美罗华联合化疗在nhl合并乙肝患者中的应用体会

美罗华联合化疗在NHL合并乙肝 患者中的应用体会 朱军 zj bjcancer. org TEL：88196596 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 2008-3-2 扬州 问题 为何反复讨论这件事？ NHL与病毒性肝炎的关系？ HBsAg+的BNHL患者 是否禁用美罗华？ 如何安全使用 美罗华联合化疗？ 乙肝流行病学 HBV感染主要流行于亚非拉（2.8亿人口感染HBV） 全球有3.5亿慢性HBV感染者 中国约有1.7亿人为慢性HBV感染者，占全球50%左右 中国约10%即1700万人的HBV感染者为慢性乙肝病人 我国一般人群HBsAg阳性率约为9.09% 接种与未接种乙肝疫苗人群HBsAg+率为4.51% 和9.51% 我国NHL患者HBsAg阳性率2477,75-80%为B细胞型 临床消化病杂志2006,18(4):196 实用癌症杂志 2001,16(2): 181 乙肝或丙肝患者增加肿瘤风险 HBV和HCV感染者的HCC危险是未感染人群的2030倍 HBV感染者Burkitt淋巴瘤危险增加 肿瘤发生率 HCC的SIR 39109例HBV感染者 2.7% 30.6 75834例HCV感染者 2.3% 22.7 2604例HBV和HCV共同感染者 3.3% 30.3 澳大利亚Amin， J Hepatol 2006,45(2):197 亚洲 N HBsAg阳性率 分型 Markovic 222 12.6% 76%BC Kuniyoshi 126 13.7% 74%BC Kim 187 14.6% 松山 348 21.4% 80%BC NHL患者HBV感染率高 HCV与NHL发病有关，HCV使NHL发病危险增加倍。 -美国国立癌症研究院，E J Cancer，2004，111：76 淋巴瘤合并HBV感染患者 化疗后的肝损害加重 作者病例数化疗后肝功损害比率 HBsAg+ HBsAg- P值 李宇红等11651.7% 夏国豪等9562 .5 0% (20/32) 14 .2 9% (9/63) 1log，化疗前1周服用 拉米夫定，直至化疗后6周及/或 WBC 4x109/L 延迟用药组：即出现再活动血清学证据后才开始治疗 延迟用药组例(53%)化疗后出现再活动，中位发病时间是 化疗后16周(4-36），7例发生肝炎，1例肝衰竭 提前预防用药未发生再活动，生存时间显著延长P=0.002 接受拉米夫定治疗23例患者有3例(13%)停药后发生再活动。 Lau,2003 抗病毒治疗的药物 干扰素 嘌呤核苷衍生物 拉米夫定(1995年，14年突变发生率1660% ） 阿德福韦酯(2002年） 恩替卡韦(2005年，对YMDD突变更有效） 免疫调节剂 胸腺肽-1 研制中治疗性疫苗 中医中药治疗 治疗共识 接受免疫化疗的HBsAg+者是HBV再激活的高危人群 HBsAg+者可慎重接受美罗华免疫化疗 HBsAg+者应在免疫化疗前开始抗病毒治疗 抗病毒治疗应持续用药至化疗结束后6 8周 核苷类似物停用后可出现复发或恶化 12周时评估初始应答 24周时评估HBV DNA水平 病例介绍 刘x，男，45岁。 因右颈部淋巴结肿大1月入院 病理诊断：DLBCL CD20+，CD79a+，CD10-，Bcl-6- CD3-，CD45RO- 入院诊断：DLBCL IIIA 侵及双颈部、双腹股沟淋巴结 乙肝五项：HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),余（） HBV-DNA 1.5 X104 copys/L 血象、肝肾功能均正常 下一步治疗 1、CHOP 2、CHO 3、R-CHO 4、R-CHO+拉米夫定 5、R-CHO+干扰素 6、R-CHO+拉米夫定+干扰素 我们的选择 R-CHOP+拉米夫定 Rituximab 375mg/m2 d1 CTX 750mg/m2 d1 VCR 1.4mg/m2 d1 ADM 40mg/m2 d1 拉米夫定 100mg qd （d7 直至化疗结束后） 治疗2周期后 肿瘤评效：PR 骨髓抑制I度 肝功能损害I度 ALT 60 IU/L AST 45 IU/L HBV-DNA 1.5 X103 copys/L 下一步治疗 1、暂停R-CHO治疗, 加强保肝治疗 2、继续R-CHO+拉米夫定治疗，加强保肝治疗 3、继续CHO治疗，加强保肝治疗 我们的选择 继续R-CHO+拉米夫定治疗，加强保肝治疗 治疗4周期后 肿瘤评效：CR 骨髓抑制I度 肝功能损害II度 ALT 125 IU/L AST 100 IU/L HBV-DNA 1.5 X105 copys/L 再下一步治疗 1、停止化疗，保肝治疗 2、停止化疗，加用阿德福韦酯 3、继续使用R-CHO 4、暂停R-CHO 5、使用CHO 我们的选择 停止R-CHOP治疗 加用阿德福韦酯 继续保肝治疗 小结 HBsAg+ HBeAg+ HBeAg- ALT 2ULN HBV DNA 1104-5 如何观察监测？ 监测ALT和HBV标志(HBV DNA) 前3个月每月1次；以后每3-6个月1次 肝硬化和HBeAg/HBVDNA阳性者可增加监测 HBsAg转阴；HBeAg转阴-；Anti-HBe转阳 治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po; 不用激素 NHL与病毒性肝炎的关系密切 HBsAg+BNHL患者并不禁用但需慎用美罗华免疫化疗 如何安全使用美