涂银萍肝脓肿的诊断和治疗课件

肝脓肿的诊断和治疗肝脓肿的诊断和治疗 北京市垂杨柳医院感染科 涂银萍 2014.08.03 习习 题题 文文 献献 阿米阿米 巴肝巴肝 脓肿脓肿 肝脓肿肝脓肿 （hepatic abscess hepatic abscess ） 是由溶组织阿米巴原虫或 细菌感染所引起的肝组织 内单个或多发的化脓性病 变，是肝脏的继发性感染 性疾病 病因学： 有明确的肝外感染病灶（迁移性） 无明确的肝外感染病灶（隐匿性） 国外报道隐匿性肝脓肿占20-60 %，国内占26-53 % 一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈 细菌学： 致病菌通常与原发灶细菌一致 纯需氧菌感染肝脓肿预后较差 纯厌氧菌脓肿常为单发预后好 混合感染时预后介于两者之间 感染途径：胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他 引起细菌性肝脓肿的最常见致引起细菌性肝脓肿的最常见致 病菌为病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄大肠杆菌和金黄色葡萄 球菌，其次为链球菌、类杆菌球菌，其次为链球菌、类杆菌 属，厌氧菌等属，厌氧菌等 细菌性肝脓肿的感染途径细菌性肝脓肿的感染途径 以胆道为主、门脉系统及全身以胆道为主、门脉系统及全身 血液循环系统次之。血液循环系统次之。 肝脏外观及与周围器官的关系 细菌性肝脓肿感染途径 门静 脉系 统 23.8% 胆道 逆行 感染 60.6% 肝动 脉感 染 14.7% 临近 器官 直接 侵袭 4.0% 病理（感染初期） 病理（继续发展） 肝脓肿的病理 中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤 维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿 临床表现临床表现 全身：高热、寒战、乏力等 消化系统：肝区疼痛、食欲不 振、恶心和呕吐 715例细菌性肝脓肿 高热 81.4 右季肋区疼痛 53.0 体重下降 27.7 肝大 47.0 恶心、呕吐 25.7 黄疸 25.3 食欲减低 25.6 胸腔积液 14.3 右肩疼痛 24.2 膈肌抬高 11.3 虚弱、不适 21.1 粗啰音 6.3 寒战 9.8 肝摩擦感 0.8 腹痛 8.0 肝脓肿的检查 血液检查：WBC、肝功能（酶、黄疸） X线：右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限 B超：首选的检查方法，其阳性诊断率可 达96%以上 CT:阳性率90% 病原学检查:血培养、穿刺液、手术病理 BUS 可测定脓肿部位、大小 及距体表深度，为确定 脓肿穿刺点或手术引流 进路提供方便 穿刺液可做细菌培养及 药敏，病理 首选 1.单发或多发的低回声或无回声肿块 2.脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。 3.脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿 4.脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓 “环中环征”。 5.脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。 肝脓肿的CT表现 肝右叶脓肿 CT平扫（BC）示肝 右叶一类圆形分房状不 均匀低密度区，边缘模 糊；增强扫描动脉期（ FG）呈边缘性强化，其 内多灶分隔影明显强化 ；静脉期（JK）扫描边 界环形强化带显示更加 清楚，其内液化坏死区 未见强化（穿刺证实) 肝右叶脓肿 CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶， 中间可见少许分隔。增强扫描（CH）见病灶周边及分隔 部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可 见充血带 CT平扫：可见单个或多个圆形或卵圆形低密度 病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不 均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实 质，部分病灶内可见气泡。 