急性肾功能衰竭课件_4

急性肾功能衰竭 广中医肾内科 1 一、概说 二、分类 三、病因 四、病机 五、临床表现及病理生理 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗 2 n一、概说： n 概 念： 急性肾功能衰竭(acute refml failure， ARF)是一种临床综合征，是由各种原因使双肾 排泄功能在短期(数小时至数周)内迅速减退， 肾小球滤过率下降至正常值的50以下，伴有 血尿素氮及肌酐等含氮废物潴留，并引起水、 电解质及酸碱失平衡和急性尿毒症症状的疾病 。对一个已有慢性肾脏疾病的肾功能不全患者 , 肌酐清除率下降15即可定义为急性肾功 能衰竭。 3 ARF的现状 nARF发病率很高 占综合性医院住院病人的2%-5% 占ICU的病人的10%-30% nARF发生率有上升趋势 老年人、糖尿病和高血压等的增加 高难度大手术增多 新药的不断涌现 4 ARF死亡率居高不下 50% 近半个世纪来未见明显下降 散在临床各科，治疗不甚规范 原发病重大手术、败血症 合并症多糖尿病 并发症败血症、多脏器衰竭 5 n 影响总体病情 出现ARF使死亡率升高2-8倍 对其它诊治的限制 预后不容乐观 如治疗得当，虽可获临床恢复，但存活50%有 永久性肾功能损害。 6 普通人群的ARF发病率 作者和年份ARF定义 ARF发病率 pmp 国家或地 区 Eliahou,1975 BUN200mg/dl 年龄100mg/dl20.51英格兰，1000人 Broyer,1983 需透析222欧洲 Feert,1993 Scr500mol/L /需透析 140/ 22英格兰，490771人 Gerrard,1992需透析71苏格兰 Doherty,1995 因ARF转至肾科 /需透析 127/50 北爱尔兰，1600000 人 7 特殊人群的ARF发病率 作者和年份病人种类（例数）ARF定义发病率死亡率% Olsen，1993主动动脉瘤手术术（656）必须须透析治疗疗948 Tran，1993急性胰腺炎（267 ） 血肌酐酐 280mol/L 1681 Tran，1994严严重外伤伤（206） 血肌酐酐 280mol/L 1540 Rayer，1990 社区获获得性菌血症（ 239） 血肌酐酐翻倍/ 必须须透析治疗疗 25/453/53 Ganeval， 1995 骨髓瘤（65）未给给出 3078 Chertow， 1995 心脏脏手术术后（42773）必须须透析治疗疗1.1未给出 Rossiter， 1995 烧伤烧伤 （777） SCr 50 / 必须须透析治疗疗 19/1.4 未给出 /27 8 ARF死亡率 9 n二.分 类 n急性肾功能衰竭有广义和狭义之分: 广义：包括是由肾前性、肾性、肾后性 等多种病因引起的尿毒症综合征。 狭义：指急性肾小管坏死 10 n三、病因： 引起广义急性肾衰的原因有： 肾前性: 55-60% 肾性: 35-40% 肾后性: 5% 11 n1. 肾前性急性肾功能衰竭主要原因 a.低血容量：如大量失血而未能及时补充、胃 肠道大量体液丢失、利尿剂使用不当、大面积烧伤 、挤压综合征等。 b.有效血浆容量不足：如败血症、休克、严重的低蛋 白血症、血管扩张剂及麻醉药使用不当等。 c.心输出量减少：如严重的充血性心功能衰竭、严重 的心律失常、心包填塞、心肌梗死、急性肺梗塞等 。 d.肾血管阻塞：如肾动脉、肾静脉的血栓、栓塞病变 等。 12 n 2. 肾后性急性肾功能衰竭主要原因 a.尿路梗阻：如尿路结石、嵌顿，前列腺肥 大，尿路损伤，肿瘤压迫等。 b.肾乳头坏死。 13 n3. 肾性急性肾功能衰竭主要原因 a.急性肾小管坏死：常见于急性肾缺血，肾中毒（ 使用肾毒性药物、鱼胆、蛇毒及重金属中毒等）， 异型输血反应等。 