应症 阻滞剂 4+ 2+ 哮喘，抑郁，充血性心衰 高血压，心绞痛 雷诺病，糖尿病 5-羟色胺拮抗剂 苯噻啶 4+ 2+ 肥胖 美西麦角 4+ 2+ 心绞痛，血管疾病 体位性低血压 Ca2+通道阻滞剂 维拉帕米 2+ 1+ 便秘，低血压先兆，高血压，心绞痛，哮喘 氟桂利嗪 4+ 2+ 帕金森氏病， 抑郁头晕，眩晕 抗抑郁药 三环类 4+ 2+ 躁狂，尿潴留，心脏传导阻滞 焦虑，失眠，疼痛 选择性5-羟色胺 再摄取抑制剂 2+ 1+ 躁狂 抑郁，强迫观念与行为疾病 单胺氧化类 4+ 4+ 不可靠的病人 顽固性抑郁 解痉类 双丙戊酸钠 /丙戊酸盐 4+ 2+ 肝脏疾病，出血障碍 躁狂，癫痫，焦虑 加巴喷丁 2+ 2+ 肝脏疾病，出血障碍 躁狂，癫痫，焦虑 托吡酯 4+ 2+ 肾结石 躁狂，癫痫，焦虑 非甾体抗炎药 2+ 2+ 溃疡性疾病，胃炎关节炎，其它疼痛疾病 药物 有效 不利事件 相对禁忌症 相对适应症 受体阻滞剂 普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、塞马洛尔均有效，可酌情选择，有 引起瞌睡、疲劳、睡眠障碍、惊梦、抑 郁、记忆障碍和幻觉、阳痿、直立性低 血压。 抗抑郁药 阿米替林疗效已得到证实，对伴有抑郁和 焦虑者很有效，偶有心脏毒性和直立性 低血压 钙拮抗剂氟桂利嗪 据45项临床对照试验已证明氟桂利嗪是 钙拮抗剂中最有效者（尼莫地平结果互 相矛盾） 作用于细胞膜上的钙通道 选择性: 对（心脏的）电压操纵型慢钙 通道无作用. 氟桂利嗪作用机理 防止红细胞内钙离子超载 -增加红细胞的变形能力，改善微循环 防止血管平滑肌细胞钙离子超载 -防止血管收缩 (抗血管收缩剂作用) 氟桂利嗪防止脑细胞钙离子超载和由此引起 的脑细胞损伤. 选择性钙拮抗剂，对心脏收缩和传导无影响 。 氟桂利嗪偏头痛的预防 可作为有先兆和无先兆偏头痛的长期 维持治疗 (预防性). 剂量:起始剂量：对于65岁以下的患者 开始治疗时可给予每晚10mg，65岁以 上的患者每晚5mg。维持治疗：如果疗 效满意，患者需维持治疗时，应减至 每周给药五天(剂量同上)。 副作用: 瞌睡和疲惫，体重增加、抑郁 、锥体外系症状 抗癫痫药 双丙戊酸钠（5001000mg）和丙戊酸钠均有 效，常见不良反应恶心、脱发、震颤、无力、消 化不良、嗜睡、体重增加 加巴喷丁可使1/3病人偏头痛发作频率下降50 托吡酯可使半数病人偏头痛发作频率下降50 5-HT拮抗剂 美西麦角有效 苯塞啶有效 谢谢 3、偏头痛共存疾患（Comorbidity of migraine）： 共存疾患是指两种疾患在同一患者身上同时存在，这种 共存不是由于巧合所致。偏头痛有多种神经系统和精神 系统的共存疾患。 （1）、抑郁症：抑郁症和偏头痛都是5HT代谢异常有关 的疾病，所以二者的共存率很高。但是目前国人对抑郁 症的认识和接受程度都很低，这在诊治时需要多加注意 。 （2）、癫痫：偏头痛患者和其家族成员更易罹患癫痫， 相反亦是。偏头痛和癫痫鉴别诊断有时有困难，国际癫 痫分类标准已设有“头痛性癫痫”。治疗上，降低发作的药 物如三环抗抑郁药，选择性5HT再摄取抑制剂等不宜应 用，对共存病都有效药物首选丙戊酸钠。 偏头痛诱发梗塞（migraine-induced stroke）。诊断应按国 际标准： A.七天内多次偏头痛先兆发作，且不完全恢复，并有梗 塞的神经影像学证据。 B.偏头痛发作典型，且与以前发作相同，神经功能缺损 七天不完全恢复，影像学梗塞表现在神经功能缺损的责 任区。 C排除其他原因梗塞。对于发作频繁、持续时间较长、 伴视觉症状和短暂性神经功能缺失的偏头痛患者，应规 律服用血小板聚集抑制剂，以预防中风的发生。 、脑常染色体显性遗传脑动脉病皮质下梗塞及白质脑病（ cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy,CADASIL） 本病为一新确认的中青年遗传性动脉病，源自染色体19上Notch3突 变。特点为中青年开始反复发作的皮质下缺血性中风，先兆性偏头 痛发作,最终进展为痴呆。 发病平均年龄45岁，在不同家族发病年龄范围变异在4-68岁，发病 年龄变异是由于是否把有先兆的偏头痛作为首发诊断症状。病程10- 30年，平均死亡年龄65岁，范围可介于30-80岁。临床主要症状为 中风、皮质下痴呆和先兆性偏头痛。 A.中风：反复发作的中风为最常见症状，可见于85%的患者，多在 无任何血管危险因素情况下发生。可表现为各型缺血性神经缺损， 从TIA到完全性中风，但几乎皆为皮层下类型。2/3患者表现为纯运 动、轻偏瘫共济失调、纯感觉、感觉运动等典型腔隙梗塞。