医学ppt课件镇痛药（49p）

第十八章 镇痛药 ( Analgesics) 牡丹江医学院 药理 张会常 上节重点回顾 氯丙嗪： 作用与应用 一、安定、抗精神病（阻中、边系 DA受体）：应用精神分裂症、躁狂症 、神经官能症；降温：用于人工冬眠、 低温麻醉；镇吐、抗呃逆：对晕动呕吐 无效；加强中枢抑制药作用 二、阻断 a M，降压、体位低血 压，抑制血管运动中枢。 三、抑制内分泌功能：使生乳素 增多、抑制生长激素、糖皮质激素、促 性腺激素 分类 ：阿片类，人工合成药， 延胡索乙素和颅通定 第二节 阿片类药物 阿片（ opium）类药物具有 强大的镇痛用反复应用易于成 瘾 ,故又称成瘾性镇痛药 (或麻 醉性镇痛药 .麻醉性药品 ) 镇痛药选择性作用于疼痛的 中枢部位，抑制痛觉。同时可 消除对疼痛的不良感受和不良情 绪。不影响意识及其他感觉。 阿片来源于植物罂粟（大烟 葫芦），其未成熟果实浆汁干燥 物。内含 20多种生物碱，含量达 20% 。有两类：一、菲类，如吗 啡；二、异喹啉类，如罂粟碱。 吗啡 (Morphine) 是阿片中主要生物碱，含 量占 20%。吗啡 口服 生物利用 度仅 25%，除肠道治疗外，多 用 皮下（ 口服 30mg，而皮下 10mg） 、静脉 给药。 脂溶性低，脑中浓度低 ，但作用很强，作用维持 46h。 椎管内 给药作用为外周给药的 100倍，故可用很小量。 其 代谢产物 “ 吗啡 -6-葡糖 醛酸 ” 仍有药理活性，经肾、乳 汁、胎盘排泄。 药理作用 1.中枢神经系统 （ 三镇一抑） (1)镇痛、镇静 :吗啡具有很 强 的镇痛作用 ,对持续性钝痛较间 歇性锐痛强 .镇痛范围 广 ,各种疼 痛均有效 . 镇静表现为嗜睡、朦 胧、安静环境可入眠，偶 有记忆缺失，如与中枢抑 制药合用可有深睡。在许 多动物见兴奋。 镇痛时 ,意识及其它感 觉不受影响。消除焦虑 ,紧 张和恐惧等 ,提高疼痛的耐 受性 . 有欣快感 ,表现异常舒适 、飘飘然，特别轻松、无忧 无虑、如释重负，但运动正 确、判断尚存（酒精欣快则 席攀谈、判断能力降低、步 态不稳） 吗啡及海洛因（二乙酰 吗啡）静脉注射产生急速效 应，而口服不强烈。 镇痛机制 : 1、吗啡作用部位与吗啡受 体： 60年代，我国学者发现， 将微量吗啡（此量外周给药不 产生镇痛）注入第三脑室及导 水管周围灰质，可产生镇痛， 如事先注入吗啡拮抗剂 “ 烯丙 吗啡 ” ，再注入吗啡，则无镇 痛作用，并进一步证实镇痛最 有效部位是脑室导水管周围灰 质。 70年代国外学者证明，脑和脊 髓内存在与吗啡立体专一的阿片 受体，其根据是，微量吗啡就可 产生作用，说明吗啡镇痛作用强 、选择性高；吗啡极其衍生物均 有立体结构的特异性；有特异性 拮抗剂 . 阿片受体分布 : 利用激动剂与受体结合的原 理 ,采用放射自显影的方法 ,得知受 体分布是沿着痛觉传递通路 , 尤其在古脊丘束高度密集 ,如 丘脑 脑室 导水管周围灰质 罗 氏角质区 (均与疼痛传导 整合 感受有关 )还密集分布于延髓 孤束核 (与咳嗽 胃液分泌 恶 心呕吐 血压有关 )边缘系统 ( 与情绪精神活动有关 )蓝斑 核 (与欣快有关 ). 内源性 阿片物质 : 以后，在脑中发现了两种肽类物 质，即甲硫氨酸脑啡肽、亮胺酸脑啡 肽；进而由垂体分离出 b-内啡肽和强 啡肽。 这些肽类物质统称为内阿片肽， 这些肽类物质可能作为一种神经递质 或调质，由脑啡肽能神经元释放，作 用于脑内阿片受体，构成内源性镇痛 系统，调节着对疼痛的传导、整合、 感受。同时，调节着心血管、胃肠功 能。 脑啡肽能神经元与镇痛图 幻灯片 17 皮层第一感觉区 ,定位痛觉边缘叶和第二感觉区 丘脑后腹核 下丘脑 新脊丘束 传导局限锐痛 古脊丘 束 传导慢 锐痛 罗氏胶质区 脑啡肽能神经元 近年电生理研究发现，阿片类可使疼痛感觉传人神经末梢 Ca内流减 少，因而使神经末梢释放 P物质减少 ，也使 Ach、 NA、 DA释放减少；同 时，使突触后膜 K内流增加，产生 超级化，对致痛物质反应性降低， 阻止疼痛刺激向中枢传导。 