b.肾小管间质疾病：常见于药物介导的急性过敏反 应、感染和全身性疾病等。 c.肾小球疾病：常见有急进性肾炎、重症感染后急 性肾小球肾炎、弥漫性狼疮性肾炎、膜增殖性肾炎 等。 d.肾血管疾病：见于肾动脉栓塞和血栓形成，肾静 脉血栓形成及微血管病变等。 e.双侧肾皮质坏死：见于妊娠子痫、胎盘早期剥离 、严重休克等。 14 n(二)狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。 分二类： 肾缺血 肾中毒 肾缺血:最常见于大手术后、创伤、重度低血容量 、败血症、烧伤等情况。 肾中毒： 外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶 剂、重金属等。 内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、血红蛋白 、尿酸和钙等。 15 四、发病机理 n 急性肾衰的发病机理目前尚有争议，主要 有五种说法： 肾小管梗阻学说：肾小管上皮细胞 受损，导致小管上皮细胞肿胀、空泡变性， 造成小管腔狭窄及梗阻；此外上皮细胞坏死 脱落、蛋白质及色素成分等形成管型，也可 导致肾小管梗阻。 16 n 肾小管液反漏学说：肾小管上皮细胞 广泛坏死、基膜断裂，使肾小管内液大部分 反漏入肾间质，肾间质明显水肿。一方面压 迫肾小管管周毛细血管，导致血流减少，加 重肾缺血；另一方面压迫肾小管，使小管阻 塞加重，如此形成恶性循环，进一步导致少 尿无尿；近年来研究发现无基膜断裂时也可 发生。 17 n 肾小管动力学改变： 由于肾血流量减少而使肾内血流重 新分布(正常状态下含有肾小球的皮质区占 肾血流量的87%以上), 使肾皮质区外侧血液 缺乏，导致肾小球滤过率减少。 18 肾小球通透性改变： 由于肾血流减少和毒性物质损伤，使肾小 球滤过膜表面积减少或滤过系数降低。 （五）缺血再灌注，氧自由基损伤学说： 肾缺血导致细胞内ATP分解，细胞内ATP减 少，能量供应不足。同时由于ATP降解积聚， 产生大量活性氧自由基，造成肾小管上皮细胞 急性损伤。 19 n总的来说，急性肾衰的发病机理目前仍未 明确，很可能各种不同类型的急性肾衰的发 病机理亦有所不同，上述几种学说可能协同 起作用，共同致病. 20 五、临床表现及病理生理 分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段: 但有些不一定三个阶段全部出现，也有非少 尿型急性肾功能衰竭。 21 (一)少尿期 少尿期是病情最危重阶段，内环境严重紊乱。 持续几天到几周，持续愈久，预后愈差。 1尿变化: 少尿或无尿:多数患者出现少尿(1；肾衰指数(RFI)1。 (7) 形态学检查患者双肾体积增大，结构基本正常。 以上诊断要点中，第二条为诊断ARF所必须。 应考虑到有急性肾衰的可能，并按下面次序鉴别其病因： 肾前性、肾性、肾后性。 32 肾前性肾衰： 肾前性ARF常继发于各种严重疾病引起的周围 循环衰竭，肾血流灌注不足所致。 肾脏本身无器质性病变，故本病实质上是处 于一种应激状态的反应，即肾脏本身尽最大的能力 以保存体内钠，而维持循环血容量。但是如肾血流 灌注不足的情况很严重或时间较长(2小时)，则可 能发展至急性肾小管坏死(ATN)。确定其是否已发 展至ATN十分重要，因为它与患者的生命攸关，且 在治疗上也截然不同。循环血容量不足所致者常需 大量补液，以改善肾脏的血流灌注，避免其进一步 恶化发生ATN。而ATN患者大量补液则会加重病人的 心脏负荷、出现急性肺水肿，甚至死于心力衰竭。 33 肾前性ARF与ATN的鉴别，常可通过尿常规分析获得初步结 果。