老年胃食管反流病课件

老年胃食管反流病 胃食管反流现象(gastroesophageal reflux , GER )是指胃内容物通过松弛的食管下括约 肌(LES )进入食管下端的一种现象。 几乎所有正常人均有GER ,但故不引起 任何食管粘膜病变与症状,当机体的防御机 制削弱或受损,反流的强度、频率和时间超 过组织的抵抗力时,就会引起组织损害和症 状,即胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease , GERD ) 发病高峰期年龄为60一70 岁。研究 结果表明,GERD 患病的平均年龄为61 岁,其中25 75 岁。国内尚缺乏老年 人胃食管反流病的流行病学资料。 反流性食管炎(reflux esophagitis)系指 由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食 管,引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡 和纤维化等病变,属于胃食管反流病。 n【 病因和发病机制】 正常人24h 约有2 %的时间可在食管 下端测到胃内食物的PH 4 ,这种时间 短、暂不产生症状的反流为生理性胃 食管反流。如24hpH 4 的百分比时间 2 % ,且有胃食管反流症状或合并食 管组织学改变证据的,则称之为病理性 胃食管反流。 GERD 发生发展是 抗反流机 制破坏和反流物对食管粘膜攻击 作用的结果。 n1 抗反流解剖屏障损害 食管胃连接处的解剖结构有利于抗 反流,其中食管下括约肌(LES)在抗胃食 管反流作用方面十分重要。LES为长约 2 一4cm 的高压带,该处静息压约2 .O 一 4 . 0 kpa(15 -30mmHg ) ,构成一个压力屏 障,起着防止胃内容物反流入食管的生 理作用。 LES的抗反流功能受神经-体液控制 ,也受消化道及其他激素的影响。促胃 液素、胃动素、缩胆囊素、P 物质等可 使LES收缩, 而胰泌素、胰高糖素、血管活性肠 肽、前列腺素E1、E2、A2则可使之松 弛。 老年人肌肉松弛,肌张力降低,加 之肥胖、便秘及胃排空延缓等,胃 内压增加,加重抗反流屏障的破坏, 使胃食管反流增加。 n2 食管的清除作用 食管的清除能力是通过食管蠕 动,唾液中和及食管的重力实现的 。三者的相互作用决定了食管暴露 于酸性反流物的时间,决定了反流 物与食管粘膜接触的时间。 老年人的食管蠕动功能下降,无 推动性的自发性收缩增加,唾液分 泌减少,使食管消除能力下降。 n3 食管粘膜抗反流屏障功能的下降 食管粘膜防御包括上皮前、上皮及 上皮后三部分防御功能。 当上述防御屏障受损伤时,即使在正常反 流情况下,亦可致食管炎。老年人上皮增生 和修复能力下降,食管粘膜组织防御功能受 影响,易致食管反流。反流物可使粘膜上皮 蛋白变性,能增加食管粘膜渗透性,更加重粘 膜损害。 n【 临床表现】 多数病人以烧心、反胃、胸痛等胃 食管反流本身的症状为主,少数患者则 以食管以外的症状如咳嗽、喘息为主 要表现。 n1 . 烧心 为本病的常见症状,50 岁以上患者常 有此症状。多出现于餐后lh 左右。 平卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱 发,在服制酸剂后可消失,而过热、过 酸食物可使之加重。 n2 反胃 空腹时反胃为酸性胃液反流,称为反 酸。 n3 胸痛 近年来胸痛作为胃食管反流常见症 状受到重视。疼痛位于胸骨后,上腹部 或剑突下,可放射到颈、肩背、耳部和 上肢,有的胸痛酷似心绞痛,需注意鉴别 。 