40%患 者临床只表现为脑缺血，特别是在发病早期，多数患者迟早会伴有 情绪障碍和痴呆；另一些病例在缺血发作时伴有偏头痛。 B.痴呆：为第二常见症状，见于1/3患者。发病年龄较晚，平均于40-70 岁时出现，至65岁时80%患者有痴呆表现。90%患者随反复中风发 作，认知功能障碍呈阶梯式进展恶化。痴呆符合血管痴呆诊断标准 ，认知功能障碍呈皮层下型，并以额叶症状和记忆障碍突出。 C.偏头痛：20-30%患者有先兆性偏头痛发作。先兆性偏头痛是最早的 临床表现，平均发生在30岁以前，偶见于20岁以前。先兆多为视觉 等感觉先兆。基底动脉型、偏瘫型、延迟性先兆型的发生率亦很高 。偏头痛多伴有CADASIL病的其他症状，有时亦可作为该病的唯一 临床表现，特别是在疾病的早期。 D.情绪紊乱：20%患者有情绪障碍，多表现为严重抑郁或抑郁 - 躁狂， 对治疗反应不好。发病机制不详，可能和基底节及额叶皮质病变有 关。 E.其他：6-7%的患者有全身和泛化性癫痫发作，耳聋、颅神经麻痹、 脊髓和肌肉疾患有报道。 MRI是诊断CADASIL病所必需的，有症状患者多可 见到异常表现，异常表现亦偶可见于症状前期， 或只表现偏头痛发作时，可早20岁出现。MRI的 T1加权相在基底节和白质可见点状或结节状低信 强；T2加权相除上述区域可见高信强外，其他区 域白质亦可见广泛高信强，特别是在侧脑室旁和 半卵圆中心区。随年龄增长，异常范围扩张增多 ，甚至可累及全部白质。脑干白质亦可受累，但 主要局限在桥脑。皮层和小脑受累。 目前认为Binswanger 病实为CADASIL病的散发型 线粒体脑肌病伴乳酸中毒和中风发作（ mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis and st roke-like episodes-MELAS）： 常于40岁以前发病，儿童期和青少年气发病最多，临床 表现有中风样发作可伴有偏头痛及其他的亚急性脑功能 障碍，可致精神衰退和痴呆、间发呕吐、乳酸酸中毒及 近端无力性疾病等其他异常。CT和MRI显示的病变范围 和主要脑血管分布区不一致，故此梗塞和局部代谢疾患 有关。10%的病例可见KSS特征的症状，MELAS病呈母 系遗传，80%病历在tRNALEU(UUR)基因3242核苷酸位 点上有点突变。因其他类型突变也可发现在这个基因上 ，故其可能是病理性突变最常侵及的目标，该位点的突 变有多种临床显型效应，如非缺失性CPEO、肌病、耳 聋、糖尿病和肌紧张不全亦可合并此突变。 发作性共济失调2型（Episodic ataxia type 2,EA-2 ）: 发作性共济失调2型系常染色体显性遗传性家族 性疾患，其遗传基因点位于染色体19P13和家族 性偏瘫性偏头痛相同。亦可见散发病例，临床表 现特点为发作性共济失调，持续15分钟至几小时 ，甚或几天不等。诱发因素有咖啡，酒精，情感 和躯体应激状态。多并发偏头痛发作，其他尚可 见儿童或青少年发病（1-30岁）。共济失调等发 作随年龄增长而减少。发作间隙期可有眼球震颤 ，并可呈现程度不等的进行性共济失调。乙酰醋 胺（Acetazolamide）治疗有效。 偶发性发作性紧张型头痛是紧张型头痛类中的亚型，在临床上较多见 。其诊断标准的区别在于限定了发作时间和次数。 平均每月发作少于天， 但至少每年发作次以上（每年少于 天），并符合诊断标准。 头痛持续分钟至天。 头痛至少有以下特点中的个： 双侧头痛； 性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）； 轻到中度头痛； 日常活动如行走或上楼梯不加重头痛。 符合以下两条： 无恶心和呕吐（可以厌食）； 畏光或畏声中不超过一个。 不能归于其他疾病。 频繁阵发性紧张型头痛除 “平均每月发作大 于天，小于天，但至少发作次 （每年次，并天），至少 个月以上”外，其余同“偶发性发作性紧张 型头痛”诊断标准中的。 经典的三叉神经痛诊断强调了要重视疼痛的特征，其诊断 标准为： 疾病突发性发作，持续秒钟，影响个或多 个 三叉神经的分支，满足标准和。 疼痛至少有以下特征之一： 强烈、锐利、表浅的或刺痛性的； 在触发区域或由触发因子诱发。 对患者个人来说发作是刻板的。 没有临床证据表明有神经缺陷。 没有其他病因。 眼肌麻痹型偏头痛放入颅神经痛和与中枢 疾病有关的面痛中。其诊断标准为 至少次发作满足。 偏头痛样头痛发作同时或日内发生第、 第和（或）第脑神经中一条或多条轻瘫。 适当的检查排除眼窝和后颅窝组织损伤。 慢性每日性头痛的分类 每日或近每日头痛：每