肾前性氮质血症者，尿比重多在1.020以上，尿渗透压 常800mmolL，尿蛋白仅为轻度，尿沉渣常无异常；而 ATN尿比重早期虽可达到1.018，但稍后则常在1.015以上下 ，尿渗透压常为280300mmolL，尿蛋白(+)，尿沉 渣内有颗粒管型、肾小管上皮细胞、细胞碎片和少量红、白 细胞。其他尿指标对鉴别诊断亦有帮助： 肾前性氮质血症的尿钠40mmolL： 尿肌酐血肌酐30。后者1； 前者的滤过钠排泄分数(FeNa)1； 前者的尿渗透压常400mmolL，后者1.020 800 正常 40 40 1 1% 正常或高 细胞碎片 上皮细胞 35 尿钠（mmol/L） 附: 1. 肾衰指数= - 尿肌酐/血肌酐（mg/dl） 尿钠/血钠（mmol/L) 2. 钠排泄分数= - x 100% 尿肌酐/血肌酐（mg/dl） 3. 以上所用的检查数据应在使用输液治疗及使用甘露醇以 前收集标本才准确。 4. 如果病人血容量已纠正，血压恢复，而尿量仍少 肾功 能无改善则支持ATN。 36 对难于鉴别的病例，可小心地试予补液。 如果病人血容量已纠正，血压恢复正常，而 尿量仍少，氮质血症无改善，则支持ATN的 诊断。及早诊断肾前性氮质血症，并纠正其 导致肾缺血的原因，则肾功能可恢复，氮质 血症可于24小时内逐渐恢复正常。 37 肾后性肾衰： 肾后性氮质血症又称尿路梗阻所导致的 ARF，如能及时解除梗阻，肾功能可以迅速 得到改善。如长期梗阻超过数月，则可造成 不可逆转的肾损害。尿路梗阻可能完全没有 足以引起医生警觉的症状而造成急性肾功能 衰竭综合征。虽然ARF由尿路梗阻引起者并 非常见，但面对每一例ARF患者，仍必须排 除尿路梗阻的可能性，特别是无肾缺血和肾 毒性物质接触史的患者。 38 尿路梗阻多数是膀胱出口梗阻，膀胱出口梗阻 可用单次膀胱导尿排除之，而不需作肾影像学检查 ；如果导尿通畅，则需作肾影像学检查以明确诊断 。 膀胱以上的梗阻引起的急性肾衰仅占少数，且 必须为双侧性，偶亦可为单侧性梗阻，对侧肾原已 有严重疾病，基本上无功能，一般可用B型超声显 像排除之。在个别诊断仍有困难的病例，可考虑用 逆行肾盂造影确诊。 39 提示ARF可能由尿路梗阻所致： 没有ATN的致病因素(肾缺血或肾毒素)； 膀胱触诊和叩诊，发现膀胱因积尿而膨胀，提示膀胱出口 处有梗阻； 病史上有导致梗阻的原发病的迹象，如尿路结石史、骨盆 内癌肿、前列腺增大、神经性膀胱、长期服用羟甲丙基麦 角酰胺治疗偏头痛(可导致腹膜后纤维化)、糖尿病或止痛 药肾病(均可发生。肾乳头坏死梗阻输尿管)； 较常表现为无尿，如短期内无尿与多尿交替出现，则梗阻 可能性很大； 肾区叩痛及触到肿物; 尿液指数与ATN相同，但尿常规显示蛋白尿轻，沉渣无明 显异常或仅有少量白细胞。 如经上述检查能确定病人为尿路梗阻，还需进一步确定引起 梗阻的病因，并针对其进行治疗。 40 据报道结石是尿路梗阻最常见的病因。X线腹部平片 对诊断尿路结石有很大帮助，因为90以上结石是 不透X线的。膀胱出口处梗阻者，作直肠指检和妇科 检查有助于确定梗阻的原因。应注意，老年患者常 因前列腺病变而发生肾后性ARF，作直肠指检和B型 超声显像多可确立诊断。 此外，梗阻偶亦可发生于肾实质内，常由于某些难溶 解的物质沉积于肾小管腔内而引起肾内梗阻。如： 尿酸结晶：多见于肿瘤化疗后； 草酸盐结晶(某些麻醉药物引起)； 钙盐结晶(甲旁亢、恶性肿瘤)； 骨髓瘤蛋白偶亦会引起肾小管梗阻。 41 肾实质性： 在除外肾性、肾后性肾衰以后，剩下的 就是肾实质性。ATN、急性间质性肾炎较多 见, 一旦考虑为肾性的急性肾功能衰竭, 应尽快肾活检明确病因, 以便正确治疗。 42 1)急进性肾小球肾炎：该病在临床上都可表现为ARF综合征，是 临床急性肾衰综合征最常见的病因之一。