腰椎间盘突出症带教案备注ppt课件

腰椎间盘突出症 Lumbar intervertebral disc herniation 滨州医学院附属医院疼痛科 邸卫华 目录 腰椎间盘突出的解剖基础 病因 分区分型 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 一 二 三 四 五 六 一、腰椎间盘突出的解剖基础 一、腰椎间盘突出的解剖基础 一、腰椎间盘突出的解剖基础 是因椎间盘退变和损伤 造成纤维环破裂，髓核 突出，刺激和压迫神经 根、马尾神经所表现的 一种综合征。 1、腰椎间盘突出症 （Lumbar disc herniation ，LDH） 目录 腰椎间盘突出的解剖基础 病因 分区分型 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 一 二 三 四 五 六 8 二、腰椎间盘突出的病因 9 二、腰椎间盘突出的病因 2、在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当， 姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容 易引起椎间盘的损伤。 10 男性较女性好发，发病年龄多为中老年人； 诱因：外伤、体力劳动、长期震动、长期不良坐姿。 好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘。因为这两个间隙劳损重， 退变快，最容易突出。 二、腰椎间盘突出的病因 目录 腰椎间盘突出的解剖基础 病因 分区分型 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 一 二 三 四 五 六 以椎体后缘为界分为:、区。、区为两侧椎 弓根内界，即椎管前界，将此分为三等份，中1/3即为区， 左、右1/3为左、右侧区。区称为中央区;区称为旁中央 区；区称为外侧区，为椎弓根内、外界之间，亦即在椎间孔 界之间；区称为极外侧区，为椎弓根外侧以外。 分区 腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表现 膨隆型 突出型 脱垂型 游离型 结节及经骨突出型 16 椎间盘破裂病理分型： 膨出型纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整 ，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床 症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出 现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄， 则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压. 17 突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向 椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向 椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体 征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂 隙愈合能力较差，复发率较高。 18 脱垂型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完 全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自 愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗 。 19 游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不 连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表 现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综 合征，此型常需手术治疗。 目录 腰椎间盘突出的解剖基础 病因 分区分型 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 一 二 三 四 五 六 症状 ： 有腰部损伤史、腰痛 并向下肢放散（坐骨神经痛） 股神经痛 高位 骶神经痛 （马尾神经障碍 ） 四、临床表现 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断的价值。如髓核突出在神经根外 侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根。当突出髓核在神经根的内 侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。 四、临床表现 体征1-侧弯 直腿抬高试验和加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的 滑动度，下肢抬高到60-70可出现腘窝不适属正常现象。腰椎间盘突出症的患者神经 根受压或粘连，使滑动度减少或消失，抬高70以下即出现坐骨神经痛，即为直腿抬高 试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈 患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛为加强试验阳性。有时因突出髓核巨大 ，抬高健侧下肢也可因牵拉硬膜囊而累及患侧诱发患侧坐骨神经痛，称为交叉实验阳 性。 体征2-直腿抬高试验和加强试验 四、临床表现 患者主动或被动低头屈颈，抵达胸壁时，使脊髓上升1-2cm并向上牵拉神经根和 硬膜囊。在腰骶部神经根有病变时，会产生大腿后放射痛，甚至屈患侧下肢为阳 性。如突出物在神经根内侧，该试验也可为阴性。 体征3-屈颈试验 四、临床表现 体征4-神经系统表现 颈神经： 8对 胸神经： 12对 腰神经： 5对 骶神经： 5对 尾神经： 1对 突 出 部 位 L1/2L2/3 L3/4L4/5L5/S1 受 累 神 经 L2L3L4L5S1 感 觉 大腿前外 侧 大腿前内 侧 膝内侧 小腿前内 侧 小腿前外 侧 足背 小腿后侧 足跟外侧 肌 力 屈髋无力大腿内收 肌无力 伸膝无力伸拇肌力 减弱 偶有足趾 屈及屈拇 肌力减弱 反 射 内收肌反 射 膝反射膝反射无异常踝反射 四、临床表现 体征4-脊神经支配区域的体表定位 关键点 L1：下腹部、腹股沟区 L2： 大腿前外侧 L3： 大腿前内侧、膝内侧 L4： 骶髂部、髋部、 大腿前外侧、小腿前内侧 L5：骶髂部、髋部、 大腿及小腿前外侧、足背 S1：骶髂部、髋部、 大腿及小腿后侧、足跟外侧 四、临床表现 四、临床表现 辅助检查： 平片表现：腰椎间隙前窄后宽或前后等宽; 腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯 畸形;椎体后下角骨质增生或后翘突起;椎管内或椎间孔见游离骨块影。 四、临床表现 辅助检查： CT表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形 。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且 密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低 于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。 硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。 向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向 后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根 鞘和硬脊膜腔的变化。 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节 。 椎间盘突出（中央型） 30 椎间盘突出（中央型） 31 椎间盘膨出（较严重，向后有突出） MR表现：椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和 T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边 缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹 ；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上 见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方 椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎 管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈 前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或 下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面 见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核 边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层 面的椎管内有块状影。 四、临床表现 目录 腰椎间盘突出的解剖基础 病因 分区分型 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 一 二 三 四 五 六 诊断： 初步诊断：根据病史、症状、体征 确诊：依靠影像学检查 1.X 线片：主要是排除其他疾病 2.CT ：椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭 窄程度 3. MRI ：对本病诊断与鉴别诊断有重要价值 五、诊断与鉴别诊断 如仅有 CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病 。 鉴别诊断： v 与腰痛为主表现疾病的鉴别 v 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 v 第3 腰椎横突综合征 v 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 v 腰椎肿瘤或结核 v 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 v 神经根及马尾肿瘤 v 椎管狭窄症 v 与坐骨神经痛为主表现疾病的鉴别 v 梨状肌综合征 v 盆腔疾病 五、诊断与鉴别诊断 目录 腰椎间盘突出的解剖基础 病因 分区分型 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 一 二 三 四 五 六 v 非手术治疗：适用于年轻、初次发作或病程较短者； 休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者 v 绝对卧床休息 v 持续牵引 v 理疗、推拿和按摩 v 皮质激素硬膜外注射 v 微创治疗：椎间盘化学溶解、臭氧、激光、射频消融 、经皮髓核切除术，尽最大程度维持脊柱的稳定性， 尽量不改变脊柱的力学结构。 v 手术治疗：髓核粘连、钙化、椎管狭窄等 六、治疗 椎间孔镜技术 v原理：是将一个配备有灯光、成像及工作通道 的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔 放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下， 可以清楚地看到突出的髓核、