腹部损伤护理ppt课件

腹 部 损 伤 Abdominal Trauma 1 2 第一节 概 述 范畴 : 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹 部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤 。 特点 : 发生率高 :战伤工伤、交通事故、自然 灾害； 涉及面广 :包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂 :可同时出现多脏器和组织损 伤； 危险性大 :大出血和感染是死亡的主因 。 3 分类 闭合伤 : 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等 。 有更重要的临床意义。 开放伤 : 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 医源性损伤 : 如内窥镜检查。 4 病因 战争、交通事故、工伤意外、打架 斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位 、作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改 变 5 临床表现 空腔脏器破裂 ，主要表现为弥漫性腹膜炎 。 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣 音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下 消损伤，腹膜炎出现较晚。 实质脏器或大血管损伤 ，主要表现为腹腔 内 (或腹膜后 )出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损 伤严重。移动性浊音阳性。 v 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂 。 v 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显， 易掩盖腹部伤，延误诊断。 6 诊断 受伤史 : 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度 和作用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征 : 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤 : 有无内脏损伤 哪类脏器损伤 有无复合伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹 探查。 闭合性腹部损伤诊断 7 有无内脏损伤 早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。 8 哪类脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显 的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛 者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现 (同侧肩部牵涉痛 )者 ，提示上腹脏器 (肝或脾 )损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 9 有无复合伤 腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 10 辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查 :伤道造影 (sinography)、血 管造影、胸腹平片 :50ml气体可显现， 腹膜后积气等；选择性动脉造影； 超 :实质脏器准确率在 90% 以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙 优于 B超 11 诊断性腹腔穿刺 (Diagnostic abdominocentesis) 诊断准确率较高， 90% 以上 禁忌证 :严重腹胀、大月份妊娠、腹 腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀 胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤 12 腹腔穿刺 13 腹腔灌洗 14 诊断性 剖腹探查术指针 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩 大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 15 剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气 道梗阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重 要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序 :先肝脾，后胃肠，再肾输 尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰 和胃后壁。 处理原则 :先止血后修补，先重后轻 16 病 例 患者，男， 7岁。主诉：跌伤 8小时。 病史 :8小时前，患儿不慎从 3米高处跌下，左侧身 体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续 性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜 血 ,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。 检查 :T36.8 ， P120次 /分， R26次 /分， BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查 合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性 液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、 湿罗音，心率 120次 /分，未闻及病理性杂音。腹平坦 ，左上腹有一约 53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张， 无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常 规 ： RBC3.651012/L， Hb110g/L， WBC7.5 109/L， N80% ， L20% 。腹穿抽出不凝血 2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原 则 1.诊断 : 外伤性脾破裂 失血性休克 依据 : 受伤史 左季肋痛，呈隐痛 P120 次 /分， R26次 /分， BP10/6kpa，表情淡 漠，口唇、甲床苍白 左上腹压痛明显，有 肌紧张，移浊阳性 腹穿抽出不凝血 2ml， RBC降低。 2.立即进行剖腹探查术 17 治疗 现场急救 : 优先处理威胁生命的因素 ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 迅速建立静脉通道，及时补液输血 妥善处理伤口，及时止血、包扎、固 定 18 19 非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素 20 确定性手术治疗 :剖腹探查 手术前准备 : 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配 血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静 滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素 1500u 。 手术 : 经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔 :生理盐水冲洗腹腔，放置引 流 术后处理 : 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持 脏器功能及营养、防治感染、处理并发症 21 第二节 常见腹部创伤 腹壁损伤 闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 22 脾破裂 splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约 1274cm，重约 150200克， 被 9、 10、 11肋所掩盖。血流量 350L/d。 主要危险大出血，单纯伤 10死亡率。 包膜下破裂 (被膜完整、实质撕裂 )、中央 破裂 (实质内破裂 )和真性破裂 (实质 +被膜 )， 后者最为常见。 损伤特点 :闭合伤中发生率高。 诊断要点 :受伤部位，腹内出血，腹膜刺 激征。 治疗原则 :保命第一，保脾第二。 23 脾脏损伤 :保守治疗 适应证 : 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。 24 脾脏损伤 :分级 级 :包膜撕裂 级 :脾实质破裂较浅未及脾门 级 :脾实质破裂延及脾门或脾部 分断裂 级 :脾血管主干离断或粉碎性破 裂 25 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植 26 脾脏损伤 :手术方法 脾切除术 : 脾破裂 级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术 :脾破裂 级 脾修补术 :脾破裂 I、 II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术 : 全脾切除后 2320.30.4cm脾组织片，移植量为 1/3脾 脏 27 28 29 保脾原则 : 先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式 。 