急性肾损伤课件_16

老年急性肾损伤 急性肾衰竭 l急性肾衰竭： 急性肾衰竭表现为肾功能在数日、数周内急剧 恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平 衡紊乱的临床综合征。 具体定义标准存在争议， 包括血肌酐轻度升高至无尿肾衰竭，目前临床主 要是动态观察。 临床上常用的肾小球滤过功能评价指标 GFR：单位时间内两侧肾脏 生成的超滤液量（ ml/min) l尿素： l蛋白质代谢终产物 l可自由通过肾小球滤过膜 被肾小管重吸收 l受肾外因素影响（ 高蛋白饮 食，消化道出血，感染，血 容量不足，心功能不全等） 临床上常用的肾小球滤过功能评价指标 l肌酐：生物体肌肉组织中储能物质肌酸的代谢终产物 l不与蛋白质结合 l自由通过肾小球 l可被肾小管排泌，亦可经胃肠道排泄 l内源性肌酐：肌肉代谢（容积及活动情况） l外源性肌酐：动物肌肉 l肌酐清除率 l避免了肌肉容积变化及肌酐肾外清除的影响 l无法避免肾小管排泌，留尿误差的影响 临床上常用的肾小球滤过功能评价指标 l肌酐相关肾功能评价公式： CockcroftGault(CG) MDRD CockcroftGault 公式 l男：Ccr(ml/min)=(140Age)BW)/(72Scr) 女：Ccr(ml/min)=(140Age)BW0.85)/(72Scr) l其精确性已达临床工作的要求（K/DOQI) l预计值与真实值偏差变异性大 (-14%23%) l该公式的数据主要来源于以肾功能正常患者为主的人群，GFR低 时往往过高估计真实值 l在肥胖及水肿人群，会过高估计GFR真实值 MDRD公式 lMDRD公式 男：GFR(ml/min/1.73m2)=170Scr-0.999Age-0.176BUN-0.170Alb0.318 女： GFR(ml/min/1.73m2)=170Scr-0.999Age-0.176BUN- 0.170Alb0.3180.762 lMDRD公式精确性高于Ccr及CG-Ccr,是K/DOQI指南推荐的方法 l西方人群验证 MDRD人群r=0.95,偏差只有-33ml/min/1.73m2 AASK人群r0.90,平均偏差均值-0.94ml/min/1.73m2 l 2006年，适合我国的公式 GFR(ml/min/1.73m2)=175Scr-1.234Age-0.179(0.79女性) l在肾功能正常，1型糖尿病人群，大于70岁，水肿其准确性不高 放射性核素标记物 l 99mTcDTPA 95%通过肾小球滤出而不被肾小管吸 收, 经济、放射剂量低,可同时进行显像 l3%5%的99mTcDTPA可与血浆中的蛋白质结合, 使GFR的测量值偏小 l肾脏深度的变异性可能会影响该方法的准确性,对于 显著，肥胖或消瘦的特殊体型者或疑有肾位置异常者 宜采用超声等方法对肾脏深度进行实测。 l临床上常用评价GFR的金标准，可评价分肾功能 急性肾损伤 l急性肾损伤： 2005年，急性肾损伤专家组（ acute kidney injury network, AKIN）将急性肾衰竭更名为 急性肾损伤（acute kidney injury, AKI） 多种病因引起的短时间（几小时至几天）内 ，肾功能突然下降而出现的临床综合征。有利 于肾脏损害的早期诊断及早期防治。AKI既可发 生在原来无肾脏疾病的患者，也可发生在有慢 性肾脏病的基础上。 急性肾损伤 诊断标准：48小时内 lScr上升0.3mg/dl (26.5mmol/L)或较原先水平增高50 l和（或）尿量减少至 0.5ml/(Kg. h) x 6 小时 急性肾损伤的分期标准 血清肌酐标酐标 准尿量标标准 1期绝对绝对 升高0.3mg/dl 或增至基础值础值 的150- 200 0.5ml/(Kgh) x 6小时时 2期增至基础值础值 的200-300 0.5ml/(Kg h) x 12小时时 3期增至基础值础值 的300以上 或在4 mg/dl基础础上再急性升高0.5 mg/dl 8070-7960-6930-60年龄（岁） 