急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS)12022年8月9日ACS的概念

ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI4

非ST段持续抬高血管未完全闭塞（白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞（红色）ST段持续抬高ST段抬高心梗死亡/猝死CK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常动脉粥样硬化斑块形成纤维帽内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)脂核外膜5斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜病因及发病机制

不稳定斑块破裂血小板聚集血栓形成冠状动脉狭窄加重冠状动脉痉挛急性或亚急性心肌供氧减少。不稳定性心绞痛和

非ST段抬高心肌梗死

一.定义动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。一、发生机制

动脉粥样斑块不稳定、破裂、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常→lipidcore

脂核血栓二.临床表现

1.症状：胸痛是主要症状典型心绞痛诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便）缓解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐）典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点冠心病常见症状不典型心绞痛以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病初发性心绞痛恶化型心绞痛静息性心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛不稳定型心绞痛UA14非S-T段抬高的心肌梗死临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。

UA可发展为NSTEMI或STEMI。15二.临床表现2．体征：

大部分UA/NSTEMI可无明显体征。严重时出现心功能不全体征。三.心电图表现UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联S-T段下移≥0.1MV。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标志物。三.心电图表现变异性心绞痛ST段呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性。ST段抬高的心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、aVF导联ST段弓背向上抬高19四.实验室检查

心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。

包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I（cTnI）。

二、血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常①MYO（肌红蛋白）2h12h24-48h出现最早，但特异性不强②cTnT（肌钙蛋白）3-4h24-48h10-14天cTnI11-24h7-10天出现稍迟，而特异性高③CK-MB（肌酸激酶同工酶）

4h16-24h3-4天

21四.实验室检查五.诊断持续进行性加重的胸闷和/或胸痛缺血性心电图改变心肌损伤标记物的变化情况五.诊断对于诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。冠状动脉造影(CAG)金标准”24显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围25冠状动脉病变造影图26急性非ST段抬高型ACS危险分层非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为极高危、高危、中危、低危。心内科NSTE-ACS——GRACE评分

年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ59

60-6958110-14924140-159241.6-1.9913

70-7975150-19938160-199102.0-3.9921

80-8991≥20046≥2000≥428

患者得分

患者得分

患者得分

患者得分

患者得分

患者得分

患者合计得分：

危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)患者分级（√）低危≤108<1

中危109-1401-3

高危>140>3

（注：本表适用于NSTE-ACS患者即UA/NSTEMI患者的危险评级）

项

目高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险特征但具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任何一条）病史

缺血性症状在48h内恶化

既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林

疼痛特点

长时间（﹥20min）静息性胸痛

长时间（﹥20min）静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（﹥20min）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能

临床表现

缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁年龄>70岁

心电图

静息性心绞痛伴一过性ST段改变（﹥0.05mv），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波

胸痛期间心电图正常或无变化

心脏标记物明显增高（即cTnT﹥0.1µg/L）轻度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1µg/L）正常不稳定型心绞痛患者死亡或非ST段抬高心肌梗死的短期危险分层六.UA/NSTEMI的治疗治疗目的缓解缺血预防严重不良后果(死亡或心肌梗死或再梗死)。治疗目标解除心绞痛预防MI

保护存活心肌预防死亡六.UA/NSTEMI的治疗一般治疗

休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛药物治疗抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗冠脉血运重建治疗六.UA/NSTEMI的药物治疗

（一）抗缺血治疗

1.硝酸酯类药物

◆

减轻症状，不降低死亡率

◆易耐药6～10h血中无浓度

◆不良反应：头痛，低血压

六.UA/NSTEMI的药物治疗

心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg,必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂。