应与急性肾小管坏死 ATN相鉴别，其与ATN导致的ARF鉴别要点如下： 尿液检查：前者常有明显的蛋白尿，尿蛋白定量1.5/日；而 ATN患者无明显蛋白尿；前者可出现较多的多形性红细胞及各 种管型；而后者无明显红细胞，即使出现红细胞也多为均一性 ，尿沉渣中还可见脱落的肾小管上皮细胞或细胞管型。 临床表现：前者常伴水肿、高血压等肾小球疾病特有的临床 表现；而后者则都无此症状，且少尿、无尿症状相对较重。 病因：前者常无肾缺血和或肾中毒的病因；而后者常有。 在确定为肾小球疾病所导致的 ARF后，仍不应到此为止，还应 进一步明确是原发或是继发性肾小球疾病所导致的ARF。原发 的常见疾病有急性和急进性肾小球肾炎;继发的疾病则较多， 常见的有狼疮性肾炎、系统性血管炎和微型多动脉炎(MPA)、 过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征等；微血管病变导致的肾小球 损伤也可引起ARF，常见的有恶性高血压、溶血尿毒症综合征 、产后ARF等。 43 n 2)急性肾大血管病变：双侧急性肾动脉和或肾静脉血栓 栓塞形成，均可导致肾脏急剧血流动力学改变，GRF明显下降 ，引起ARF。如为孤立肾或一侧肾功能已丧失，则单侧肾静脉 或动脉栓塞，同样可导致ARF。常见病因有： n肾静脉栓塞：多为肾细胞癌、肾区外伤或严重失水等病因 所致。常伴下腔静脉阻塞综合征。出现严季的腰痛和血尿。 静脉肾盂造影和CT等有助于诊断，肾静脉造影可确诊。 n肾动脉栓塞：多在肾动脉粥样硬化基础上发生。此外，肾 区钝伤后可发生。由于临床医生的警惕性提高，由肾动脉栓 塞引起的急性肾衰的报告有所增加。病人可完全无尿，有腰 痛和腰部压痛，每同时有肺、脑等脏器的栓塞，常有发热和 白细胞增高，可有蛋白尿和血尿。同位素肾图、静脉肾盂造 影有助于诊断，肾动脉造影可确立诊断。上述两种情况引起 急性肾衰临床上罕见。 44 3)慢性肾脏疾病突然急速进展： 在慢性肾脏病变的基础上，由于急速恶化而表现为急性肾功 能减退。其原因可能为原有的慢性肾脏病急速进展(慢性肾炎发生 病理类型的转变)或突然增加的额外负荷(可逆性尿毒症)。以下特 点常有助于鉴别诊断： 过去已有慢性肾脏病的病史，如夜尿、多尿、水肿、高血压和尿 常规异常等，或有引起肾损害的基础疾病，如SLE、糖尿病等； 体检时可发现病人有慢性病容、贫血等； ATN的血尿素氮每日升高约71mmo|L(20mgd1)，如病人按少 尿日数计算超过所预计的数值，则提示原已有慢性肾脏病； 尿沉渣中偶可有蜡样宽阔管型； B型超声波可见肾影不增大或缩小；即使部分患者，由于肾脏水 肿，肾影未见明显缩小，但肾皮质菲薄、髓质增宽，结构紊乱。 45 4)与急性间质性肾炎相鉴别：急性间质性肾 炎引起的ARF，常与ATN不易鉴别，故误诊者 不少。常见的病因有： 1.药物过敏(如青霉素类、磺胺类、止痛药 类等)； 2.感染(如败血症、流行性出血热等)； 3.白血病浸润肾间质及特发性等原因. 多见的为药物过敏。 46 n急性间质性肾炎主要诊断依据为： 常可追询到特殊用药史，特别是青霉素类抗生素；此外，磺胺 类药物、头孢菌素、利福平、非类固醇抗炎药等亦可致病； 患者可出现全身性过敏症状，如发热、皮疹、关节痛、淋巴结 肿大、血嗜酸粒细胞增加，血清免疫球蛋白测定IgE增高等； 尿沉渣可有嗜酸粒细胞明显增多，但为非特异性； 少尿、无尿等症状不如ATN明显； 激素治疗有效。 n 由于急性间质性肾炎为肾实质性损害，其尿液指 数与ATN相似，故不能靠此鉴别诊断；此外在治疗上两 者不尽相同；因此，如怀疑本病，应考虑肾活检以明确 诊断 47 最后，如果确实排除了上述各种病变的可能性， 表现为ARF的患者才能诊断为ATN。 