脓肿周围常出现环状带，称靶征，可为单环、 双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有 密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕 征“。 多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化， 呈蜂窝样改变。 诊断诊断 l感染病史：寒战、高热、肝 区疼痛、肝肿大 lX线、B超：肝内厚壁囊性病 灶，有气体或液平征象有气体或液平征象 l穿刺：抽出脓液、培养 有确诊 价值 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.胆道感染胆道感染 2.2.膈下脓肿膈下脓肿 3.3.阿米巴脓肿阿米巴脓肿 u原发性肝癌：肝炎病史 、AFP、等 u肝囊肿合并感染：无强 化、边界清楚 u肝转移瘤：原发病史、 多发、周边分布、牛眼征 2.2.右膈下脓肿右膈下脓肿 u肝上间隙的膈下脓肿 u往往继发于化脓性腹膜炎 u其全身症状和局部体征 常比肝脓肿轻，但右肩 牵涉痛较显著 uX线胸片有时可见膈下有气液平面，膈肌 轮廓模糊，B超检查往往提示脓肿位于肝 实质之外，CT检查可见脓肿呈新月状， 鲜有类圆形者，此与肝脓肿不同 u决定性诊断有时需依赖手术检查 阿米巴肝脓肿 肝脓肿的并发症 肝脓肿可产生三类并发症 ，即血源播散、继发细菌 感染及脓肿穿破 膈下脓肿 胸腔积液和脓胸 急性腹膜炎 胆道出血 肝脓肿的治疗肝脓肿的治疗 治疗总原则治疗总原则 u早期诊断、积极治疗 u营养支持和对症治疗 u合理应用抗生素 u手术治疗 抗生素治疗 l全程、足量、规律使用 l未确定病原菌：联合、广谱- 头孢、甲硝唑、氨基苷类 l药敏试验-选择有效抗生素 1.1.单独抗生素单独抗生素 适应证适应证 急性急性期肝局限性炎症，脓肿尚未期肝局限性炎症，脓肿尚未 形成（小于形成（小于4cm4cm） 脓肿液化区小于脓肿液化区小于3cm,3cm,全身中毒全身中毒 反应轻者反应轻者 或或多发性小脓肿多发性小脓肿 经验经验 性治疗疗原则则 u药物获得性 u感染途径： u可能致病菌 经验经验 性治疗疗 u根据可能的致病菌 u大剂量青霉素或哌拉西林+阿 米卡星+甲硝唑 u克林霉素+阿米卡星或庆大霉 素+甲硝唑 u第三代头孢 菌素、喹诺酮类 经验经验经验经验 性治性治疗疗疗疗- -胆道途径胆道途径 u青霉素、头孢 菌素在胆汁 中能达到较高浓度 u氨基苷类及氯霉素则否 病情-重度感染（尤其病因未 明）、危重院内感染 u单环 内酰胺类抗生素-亚胺培南 ：对阳性菌、阴性菌，需氧菌和 厌氧菌，产酶菌株及多重耐药菌 u不宜作为一线药 物使用 抗生素用抗生素用药药药药原原则则则则 在治疗原发病灶的同时，使用在治疗原发病灶的同时，使用 大剂量有效抗生素大剂量有效抗生素和全身支持和全身支持 疗法疗法 先用广谱抗生素，待细菌培养先用广谱抗生素，待细菌培养 及抗生素药物敏感试验结果，及抗生素药物敏感试验结果， 再决定是否调整抗生素再决定是否调整抗生素 2.2.抗生素抗生素+ +经皮穿刺引流经皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝 脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓 液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿 刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔 并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在 拔出引流管。 3.3.抗生素抗生素+ +外科引流外科引流 u对于较大的肝脓肿，估计有穿 破可能 u已穿破并引起腹膜炎、脓胸以 及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿 在全身应用抗生素的同时，应积极 进行脓肿外科切开引流术 外科引流外科引流 4.