见前页图。 吗啡与不同脑区 (脑室导 管周围灰质、丘脑、脊髓背 角胶质区等 ) 的阿片受体 ( 吗啡受体 )结合 ,摸拟内阿片 肽 (- 内啡肽、强啡肽 )的 作用，抑制 P物质释放等， 产生镇痛。 不同受体亚型及效应、药物 m d k s 镇痛 镇痛 镇痛 镇静 镇静 镇静 致幻 抑呼吸 抑呼吸 抑呼吸 成瘾 成瘾 成瘾 缩瞳 缩瞳 散瞳 +平滑肌 +平滑肌 欣快 欣快 烦躁不安 烦躁不安 m2： 呼抑制、欣快、心率 m1、 m3在脊髓、脊髓以上 ： 镇痛、镇静、缩瞳 d： 兴奋平滑肌 (2)镇咳 :为抑制咳嗽中枢 所致 ,阻断咳嗽反射 ,作用强 . 可能作用于延髓孤束核阿片受 体。 (3)抑制呼吸 : 抑制呼吸中枢， 降低呼吸 中枢对 CO2的敏感性，小剂量 即可使呼吸受抑制，呼吸频率 减慢，大 计量使呼吸深度降低， 由于抑制呼吸 ,新生儿、婴 儿易中毒死亡 ,肺气肿、肺心病 禁用 中毒时每分钟仅 34次。中毒 量 :呼吸衰竭死亡 (4)其它： 催吐 :初次使用时可出现恶 心、呕吐、反复使用可减轻。 此为兴奋延髓催吐化学感受区 。 缩瞳 :针尖样瞳孔为中毒 特。为作用于中脑盖前核阿片 受体，兴奋支配瞳孔的副交感 有关。其他原因的呼吸抑制、 昏迷时，瞳孔散大。 3 抑制下丘脑促释放激素 的释放，如促性腺激素、促皮 质激素。结果，血中皮质激素 减少、黄体形成素、卵胞刺激 素降低。 4 肌肉僵直：阿片类高剂量下 引起胸、腹、四肢肌肉紧张度增 高，造成呼吸障碍，可能抑制 GABA能神经。 2、兴奋平滑肌和括约肌 (1)兴奋胃肠阿片受体，强大 、持久地兴奋胃肠道平滑肌、括 约肌，使蠕动减少； 此外还能抑 制消化液 分泌；加上中枢抑制， 可导致便秘 . (2)胆道括约肌痉挛性收缩 , 使胆道内压升高和诱发胆绞痛 . (3)输尿管收缩 . (4)支气管收缩 ,可诱发哮 喘发作 . (5)膀胱括约肌张力提高 , 导致尿潴留 （ 6）对抗催产素的作用、 组胺样作用。 2)由于抑制呼吸引起 CO2潴 留继发性作用引起脑血管扩张 、脑脊液压力高 3.心血管系统：扩血管 (1)扩张外周容量血管及阻 力血管 ,其 机制与促进组胺释 放和兴奋延髓孤束核阿片受体 ，中枢交感张力降低有关。可 引起体位性低血压。 4、抑制免疫功能 降低肌体抗病能力，易招致 感染，如 HIV。 临床应用 1.镇痛 (1)用于其它镇痛药无效的急性 锐痛 .如严重创伤、手术、晚期 癌症。心肌梗死镇痛时，在不降 低血压时，可镇静、降低心前后 负荷，有利于缩小梗塞面积。 休息与练习 A型： 氯丙嗪引起的帕金森综 合征可用何药治疗？ A、安坦 B、甲基多巴 C、 AD D、 DA E、 L-dopa X型： 氯丙嗪作用有： A、阻断 M-R B、阻断中枢 D2 C、激活 5-HT D、阻断 a-R E、阻断 b-R 2.心源性哮喘 (1)措施 : 吸氧、利尿、速效强心甙、 氨茶碱、吗啡 ,以改善症状 . (2)吗啡用于心源性哮喘的机制 : 注意，疼痛是保护性反应，在诊 断不明时应用强镇痛药，会掩盖 病情。 (2)胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品 . 扩张外周血管 ,减轻回心血 量 ,减 轻心脏负荷 ,有利于肺 水肿消除 . 抑制呼吸， 降低呼吸中枢 对 CO2的敏感性 ,使 呼吸频率 减慢 ,消除窒息感 . 镇静作用 ,消除恐惧感 ,降 低心肌耗 氧量 . 3.止泻 :用阿片酊 ,复方樟脑酊 4.止咳：见呼吸系统。 6.复合麻醉：如麻醉前给药、配 合其他麻醉药以提高麻醉效果、 大剂量阿片类为主进行麻醉，如 吗啡 13mg/kg，降低某些高危手 术（如冠脉搭桥术）造成心血管 抑制，但必须使用呼吸机。可将 吗啡注入蛛网膜下腔、硬膜外局 麻，这样，只产生镇痛，而不影 响运动、植物神经功能。