联合应用几种术式更为安全实际。 30 脾脏损伤 :延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周 围组织包绕而形成局限性血肿， 36-48 小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症 状。 特点 : 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 表现 :失血性休克和腹膜炎 治疗 :脾脏切除 31 脾脏损伤 :暴发性感染 OPSI Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 1952年， King发现。 主要发生在儿童。 死亡率 :50%-80% 。 主要病原 :肺炎球菌 (Pneumococcus) 死亡时间 :24小时以内 突发 :恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏 迷， 伴随 :DIC、低血糖、电解质紊乱、休克 。 32 病案思考 男， 50岁。主诉 :左胸部外伤 3天。 病史 :入院前 3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸 部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推 车步行约 2里路回家休息， 8小时后腹痛突然加剧，并 感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检 :T36 ， P110次 /分， R24次 /分， BP10/6kpa 。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈 软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部 见 46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反 跳痛，以左上腹为甚，移浊 (+)，肠鸣弱。 辅查 :RBC31012/L， Hb80g/L， WBC5 109/L， 尿常规正常。 X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无 游离气体。腹穿 :左下腹顺利抽出暗红不凝固血 5ml。 问 :诊断及依剧、治疗要点 诊断 :外伤性脾破裂 (被膜下破裂转 为真性破裂 )、失血性休克、弥漫 性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤 33 脾脏损伤 腹腔内出血 脾热 腹腔内化脓性感染 血管栓塞性疾病 肝性脑病 早期 上消化道出血 粘连性肠梗阻 胰尾、胃底、结肠脾曲损伤 34 肝破裂 rupture of liver 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率 高 诊断要点 :受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。 处理原则 :早期手术。有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分引流。 手术方法 : 缝合 (suture)、填塞 (packing) 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除 (resection)、补片修补 (mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断 (inflow occlusion) 35 肝损伤分级 美国创伤外科学会 (AAST)1994年分为 - 级。 级 :深度 1cm的浅表裂伤或 10% 肝表面积 的包膜下小血肿； 级 :占肝表面 10% 50% 的包膜 下血肿或 2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血 的深 1-3cm，而 10 cm的裂伤； 级 :是包膜下大血肿 ( 50%) 或肝包膜下血肿破 裂伴活动性出血，或肝实质内血肿 2cm或扩展，或 肝裂伤深度 3cm； 级 :肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质 破裂达 25% 50% 的肝叶； 级 :肝实质破裂 50% 的肝叶，近肝静脉损伤 ( 即肝后腔静脉或主肝静脉损伤 )； 级 是肝撕脱伤。 36 肝损伤修补术 1剪去创缘碎片 2 间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血 37 胰腺损伤 injury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程 度。 损伤特点 :位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点 :上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克， 血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则 :全面探查，彻底清创、止血、引流、 保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法 : 胰腺挫裂伤 :缝扎止血 +引流术； 胰腺体尾断裂伤 :近断端缝合 +远断端胰腺、脾切除 术；近断端胰腺空肠吻合 +胰尾、脾切除术；近断端 缝合 +远断端胰腺空肠吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤 :十二指肠憩 室化术；胰十二指肠切除术 (Whipple 手术 )。 手术的目的是旷置十二指肠 ，减少胰腺分泌。胰十二指 肠修补后，十二指肠内置乳 胶管减压至体外，胃窦部切 除 B- 式胃空肠吻合术，迷 走神经干切断术，胆总管或 胆囊切开减压。 胃大部切除，胰大 部及十二指肠切除 ，胰管空肠吻合， 胆管空肠吻合，胃 空肠吻合。 38 十二指肠损伤 injury of duodenum 损伤特点 :少见，合并伤多，容易遗漏，死亡 率高。 诊断要点 :上腹或右上腹受伤史，术前不易确 诊；术中探查发现以下情况，应考虑 : 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死 ，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织 间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则 :手术为主。 手术方法 : 肠壁内血肿 :小血肿自行吸收；大血肿切开清除， 浆肌层缝合； 十二指肠穿孔 :两层横向修补；十二指肠 断裂 :侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤 : 胰十二指肠切除术。 Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级： 级 :十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿 ，但无穿孔和胰腺损伤； 级 :十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级 :十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 级 :十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 术式有 : 十二指肠修补术。十二指肠壁血肿清除和 十二指肠造口引流术。消化道重建术 : 吻 合术 补片术 短路转流术 (改道术 ): 十 二指肠空肠 Roux-en-Y吻合术 十二指肠 憩室化手术 (Berne术 ) 改良的憩室化手术 (Cogbill术 ) Cogbill改良憩室化手术再简化 手术 胰十二指肠切除术 39 小肠破裂 rupture of small intestine 损伤特点 :发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点 :腹膜刺激征。 治疗原则 :手术为主。 手术方法 : 修补； 切除吻合。肠切除术指征 : 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征 。 40 结、直肠损伤 rupture of colon 损伤特点 :多为开放伤，合并伤； 血运差，污染重。 直接外力 :横结肠、乙状结肠多 挤压 :盲肠；骨盆伤多伤直肠。 诊断要点 :腹膜刺激征 (细菌性 )。 治疗原则 :尽早手术。 手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机： . 一期手术 : 指征 : 休克不严重； 不超过两个以上腹 内脏器伤； 粪便流出少，腹腔污染轻； 伤后 8小时以 内手术； 右半结肠损伤； 腹壁无广泛的组织损伤。 方 法 : 缝合修补； 切除吻合。 . 二期手术 : 指征 :不适合于一期手术者。 方法 : 损伤肠 袢外置术； 伤部缝（吻）合修补 +近端造口术； 伤段 切除 +两端造口； 伤段切除 +近端造口 +远端缝闭。 盲、升结肠 :一期手术 , ；二期手术 ； 横结肠 :一期手术 , 二期手术 ； 降结肠 :二期手术 , ； 乙状结肠 :二期手术 , ,; 直肠 (反折以上 ):二期手术 , ; 直肠 (反折以下 ):二期手术 , + 骶骨前引流。 全身状况恢复； 局部炎症控制； 缝 (吻 )合口愈合 ； 其他伤部愈合； 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。 41 病 例 患者 ,男性 ,48岁 ,农民。 入院前 4h中上腹部被钝性物击伤后出现 持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹， 程度加重。呕吐 1次，未作治疗送来本院。 