肾脏衰老 l肾小管间质: 肾小管的数量和体积随着年龄的增长逐渐减少 肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显 l肾小管间质功能： u钠的吸收和排泄障碍，钠平衡失凋； u尿液的浓缩稀释功能出现障碍，容易造成血容量不足状况； u代谢性酸中毒； u 影响肾素血管紧张索、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟 维生素D3及红细胞生成素等合成 老年急性肾损伤的流行病学 l急性肾损伤在老年患者中极为常见 老年人肾脏的退行性变化 同时患有多种疾病（高血压，糖尿病，冠心病等） 联合多种药物药物 治疗性介入或手术的几率增加易感性增加 l在ARF中老年人约占60 l在大于75岁的老年人中ARF的发生率是非老年人的3.5 倍，老年患者的ARF死亡率约为50 l在住院ARF患者中，60岁以上的老年患者的社区获得 性急肾衰占12-46，而医院获得性急肾衰占28-54 老年急性肾损伤的病因 l肾前性 l肾性 l肾后性 老年急性肾损伤的病因肾前性 l 任何引起低血容量、低血压并伴有肾血流量明显减少的 因素，均可导致肾前性急性肾衰竭 l由于老年人生理性渴感减退、尿浓缩能力下降、肾脏的保 钠能力减低，营养不良（低蛋白血症）故最易发生这种类 型的急性肾衰竭 老年急性肾损伤的病因肾前性 l肾前性（肾脏低灌注） 血容量不足 细胞外液丢失（烧伤、腹泻、呕吐、消化道大出血、利尿等） 细胞外液重新分布（烧伤、挤压伤、胰腺炎、肾病综合征、严重肝病） 心搏出量下降 心功能下降（心梗、心律不齐及各种心脏疾病所致心功能不全） 周围血管扩张 药物引起（抗高血压药、麻醉药、药物中毒） 肾脏血管收缩、扩张失衡 脓毒血症 药物：NSAIDS，ACEIARB，肾肾上腺受体拮抗剂剂 肝肾综肾综 合征 肾动脉机械性阻塞 夹层形成 外伤等 老年急性肾损伤的病因肾前性 lBUN（mg/dl）Scr （ mg/dl）20:1 l排除胃肠道出血，其他应激（严重感染，高热，应 用糖皮质激素或化疗药物等）导致的尿素产生增多 l测中心静脉压 l补液试验 老年急性肾损伤的病因肾性 l肾实质性 肾小球疾病 各型急进性肾炎 急性感染后肾小球肾炎 肾小管坏死 缺血性（肾前性迁延而致） 肾毒性（药物、造影剂、高渗性肾病、重金属或有机溶剂等） 肌红蛋白尿、血红蛋白尿 肾间质疾病 药物 自身免疫疾病 感染 肿瘤细胞浸润（淋巴瘤、肉瘤、白血病、结节病） 肾血管疾病 小血管炎 血栓性微血管病 肾梗死（肾动脉栓塞、动脉粥样硬化性肾动脉闭塞、 肾小动脉胆固醇栓塞综合征） 老年急性肾损伤的病因肾后性 l肾后性 肾内梗阻 骨髓瘤、轻链病、尿酸和（或）草酸钙、磺胺、阿昔洛韦等结晶 双侧肾盂、输尿管梗阻 管腔内梗阻肿瘤、结石、血块等 管腔外压迫肿瘤、肿大淋巴结、腹膜后纤维化、误结扎 膀胱及以下部位 结石、肿瘤、血块 神经性膀胱 前列腺肿大（恶性或良性） 尿道狭窄（外伤、肿瘤） 等 老年肾损伤病因 老年患者非老年患者 肾肾前性 大量失液或严严重摄摄入不足(57.5) 感染(42.5)为为主 以创伤创伤 (65.0) 感染(20.0)为为主 肾肾性药药物中毒(60.0) 生物中毒(25.0)为为主 急性肾脏肾脏 疾病(65.3) 生物中毒(13.3) 肾肾后性12.5%4.1% 慢性肾脏肾脏 病90%16% 多器官障碍37.5%5.3% 病死率 57.513.3 感染与肾损伤 l血管通透性增加，有效血容量不足，肾脏低灌注 l组织水肿，腹内压增高，肾静脉淤血，血压正常情 况下肾脏仍低灌注 l内毒性等使入球小动脉收缩，肾小球内静水压降低 ，GFR下降 l肾小管周围微循环障碍 l内毒素致中性粒细胞进入肾间质导致肾内炎症，加 重肾功能恶化 药物与老年急性肾损伤 l老年人药代动力学变化 l肌肉组织减少，含水量减低，脂肪组织增多 水溶性药物：含水组织中分布减少，血浓度增高 如：氨基糖苷类，对乙酰氨基酚 脂溶性药物：在脂肪组织中分布增多，药物作用时间延长 如：安定 