手术治疗漏斗胸课件

Nuss手术治疗漏斗胸 自贡市第四医院胸心外科 赵夏 漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊 柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，多从第3肋软 骨开始，到第7肋软骨，向内凹陷变形。 3岁以上漏斗变形仍存在者，为真漏斗胸。 其病因据称40%左右有遗传关系，与家族 有关；还涉及膈肌纤维化，肋软骨、胸骨 自身原因等很多方面，但其主要因素尚未 明确。 治疗目的 解除心肺受压状态，改善心肺功能。解除心肺受压状态，改善心肺功能。 恢复正常胸廓，防止漏斗胸体征的发展。恢复正常胸廓，防止漏斗胸体征的发展。 消除病人的自卑感！消除病人的自卑感！ 漏斗胸的手术方法很多，大致分为胸骨翻转法及 胸骨抬举法两大类。 随着胸腔镜在临床工作中的应用，Nuss手术成为 治疗漏斗胸的一种新的手术方法，通过塑形钢板 的支撑，使胸部达到理想的外形。胸骨、肋骨、 肋软骨按此理想的外形生长。两年后胸廓按理想 外形生长已达到正常强度，撒除钢板亦能正常生 长，从而达到矫治漏斗胸的目的。 早期胸腔镜下Nuss手术图像资 料 NUSS手术发展 1998年报道 1999年进入中国 2000年中国开展 2002年引进器材 2006年两切口 2007年中国培训中心成立 漏斗胸的传统分型 普通型 1/3以上塌陷 局限型 下1/3塌陷 广泛型 弥漫塌陷 混合型 不对称畸形 改良分型 对称型 偏心型 不均衡型 适应症 1. 手术年龄以2岁为宜,最佳年龄412岁。 2. 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度 2cm或 置水溶量 20ml或漏斗指数(F2 I) 0.12；CT 检查Haller 指数大于3.25。 3. 其他手术方法失败者。 4肺功能提示限制性或阻塞性气道病变,易 患上呼吸道感染,剧烈活动耐受量降低，跑步 或爬楼梯时会气喘。 5. 心脏受压移位,心电图检查示心肌损害。 禁忌症 1年龄3.25) ，中度 1 例，重度 2 例 。 术前胸部术前胸部CTCT以及三维重建结果以及三维重建结果 手术步骤 患儿术前胸壁凹 陷情况、消毒范 围、手术切口划 线（两侧胸壁凹 陷最低点） 沿两侧切口切开皮 肤、皮下、肌层直 至胸大肌深面、肋 骨浅面 沿两侧切口切开皮 肤、皮下、肌层直 至胸大肌深面、肋 骨浅面 用食指钝性分离胸 大肌、胸小肌与肋 骨之间的间隙直至 胸骨旁。（最高点 ） 右侧操作同左侧。 将导引器置于胸壁凹 陷最深平面肋间隙， 在胸骨旁（最高点） 2cm以上，从左至右紧 贴胸骨深面胸膜外穿 过胸壁从对侧胸骨旁 穿出。 从左至右不易损伤心 肺，这是Nuss手术最 危险的地方，如果医 生的经验不足，最好 是有胸腔镜辅助。 将导引器与Nuss 钢板用10号线系 在一起，图为剪 除多余缝线 在导引器的引导下 ，将Nuss钢板从右 到左自肋间隙拉出 将Nuss钢板拉出后 的外观，漏斗畸形 已部分纠正 用翻转器将Nuss钢 板翻转 用固定片将Nuss钢 板固定在胸壁上 这是翻转之后的外 观 手术完成以后的外观 。Nuss钢板术后至 少固定2年 对于年龄较大者，骨 骼比较硬的，可以固 定上4年后再取 结 果 全部患者术后均对矫形效果感到满意。 三例患者术中胸膜有破裂，术后膨肺，术后 复查立位胸片见双肺膨胀良好，胸腔内无明 显积气、积液 。 年龄较大，骨质硬，术中为获满意外形切断 一根肋软骨，并行左侧胸腔闭式引流 。 讨讨 论论 手术时机 临床一般认为临床一般认为3636周岁为最佳手术年龄周岁为最佳手术年龄 3 3周岁以内小儿因体弱周岁以内小儿因体弱, ,骨质软，佝楼病期未完全度骨质软，佝楼病期未完全度 过此时只要凹陷不太深，无明显心肺功能障碍，过此时只要凹陷不太深，无明显心肺功能障碍， 应行保守治疗主要是在抗佝偻病治疗的同时增强应行保守治疗主要是在抗佝偻病治疗的同时增强 体质。并观察有无自行矫正的希望体质。并观察有无自行矫正的希望 对对3 3周岁以上的患儿，如症状、体征显著周岁以上的患儿，如症状、体征显著( (一般前胸一般前胸 凹陷容积在凹陷容积在1520ml1520ml以上者以上者) )，应施行手术矫治，应施行手术矫治 术前准备1 轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心 脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功 能残气量增多，活动耐量降低。术前肺功能测定能残气量增多，活动耐量降低。术前肺功能测定 。心电图。胸部。心电图。胸部CTCT。 幼儿常反复呼吸道幼儿常反复呼吸道 感染，出现咳嗽、发热，常常感染，出现咳嗽、发热，常常 被诊断为支气管炎或支气管喘息。被诊断为支气管炎或支气管喘息。 术前呼吸道准备需要加强术前呼吸道准备需要加强 术前准备2 幼儿循环系统症状较少，年龄较大的可以出现活幼儿循环系统症状较少，年龄较大的可以出现活 动后呼吸困难、脉快、心悸等症状动后呼吸困难、脉快、心悸等症状 漏斗胸患儿合并心脏先天畸形几率明显增高，注漏斗胸患儿合并心脏先天畸形几率明显增高，注 意排除意排除 手术后一旦需要胸外心脏按压，有手术后一旦需要胸外心脏按压，有nussnuss钢板存在钢板存在 ，效果不佳，效果不佳 主要并发症 1.血气胸。皮下气肿。发生率为5%左右。 2.损伤心脏大出血。损伤肺、隔肌、肝脏。 3.刺激心脏出现心律紊乱，心跳骤停。 4.矫正钢板固定不劳滑脱、移位。发生率为9.5%,钢板和最 凹点间的接触面过小；固定器、钢板固定不牢；术后剧烈活 动可导致了钢板移位。 （固定在胸骨平坦处） 5.感染。可能导致手术失败。 6.排异反应。 7.肺炎、肺不张。 8.疼痛，脊柱侧弯。 手术要点固定片对于nuss钢板的 固定 固定在胸骨平坦处 大龄儿童两侧钢板套入固定器后并将固定器 用尼龙线或细钢丝固定在肌肉筋膜和肋骨骨 膜上。 Nuss手术的改良 改良Nuss手术方法 向两侧游离皮瓣后,向内 侧牵拉皮瓣至胸骨旁， 分离肋间肌至胸膜外， 自两侧向内紧贴凹陷胸 骨背面，分离胸骨后隧 道左右相贯通 。 改良Nuss手术方法 将钢板按患者胸廓外 形塑成弓型，钢板中 间之弧度不宜过大。 改良N