六.UA/NSTEMI的药物治疗2.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用β受体阻滞剂。

小剂量开始逐渐增加使用β受体阻滞剂的目标心率为静息心率55～60次/min。六.UA/NSTEMI的药物治疗3.钙离子拮抗剂

变异型可用钙通道阻滞剂六.UA/NSTEMI的药物治疗（二）抗血小板治疗乙酰水杨酸ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂口服抗血小板治疗推荐阿司匹林，负荷量300mg，维持量75-100mgACS患者优选替格瑞洛，负荷量180mg，然后90mg每日两次口服；维持至少12个月特殊患者选择氯吡格雷，负荷量300-600mg，随后每日75mg，应维持12个月口服抗血小板治疗推荐哪些患者选择氯吡格雷？1、大于75岁的高龄患者；2、需口服抗凝药物患者；3、拟溶栓患者，负荷量应选择氯吡格雷；溶栓48小时后可考虑应用替格瑞洛；4、血小板降低患者；5、既往消化道出血患者；六.UA/NSTEMI的药物治疗（三）抗凝治疗1.肝素普通肝素

因容易引起出血，临床需监测APTT（50-70s），故临床较少使用。

六.UA/NSTEMI的药物治疗2.低分子肝素血浆半衰期长、生物利用度高、出血少，皮下注射，使用方便,不必监测APTT

。

多项试验均证明UA/NSTEMI时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在UA/NSTEMI时使用溶栓疗法。六.UA/NSTEMI药物治疗长期用药：他汀类药物的应用急性期：使内皮细胞释放NO，扩冠远期：减少斑块炎症过程、稳定斑块血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

ACEI可以降低心血管事件发生率七.冠状动脉血管重建治疗

对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。急性非ST段抬高型ACS冠脉造影及血运重建建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具。采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)、延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。

对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。急性非ST段抬高型ACS冠脉造影

急性ST段抬高型心肌梗死

心肌梗死-病因及发病机制

→lipidcore

脂核血栓47在不稳定斑块的基础上，各种诱因，造成斑块破溃，继而血栓形成；引起冠脉完全阻塞，血供急剧减少或中断，侧支循环尚未建立，引起心肌严重而持久地急性缺血达20-30min以上，导致心肌坏死。少数是由于斑块内出血或冠脉持续痉挛48促使斑块破裂及血栓形成的的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者发病诱因

1.饱餐:

2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。3.左心室负荷剧增:4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）（特别是进食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重体力活动、情绪过分激动、用力排便、血压剧增

心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变

临床表现先兆心绞痛发作较前频繁性质剧烈持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显症状疼痛胃肠道症状全身症状心律失常低血压休克心力衰竭

体征心率增加心律不齐第一心音减弱三四心音奔马律血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理

体征

心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征

特征性改变

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型，有动态演变

3.T波倒置

STEMI心电图表现STEMI的心电图动态演变正常→超急性期h→急性期2d亚急性期2w→陈旧期m特征性改变:ST抬高病理Q波T波倒置56定位诊断

I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室乳头肌功能失调或断裂

高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见

心包填塞—心室游离壁室间隔穿孔—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条

◆

缺血性胸痛

◆

心电图的动态演变

◆

心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。急性ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）发病是由于斑块破裂，继之血栓形成，血管急性闭塞而引起的。发病急,病情变化快,大多数心源性死亡由于致命性心律失常。大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善幸存者心功能。因此，急性心肌梗死一经诊断立即再灌注治疗，除非有禁忌症。

保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:

休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:

度冷丁/吗啡；硝酸制剂

心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施。

3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭STEMI治疗（1）适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高③发病<12h，最好6小时内;④年龄<75岁。

75岁以上，有症状、ST段持续抬高者经充分评估出血风险后也可考虑（2）禁忌症：出血风险高者64STEMI溶栓治疗绝对禁忌证:1.既往任何时间发生过出血性脑卒中,3个月内发生过缺血性脑卒中(3h内急性缺血性脑卒中者例外);2.恶性颅内肿瘤(原发或转移瘤);3.可疑主动脉夹层;4.活动性出血或出血体质(月经除外);5.3个月内的头面部严重损伤。

纤溶治疗的禁忌症纤溶治疗的禁忌症相对禁忌症1.入院时严重且未控制的高血压或慢性控制差的高血压(>180/110mmHg);2.3个月以前发生过缺血性脑卒中;3.3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间的心肺复苏(>10min);4.活动性消化性溃疡或2～4周内发生过内脏出血;5.近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗凝剂治疗;1.

尿激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完；2.重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完

STEMI溶栓治疗冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>5