l低蛋白血症，游离药物浓度增加 l肝脏代谢能力下降，药物半衰期延长；药物合用副作用风 险增加（他汀红霉素） l老年人肾功能减退致排泄延缓，毒性作用增强 常见药物与老年急性肾损伤抗生素 l急性肾功能损害、轻度蛋白尿、血尿、白细胞尿和腰痛， 一般不伴有高血压和水肿，偶然见肉眼血尿和红细胞管型 ，非少尿型多见 l主要机制为急性毒性作用和免疫介导的急性间质性肾炎 常见药物与老年急性肾损伤抗生素 l氨基糖苷类 l近端肾小管的坏死 l剂量依赖毒性反应 l如果合并使用利尿药、头孢菌素类抗生素，可明显增加其肾 毒性 l一般于用药57d出现肾损害，710d肾毒性最强 l氨基糖苷类抗生素的用药一般应小剂量、短疗程或延长给药 l一般停药后，肾功能可恢复正常，但恢复较慢，有时不能完 全恢复 常见药物与老年急性肾损伤抗生素 l青霉素，头孢类 l青霉素无直接肾毒性作用，但由于其产生过敏反应引起肾 损伤 l肾小管蓄积，可以导致急性近端肾小管坏死（一代头孢） l多在用药714d后出现肾损害 l一般停药后肾功能可以恢复，少数因血清中浓度过高， 引起不可逆性肾损害 常见药物与老年急性肾损伤抗生素 l喹诺酮类 l其代谢产物在肾小管的沉积，引起急性肾小管梗阻；也 有可能为其引起肾间质的免疫炎症反应所致 l以非少尿型为主，伴有镜下血尿和结晶尿，停药后肾功 能可恢复正常 l其他抗感染药物 l万古霉素 l两性霉素B l磺胺 l阿昔洛韦 常见药物与老年急性肾损伤造影剂 l造影剂肾病定义： 使用造影剂后出现的Scr上升44umol/L 或较基础值增加25以上 12天Scr增加，35天达峰，710天恢复正常 l造影剂几乎不与血浆蛋白结合，不被机体代谢，原型从肾小球滤出 l机制： l肾缺血及肾内血流分布异常 l对肾小管的直接毒性作用(反应性氧增加） l管型形成 l免疫反应 常见药物与老年急性肾损伤造影剂 l发生率 无危险因素：23 有危险因素：2050 l危险因素 l造影剂种类: 非离子等渗，非离子低渗（碘海醇），离子高渗 l造影剂剂量：剂量Scr（mg/dl)X1.5(低渗） l老年（大于70岁） l基础肾脏病（DN） l脱水状态 l充血性心力衰竭 l合用肾毒性药物（ACEI/ARB，NSAIDs等） 危险因素个数越多，造影剂肾病的危险性越大 常见药物与老年急性肾损伤造影剂 l预防治疗 l水化，注意心功能 lN-乙酰半胱氨酸(NAC) l抗氧化剂，清除反应性氧族，降低造影剂肾病56 l提前12天口服 0.40.6Bid l使用方便，便宜，几乎没有副作用 l多巴胺激动剂：非诺多泮 l阻断造影剂致肾血管收缩 l副作用：心动过缓，低血压 l非常规造影剂肾病的预防手段 常见药物与老年急性肾损伤造影剂 l血液净化 l血液透析可清除造影剂，但不降低造影剂肾病的发生 血流动力学改变 l血液滤过可减少需要紧急透析的比例及死亡率 血流动力学稳定 大量补液稀释 费用高 操作复杂 不常规使用 适用于高危患者（Scr大于3mg/dl） 常见药物与老年急性肾损伤 lACEI/ARB lNSAIDs 肾功能 不全诊断及鉴别诊断 肾功能 不全诊断及鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 l急性肾损伤或慢性肾功能不全 或慢性肾功能不全基础上的急性肾损伤 l寻找AKI的可能病因 l肾前性 l肾性 l肾后性 治疗 l尽早纠正可逆病因 l对症支持治疗 l肾脏替代治疗 合理用药 l慎用药物，并避免肾毒性药物的应用 l根据病情变化及时调整药物药物，将用药种类 减低到最低水平 l对主要经肾脏排泄的药物应根据不肾小球滤过 率调整剂量，至常规成人剂量的1/2或1/3 ，或 延长给药间歇 l严密检测临床表现及肾功能等有关生化指标， 一旦出现毒副作用立即给予及时处理 合理用药 l透析患者用药仍需调整剂量（ 肾外毒性 ） 神经系统：意识改变 嗜睡 锥体外系症状 抽搐 头孢类 碳氢酶烯 阿昔洛韦 喹诺酮类 耳毒性：万古霉素 出血：低分子肝素 l透析患者仍需控制入量 预后 l与原发病及并发症的种类，严重程度有关 l部分AKI患者的肾功能