体检 :T 38.8 ,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲 被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微 凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及 肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白 95g/L，白细 胞 15.5109/L，中性 0.89，淋巴 0.09，单核 0.02。 入院诊断 :腹部闭合性损伤 (空腔脏器破裂 )。 予以持续胃肠减压 ,输液。 入院后 3h硬膜外麻醉下作剖腹探查 ,见游离 腹腔有约 900ml混有粪便的脓液 ,横结肠中 段有一直径 2.5cm破口。吸尽腹腔脓液 ,结 肠破口修补 , 冲洗腹腔 ,腹腔置引流术毕。 42 结肠损伤 3次手术教训分析 病人男， 11岁。于 1985年 4月从 2m高跳下摔倒， 竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛 2小时入院。全腹有明显肌 紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见 盲肠外侧有 4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术 后 10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。 术后第 2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐 色液体， T39 ，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹 ，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无 渗漏，但其上 10cm之升结肠前外侧壁上有 0.5cm穿孔 被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠 -横结肠端端吻合 。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切 口创缘搔刮后全层间断缝合。 术后第 8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第 18天 切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下， 5周后瘘及 切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。 43 分析 : 本例开放性结肠损伤历经 3次手术方获痊 愈，有以下教训： (1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原 因： 术中停电。 剖腹切口偏下，长度不 够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求 ，对结肠多发伤缺乏应有的警惕 。 结肠穿 孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在 极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔 小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故 未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物 损伤，要警惕多方向的多发损伤。 44 分析 : (2)再次手术的失误 : 术式选择不恰当。第 1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。 因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。 最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。 肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位 另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切 口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切 口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔 ，增加了治疗难度。 (3)术后处理的不足 : 术后未加腹带。 未采 取有效措施控制感染。 早期未行静脉营养支持。 45 多器官损伤误诊致死 1例分析 女性， 63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近 1小时于 1998年 8月 28日急诊入院。 查体 :T37.5 ,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚 ，痛苦貌。左头顶枕部有一约 15cm弧形裂口，边缘整齐，深 及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前 胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾 触诊欠满意， Murphy征 (+)，移浊 ( )，肠鸣音减弱。病人 伤后曾呕吐 1次，导出血性尿 500ml，麦氏点诊断性腹穿 ( ) 。来院后即行清创缝合，肌注 TAT1500， 再抗菌、止血、 输液等治疗。尿 Ph4.5、 BLD(+)、 URO()。 B超检查提示 急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大 片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀 胱无内漏。拟诊 :头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤 ，肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石 。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流 汁饮食。 46 多器官损伤误诊致死 1例分析 入院 24小时 ，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫 伤引起肠胀气所致。但入院 30小时 病人翻身时突感 左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏 力。查体 :面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽 出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同 时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因 心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 尸检报告 :脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫 伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜 撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血 。 讨论 :1.误诊原因 ? 2.从中吸取什么教训 ? 47 误诊原因分析 ： 本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指 肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。 原因有 : 延迟性脾破裂潜伏期隐匿。 腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的 可靠诊断方法，但本病人是阴性。 十二指 肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相 信腹部平片和 B超报告，未再进行追踪观察 。 对病史及体检重视不够，对右上腹痛及 全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致， 说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄 。 48 教训 : 多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体 征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续 观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感 到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。 对于闭合性腹部损伤的病人应掌握 “ 宁宽不 紧 ” 的手术原则。 腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性 率达 90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性 结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或 隔段时间再穿或腹腔灌洗。 在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间 应进行 X线、 B超等动态观察。 49 思考题 患者，男， 38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤 3小时。 病史 :3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部 ，伤后觉伤处疼痛，