ATN患者常有下述临床特征以资诊断及鉴别诊断: 常有致病因素，如肾缺血和或肾毒性； 有特征性的疾病病变过程，临床通常出现少尿期、 少尿多尿移行期、多尿期及恢复期； 多为高分解ARF，急速发展的肾功能衰竭每日尿素氮 升高为7.1mmolL(20mgd1)，血肌酐约88.4mol L(1mgd1)，尿素氮与肌酐比值相对较高； 形态学检查可见肾脏明显增大，皮质厚度正常，部 分患者锥体清晰可见。 48 n 然而确实存在部分ARF患者，其临床表现不 典型，诊断较为困难。目前认为对ATN诊断 尚有疑问的患者，为了更好地确立诊断，进 行对因治疗和估计预后，肾活检病理检查很 有必要。 49 n 三、治疗原则及要点 n ARF仅仅从肾功能衰竭说来在大多数患者是一 个可逆的过程，在肾功能衰竭阶段常常仅需仔细处 理液体及电解质平衡，并根据GFR来调整药物的治 疗剂量。但另一方面临床医师所面临的ARF是多病 因的、可发生于多种临床情况，具多种类型。因此 ARF治疗应包括纠正可逆的致病因素；预防额外的 损伤；在维持期及恢复期给予代谢支持疗法，并努 力使患者从少尿型向非少尿型转化。近年来，连续 性的肾脏替代疗法(CRRT)在ARF患者的成功应用， 使临床重症ARF和或多脏器衰竭患者的死亡率有 了明显下降。 50 n1病因治疗 n (1)对所有的ARF患者停用影响肾灌注或直接 肾毒性的药物，避免应用造影剂。实际上临床医师 所有使用的药物，均应根据肾功能减退情况进行剂 量调整，并要监测药物浓度。 n (2)在肾前性低容量、低血压患者，若服降压 药应停用； n (3)若有出血或贫血给予输血或等渗盐水以扩 充细胞外容量，恢复正常血压。当疑有血浆容量不 足，静脉输给适量的等渗盐水(5001000m1)。然 而对伴有水肿或腹水者不宜使用。 n (4)对于梗阻患者，除要排除梗阻原因外，应 仔细维持机体液体平衡。 51 n 2将少尿型ARF转化为非少尿型ARF n 并非所有肾内损伤和ARF患者都表现为少尿或无尿， 即使肾小球清除功能低下、机体代谢产物积聚时也不出现 少尿。非少尿型ARF的生理基础并不清楚，可能存在轻度、 非广泛性肾小管损伤。因为它较少液体平衡问题，故值得 设法使患者由少尿型转化为非少尿型，以便于保持液体平 衡。但ATN时是否要用甘露醇或呋塞米仍有争议。 在无水肿，FeNa低时，给500ml盐水加4080mg(或高 达400mg)呋塞米或给甘露醇12525g可使少尿型转向非 少尿型。 水肿患者可给210mgkg呋塞米以增加排尿。如尿量 增加，超过2030mlh，呋塞米可达到液体平衡。 应用小剂量多巴胺(每分钟13gkg)预防ARF和治疗 少尿者已很流行，因为认为它能引起肾血管扩张。若在24 小时内尿量增加，则多巴胺或呋塞米或两者联合仍可继续 。若尿量不增则应停用。 52 n3全身支持治疗 n (1)液体平衡：维持液体平衡最简单而准 确的方法是每日测量体重。每日大致的液体 摄入量，可按前一日24小时排尿量加500ml 来计算。 53 n(2)电解质平衡： n若体重增加，要限制钠的摄入。在血糖不高及无高脂血 症时，血清钠浓度可作为游离水补充的指示：低钠血症提 示游离水过多，要限制水摄入(包括限制静脉补充糖水)； 高钠血症表示游离水缺少，要补充水。 n血钾轻度升高(65mmol L，特别当出现心电图改变，如QRS波增宽，房室分离时应 紧急处理，包括葡萄糖、胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及离子 交换树脂(降钾树脂)，必要时进行透析治疗。 n低钙血症一般很少需要特殊治疗。由于钙、磷乘积70 可引起软组织钙化，因此应控制高磷血症，除限制磷的摄 入外，可给碳酸钙或氢氧化铝3060ml，每日口服46次 。 nARF继发高尿酸血症若血尿酸值8.9mmol/L)应立即进行透 析。 非高分解代谢型急性肾衰，出现下列情况之一就应进行透析： a. 尿毒症症状明显：恶心、呕吐、精神症状等 b. 有水钠潴留或充