高血压人群调脂治疗研究进展赵水平

高血压人群 调脂治疗研究进展 中南大学 湘雅二医院 赵水平 主要内容 n 高血压与血脂异常密切相关 n 高血压人群应 “积极 ”调脂 n 调脂治疗带给高血压患者更多益处 高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的流行病学 US NHANES III 44% 高血压 56% 高血压合并 血脂异常 美国 美国高血压患者约 5000万 , 其中 56合并血脂异常 23% 高血压合并 血脂异常 中国高血压患者约 1.6亿， 其中 3700万人合并血脂异常 中国 China CMCS Data 77% 高血压 高血压血脂异常并存更易发生 心脑血管事件 q 流行病学研究证实：高血压、高血脂均 为冠心病的独立危险因素。 q 来自全球的大型循证医学证明（ Oslo 、 Framingham、 Tromso、 ALLHAT、 INTERHEART、 ASCOT-LLA 、 CCSPS 研究）提示，高血压合并血脂异常更易发 生心脑血管临床事件。 高血压患者进行降脂治疗的益处 n降脂药具有一定的降压作用，有助于 血压的控制。 n显著降低心脑血管事件发生的危险。 他汀对高血压患者的血压作用结果不一致 研究者 药物 压变化值 参考文献 他汀对高血压且血压控制不好者多有降压作用 研究者 药物 压变化值 参考文献 血压控制不好 血压控制良好 降脂药物对无高血压者的血压影响 Are statins effective for simultaneously treating dyslipidemias and hypertension? Koh KK， et al. atherosclerosis， 2007 n 基于小样本的临床研究和大规模临床试验结果： n 对于高血压患者，他汀具有轻度降低血压作用。 n 但对于正常血压者，他汀无降压作用。 n 他汀的降压效应独立于血浆胆固醇浓度。 . 氨氯地平 培哚普利 阿替洛尔 苄氟噻嗪 19,257 名 高血压患者 PROBE 设计 ASCOT-BPLA 多中心、随机、对照研究 安慰剂阿托伐他汀 10 mg 双盲 ASCOT-LLA 10,305 患者 TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) ASCOT-LLA研究研究 央格鲁央格鲁 -斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支 23 ASCOT-LLA研究 治疗前后血脂变化 治疗前（ mg/dL) Lancet.2003;361:1149-1158 TC LDL-C TG TC TG LDL-C HDL-C HDL-C 阿托伐他汀 10mg治疗组 对照组 血脂变化率 治疗后 （ mg/dL) 22 32 0 5 5 1 9.5 212 163 147 114 133 90 50 50 212 201 146 132 132 126 50.4 49.7 Atorvastatin 10 mg Number of events 89 Placebo Number of events 121 0 1 2 3 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Years Cumulative Incidence (%) HR = 0.73 (0.56-0.96) P = .0236 27% Statin Evidence: ASCOT-LLA 一级终点 Nonfatal MI and Fatal CHD 二级终点 : Fatal and Nonfatal Stroke Atorvastatin 10 mg Number of events 100 Placebo Number of events 154 36% HR = 0.64 (0.50-0.83) P = .0005 Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158. 事件发生率（） 致死性冠心病和致死性冠心病和 非致死性心梗非致死性心梗 冠心病事件冠心病事件 脑中风脑中风 36 29 27 Lancet.2003;361:1149-1158 总死亡总死亡 13 P=0.0005 P=0.0005 P=0.1649 P=0.0263 ASCOT-LLA研究研究 降压降压 +调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件 ASCOT-LLA延展研究 ASCOT-LLA延展研究 ASCOT研究降脂分支在 3.3年时提前结束，但降压分 支 (BPLA)仍在进行 原降脂分支中，不论阿托伐他汀组患者，还是安慰剂 组患者，均服用阿托伐他汀 10mg/日，继续进行 BPLA研究 这些患者在 BPLA研究结束时，情况如何呢？ ASCOT-LLA延展研究 ：总胆固醇变化 安慰剂 阿托伐他汀 4.0 4.4 4.8 5.2 5.6 160 170 180 190 200 210 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 年 末次拜访 TC mmol/L mg/dL LLA研究 延长期 Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508 安慰剂 : 3.3年后阿托伐他汀 10mg 阿托伐他汀 事件累积发生率 (%) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 年 LLA 延长期结束 LLA研究结束 154* 100* 163* 249* *事件数36% 降低 HR = 0.64 (p3.5mmol/L(135mg/dl),就 应接受降脂治疗。 n 无心血管病史或有短期糖尿病的患者，预计 10年 心血管病危险 20， TC 3.5mmol/L (135mg/dl)， 也应 接受降脂治疗。 中国高血压防治指南 n 有症状的冠心病、外周动脉病或缺血性脑卒中病 史， 2型糖尿病病人， TC 3.5mmol/L(135mg/dl), 应接受降脂治疗。 n 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但 10年心血 管估测危险 20， TC 3.5mmol/L (135mg/dl)， 也应 接受降脂治疗。 高血压杂志 2005;13(增刊 ):4-41 根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判根据年龄，性别，是否吸烟，血压水平，血脂水平，判 断断 10年发生缺血性心血管病事件的危险度年发生缺血性心血管病事件的危险度 高血压合并血脂异常 加重动脉粥样硬化的形成及发展机制 高血压也是炎症性疾病： CRP升高 血流涡流、剪切力对血管内皮的损伤 高血压患者常有血管内皮功能受损 同时存在胰岛素抵抗 动脉粥样硬化是炎性疾病 Libby et al. Circulation. 2002;105:1135-1143; Newby et al. Cardiovasc Res. 1999;41:345-360. E-Selectin, P-Selectin LDL OxLDL L-Selectin, Integrins VCAM-1, ICAM-1 M-CSF MCP-1 Macrophage Activation and Division Monocyte Intima Media Smooth Muscle Cell Migration Other Inflammatory Triggers 高血压性炎症的机械和体液因素 Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101. Humoral factors (angiotensin-II) Macrophage recruitment Atherosclerosis Elevated blood pressure Reactive oxygen species Increased arterial wall stress Proinflammatory state Redox-sensitive gene products Other proatherogenic stimuli 1. Taylor. Curr Hypertens Rep. 1999;1:96-101; 2. Gimbrone Jr et al. Ann NY Acad Sci. 2000;902:230-240; 3. Lee et al. J Biol Chem. 2001;276:13847-13851. 高血压病人， LDL沉积在血流异常处更显著 n It has been hypothesized that hypertension causes disturbed flow, altering shear stress, and biomechanical strain in the arterial wall1,2 n These altered biomechanical forces may lead to LDL accumulation in the arterial wall and promote LDL-C oxidation3 Disturbed flow and altered shear stress 动脉血管内皮功能障碍 nPanza等研究证实高血压病患者有内皮介 导的血管舒张功能受损。 n 高胆固醇血症患者存有内皮功能异常。 n 两者合并存在时，内皮功能损害更为明显 。 胰岛素抵抗 n 原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象。 n 胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。 n 高胰岛素血症与脂质代谢紊乱（如 HDL-C水平 降低， TG水平升高）相关。 血清 hsCRP浓度治疗前后对比 时间 血脂康 组 常 规组 治 疗 前 2.70（ 1.70 ,4.13) 2.70(1.95,3.65) 6周后 1.30 (0.95, 2.05)* 2.10(1.35,2.85) （ 单位：单位： mg/L） Circulation 2004,110（ 8） ;915-920 hs-CRP is shown on t