抗生素+外科切除 u对于慢性厚壁肝脓肿 u肝脓肿切开引流后脓肿壁不 塌陷、留有死腔或窦道长期 流脓不愈合 u肝内胆管结石合并左外叶多 发性肝脓肿，且肝叶已严重 破坏、失去正常功能者 肝叶切除术 抗生素使用疗程抗生素使用疗程 国内观点国内观点不统一 u体温正常2周 u脓腔小于4CM u疗程满30d 国外观点国外观点 u抗生素单独治疗至少6周；如果有效 引流，则在脓腔闭合并且全身症状 消失后需要继续使用7天 u充分引流并静脉使用抗生素至少3周 ，具体疗程视临床表现及引流情况 而定，然后改口服继续治疗1-2个月 ，预防复发 约翰霍普金斯大学肝脓肿指南 u抗生素治疗一般需要2-6周 u疗程可根据发热是否消退，白细 胞计数是否正常来决定 预预预预后后 u病死率可高达11%31% u死亡原因主要是败血症或 感染性休克 预后相关因素 u年龄 u体质：肝功能（低蛋白质血症和高胆红 素血症） u原发病：脓肿数目：多发性：75.7% ，单发性：23.9% u病菌的种类与毒性：耐药菌、厌氧菌 u治疗开始的早晚、彻底性 u有无并发症：腹膜炎、胆道出血、脓胸 文献复习 回顾性分析 北京协和医院2002年5月- 2012年9月收治的58例肝脓 肿住院病例 发热、腹痛症状多见,有糖 尿病史者占86.21 均经影像学检查确诊,并进 行血、脓肿穿刺细菌培养 细菌来源：最常见为隐源性,其次为 胆源性 前三位病原菌：肺炎克雷伯杆菌、 大肠埃希菌及混合菌 抗生素：以头孢类联合硝咪唑类为 多,其次为喹诺酮类和碳青霉烯类 抗生素应用时间：最短9d,最长87 d. n治疗方式：16例单纯使用抗菌药物治 疗,33例行CT引导下肝穿刺引流治疗,5 例行B超引导下肝穿刺引流治疗,4例行 手术治疗 n预后：本组治愈8例,好转49例,死亡1例 ,病死率1.72 1.下列哪些疾病，最容易合并细 菌性肝脓肿 nA.下肢化脓性骨髓炎 nB.坏疽性阑尾炎 nC.胆结石并发化脓性胆管炎 nD.开放性肝脏损伤 nE.胆囊结石并发胆囊炎 2.细菌性肝脓肿的临床表现，下列哪 项是错误的（ ）。 A.寒战、高热、肝大、肝区痛 B.严重时出现黄疸 C.有脓血症的表现及转移性脓肿 D.少数病人有胆道出血 E.多有反应性胸膜炎及胸腔积液 3.下列哪一项是典型肝脓肿的CT表现 A.中心区为囊性的占位病变 B.病灶周围有水肿 C.中心有分隔 D.增强扫描后壁强化 E.低密度病变区内可见气体密度影 4.细菌性肝脓肿的最常见致病菌是 A. 大肠杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌 B. 大肠杆菌、粪链球菌和厌氧菌 C. 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌 氧菌 D. 粪链球菌、金黄色葡萄球菌和厌 氧菌 E. 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌 和厌氧菌 5.细菌性肝脓肿的主要治疗是 nA. 抗生素治疗 B. 穿刺抽脓，脓腔注入抗生素 C. 切开引流 D. 理疗 E. 内引流术 答案： A补体结合试验阳性 B甲胎蛋白阳性 C右上腹绞痛及黄疸 D穿刺抽出棕褐色脓液 E突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大 6.细菌性肝脓肿的特点是 7.阿米巴肝脓肿的特点是 肝阿米巴病肝阿米巴病 （ amebic liver abscess） n是肠阿米巴病最常见的并发 症 n主要临床表现为发热、肝大 、肝区疼痛、体重下降和贫 血等 52 发病机制 溶组织内阿米巴入肝的途径 经门静脉 经淋巴 直接蔓延入肝 53 临床表现 n轻重与脓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关 n起病缓慢，体温逐渐升高，热型以弛张热 型居多，常伴有食欲减退、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻、肝区疼痛及体重下降 n因肝脓肿部位不同，向肝脏底部发展，疼 痛可向右肩部放射；若压迫右肺，则发生 右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；位于肝包 膜处，较痛，易发生穿破 n此外尚可引起急性腹膜炎、膈下脓肿、肾 周脓肿 54 阿米巴肝脓肿 56 并发症并发症 n肝脓肿穿破可引起多种并发症，其 中以急性腹膜炎、膈下脓肿和右胸 腔积脓较为多见 n合并细菌感染 57 诊 断 1.