n4 吞咽困难 n5 出血及贫血 n6 呼吸道症状 部分老年患者以呼吸道症状为主,如 咳嗽、气短、夜间阵发性呛咳或发生 吸入性肺炎。 因此对于难以解释的慢性咳嗽、发热、 反复发作的肺炎应疑有胃食管反流病之可 能。值得注意的是,尽管老年人常常有严重 胃食管反流,但反流症状并不一定与其平行 。 n【实验室检查】 1 内镜检查 按Kaharilas分型,内镜下反流性食管炎分为4 级: 1 级:食管下段有一个或几个充血、渗出的 非融合性病变。 2 级:充血糜烂、渗出可融合成片,但尚未 弥漫成环周。 3 级:糜烂、渗出病变弥漫环周。 4 级:病变呈慢性,可为溃疡、狭窄、 Barrett 食管,局部组织增生可形成息肉。 2 食管PH测定 24h 食管pH 测定是GERD 诊断的金 标准。通过食管腔内放置PH 电极不仅 可以发现反流,还可以定量了解反流程 度。 测定24h 食管PH4 的百分比时间 ,PH4 的反流次数,持续5 min以上的反 流次数,最长反流持续时间等参数,有助 于可疑胃食管反流病的诊断,还可以用 于估价治疗效果。 3 食管腔内压力测定 当静止时LES压力0.8 kPa ( 6mmHg), 或两者比值1 、则提示CERD 存在 4 核素胃食管反流扫描 此法可估计胃食管的反流量 5 食管吞钡X 线检查 可观察食管蠕动情况 n【诊断和鉴别诊断】 对于有明显的反流症状和(或)内镜下 有反流性食管炎表现+食管PH测定, 诊 断并不困难。 【 治疗】 治疗的目的是减少反流对食管粘 膜的损害,强化食管粘膜的防御功 能。 n1 一般治疗 睡眠时抬高床头20一30cm, 饮食宜 少量多餐,避免进食过饱;忌酸食、脂肪 、烟、酒、咖啡和巧克力;避免餐后平 卧; 避免使用任何能使LES压力下降的 药物如抗胆碱药(阿托品)、肾上腺能抑 制剂、地西泮 等. n2 促进食管和胃的排空 西沙比利(普瑞博思)是一种全胃肠 道动力剂。该药选择性地促进肠肌间 神经丛和胆碱能神经元释放乙酰胆碱, 从而增加LES 压力和促食管蠕动,加快 胃排空,减少反流。 常用剂量为5 一10mg ,每日3 次,餐 前口服。 吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂,能增 加胃排空 . 甲氧氯普胺(胃复安、灭吐灵、呕感 平)作为一种多巴胺能拮抗剂,有促进食 管蠕动,减少反流作用 . n3 酸抑制疗法 应用抑酸剂是治疗胃食管反流的重 要手段。质子泵抑制剂如兰索拉唑 (30mg,每晚1 次或每日2 次)或奥美拉唑 (洛塞克)(20mg,每晚l 次或每日2 次)有 较强抑酸效果。 亦可选择组胺H2 受体拮抗剂如法莫 替丁(20mg ,每日2 次或4Omg每晚l 次) 或雷尼替丁( 150mg,每日2 次) n4 . 粘膜保护剂 硫糖铝、胶体次枸橼酸铋 n5 联合用药 促进食管胃排空药和制酸剂联合应 用有协同作用,能促进食管炎的愈合。 本病在用药后好转, 停药后半年内 复发率高达80 以上,为此维持治疗十 分重要。 可在组胺H2受体拮抗剂、质子泵 抑制剂或多巴胺拮抗剂中任选一种维 持用药,或有症状出现时及时用药,则可 取得较好疗效。 n6 手术治疗 主要适用于食管瘢痕狭窄(可行内 镜扩张术或手术纠正)以及内科治疗无 效,反复出血、反复并发肺炎等病情。 n病例 孔,男性,67岁。 主诉: 咽痒、阵发性干咳2年,夜间呛咳半年。 现病史: 2年来经常咽部发痒,声音嘶哑,阵发性干咳, 以夜间为明显,甚至咳醒,同时伴胸骨后烧灼感。 经喉科检查友现咽部及一侧声带充血、肿胀。