其呼吸 抑制可用纳洛酮对抗 2.反复应用产生耐受性（作用 中缩瞳、便秘无耐受性），连续应 用 23周可形成。阿片类之间有交 叉耐药。成瘾性 :产生为身体的依 赖，机体的一种适应，当减量或停 药时，新陈代谢发生明显改变，生 理功能发生紊乱。 不良反应 1.副作用 :眩晕 恶心 便秘 排尿 困难 .体位性低血压。 欣快引起精神依赖（处于慢性疼痛 的人很少出现欣快），为达到此目 的可不择手段。停药出现戒断症状 ：有 M受体兴奋症状，流涕、流泪 、恶心、呕吐、腹泻；有交感兴奋 症状，瞳孔散大、寒战、兴奋、失 眠；打哈欠 正常时，吗啡抑制 Ca内流，不 仅抑制 P物质释放，也抑制 Ach、 NA 释放，停药后， Ach、 NA释放增多 ，给药后又减少。 在 停药后 610h出现戒断， 12天内反应最强，第 5天大部消 失，有些症状持续数月。. 3.过量可致急性中毒 ,出 现昏迷 ,呼吸深度抑制 ,瞳孔针 尖样缩小 ,尿潴留 ,严重缺氧和 血压下降 ,呼吸麻痹 .除对症治 疗外 ,尚可注射吗啡对抗药纳洛 酮 . 禁忌症 1.诊断未明的急性腹痛 . 2.分娩和哺乳期止痛 . 3.支气管哮喘、肺心病 . 4.颅脑损伤所致的颅内压升 高者 . 可待因（ codeine，甲基吗啡） 特点及应用 约 10%脱甲基变为吗啡。 1、镇痛强度约为吗啡的 1/12 2、镇咳作用为其 1/4 3、对呼吸中枢抑制很轻 4、成瘾性较弱 ,但久用也可成瘾 5、为中枢性镇咳药 ,用于镇咳， 但无祛痰作用。 6、也可用于中等度疼痛 弱 人工合成镇痛药 哌替啶 (度冷丁 ,Pethidine) 作用特点 1.镇痛比吗啡弱。作用为吗啡 1/10,持续 2-4小时 . 2.镇静、抑制呼吸及成瘾性较吗 啡轻 .等效量有相同抑制。 3.催吐，且有眩晕 4.无缩瞳作用。 5.扩血管，引起体位性低血压、颅 内压升高 . 6.对胃肠平滑肌兴奋作用比吗啡弱 ,维持时间短，引起便秘弱或无 . 7.不对抗催产素作用。 应用 1.镇痛 : 剧痛 ,如术后、创伤、烧伤等 可代替吗啡。 . 内脏绞痛如胆绞痛、肾绞痛 宜合用阿托品 应慎用于分娩镇痛 ,临产前 2 -4小时 内不宜应用 2.麻醉前给药 3.人工冬眠 4.代替吗啡用于心源性哮喘 不良反应 1.有头晕、恶心、呕吐 (兴奋 CTZ),心动过速、体位性低血压 . 其产物去甲哌替啶是弱镇痛强中 枢兴奋药内，引起抽搐、震颤、 精神错乱、致幻、惊厥。连续多 次应用哌替啶使去甲哌替啶蓄积 ，故哌替啶不能久用于慢性疼痛 ，如癌症。 安那度 镇痛作用强于度冷丁 ,对呼吸抑制作用 弱 ,有成瘾性但较弱 ,临床用于小手术、 泌尿科器械检查 ,分娩止痛 ,也可与阿 托品合用解除内脏绞痛 . 3.连续用药物 1-2周可致耐受和成瘾 ,一旦停药可产生戒断症状 . 禁忌症 同吗啡 . 2.中毒剂量可致呼吸抑制。 芬太尼 镇痛效力比吗啡强 100倍 ,作用发生快 , 但持续时间较短 .成瘾性较轻 .用于各 种剧痛和作为麻醉辅助用药与神经安 定药氟哌啶醇合用 . 美沙酮 (美散痛 ) 镇痛作用和持续时间与吗啡相似 , 耐受性和成瘾性及其他作用弱于吗啡 , 用于创伤、手术后、晚期癌症等原 因引起剧痛 . 二氢埃托啡 镇痛作用为吗啡的 12000倍 ,作 用仅小时 .成瘾性较吗啡轻 . 第三节 部分激动剂 喷他 佐辛 (镇痛新 ) 1）、兴 k、拮抗 m、 。镇痛（ 镇静）强度弱，为吗啡的 1/3； 2）、抑制呼吸弱、作用为吗 啡的 1/2； 3）对中枢与吗啡相反，大剂 量兴奋心血管， 4）对平滑肌兴奋弱。 5）成瘾性极小 (非麻醉品 ). 用于各种慢性疼痛或较剧烈 痛（ ,如烧伤、创伤及胃、肝、 胆术后疼痛 . 不良反应：大剂量兴奋 s， 见烦躁、幻觉、噩梦等精神症状 ；血压增高、心率加快。可拮抗 吗啡作用。 第四节 其他 曲马多 用于中等以上疼痛。 布桂嗪 （强痛定） 用于中等程 度疼痛 延胡索乙素、罗 (颅 )通定