胸 片示两肺下野纹理增强,按慢性咽炎及支气管炎 冶疗有效,但经常复发。近年来夜间熟睡时出现 阵发性呛咳,惊醒后常咳白痰,量不多,偶有少许黄 痰。有时出现气短,常取坐住。间断发热,体温波 动在37.5左右,曾多次按肺炎治疗,仍时好时犯。 发痛以来无心悸,未咯血,也无盗汗,食欲如常,无恶 心,未呕吐,大小便正常。因症状不改善而入院。 既往史: 否认肺结核,无高血压及冠心病吏。吸烟30 年,10支天,巳戒烟一年,饮酒少量。 体格检查 :体温36.8,脉搏80次分,血压17.3 10.7kPa(13080mrnIig)。一般状态较妤,巩膜无黄 染,结膜不苍白,口唇无发绀。颈静脉无怒张,锁骨 上淋巴结未触及。双肺可闻及干罗音,偶闻湿罗 音。心脏各瓣膜区未闻及杂音,心律齐。腹软,肝 、脾肋下未触及,腹部无压痛,移动性浊音阴性,肠 鸣音4次分,下肢无浮肿。 n问题1 本例临床主要特点是什么?从临床诊断思 维角度考虑主要病变应在哪里? 本例临床主要特点为:老年男性; 病程长达两年,加重半年;夜间咳嗽,甚 至呛咳惊醒,坐位减轻;间断发热;多 次按咽炎、肺炎治疗时好时犯;咽痒 、声音嘶哑;有吸烟、饮酒史。 本例临床症状较多,但主要病变在呼吸系统。 根据:两年来阵发性干咳,以夜间为重,甚至熟睡时 出现阵发性呛咳、咳痰、气短,坐位减轻,间断发 热,两肺可闻及干鸣音,偶闻湿罗音,按肺炎、支气 管炎治疗时好时犯等, 首先考虑病变在呼吸系统,初步诊断为支气管 炎、肺炎。 其次,应考虑喉科疾病,根据:两年来咽部发痒, 声音嘶哑,喉科检查发现咽部及一侧声带充血、 肿胀,诊为慢性咽炎。 n问题2 为明确诊断还需追问哪些病史? 本例初步诊断为支气管炎、肺 炎、咽炎,但为什么时好时犯?特别 是夜间重,一定是有一个反复存在 的病因未去除,故应追问病史,进一 步寻找引起呼吸系统疾病的病因: 吸烟:本例吸烟史已30年,但近一年已戒烟 。抵抗力下降:本例虽是老年男性,但活动 自如,无经常感冒,肺炎治愈后可登山,一般状 态较好。 支气管扩张症:病史中无反复咳 脓痰及咯血史,肺内无固定湿罗音,可除外之 。心脏病:虽偶有气短,坐位减轻,但无高血 压、冠心病、风湿性心脏病史。气管内 异物:患者无脑血管病,进食无呛咳,说明经口 无异物进人气管。上述各项均不是本例反 复发生支气管炎、肺炎、咽炎的诱因。 本例为老年患者,出现胸骨后烧灼感、呛咳,以 夜间为重,且坐位减轻等症状,应想到熟睡时胃、 食管内容物(酸性或碱性)反流,误吸入气管,反流物 作为咽部及气管内异物, 刺激气管及咽部而引起 反复发作的肺炎、咽炎的可能 . 故应详细询问这方面病史:有无反酸、嗳气 、反胃等症状;症状出现与进食、饱餐的关系 ;症状与体位的关系;症状与服制酸药的关系 ;症状与活动、休息的关系等。 经追问病史得知,其胸骨后及剑突下烧灼感已 4年,同时伴反酸烧心、嗳气等症状。夜间反胃, 反流物为酸水,有时吐苦水。上述症状除睡眠时 加重外,常于饱餐、平卧位或弯腰拾物时加重,而 取坐位、立位或行走时减轻,不伴心悸、气短,服 复方氢氧化铝片(胃舒平)见好。 上述所获病史均为反流性食管炎的一系列典 型症状,根据临床诊断思维一元论的原则,作为反 复发作的肺炎、咽炎的少见病因反流性食管 炎可以解释本例的所有临床表现。 n问题3 为明确诊断应做哪些辅助检查? 胃镜及活检:最准确的方法,并能判断严 重程度及有无并发症。x线钡餐检查:注意 胃食管反流、食管裂孔疝及食管溃疡、食 管炎等。食管测压:确定食管有无动力异 常及其类型,并预测治疗效果。 必要时做 滴酸试验或食管闪烁扫描。 为除外其他 心肺疾病,应做下述检查