医学课件内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 内科病人静脉血栓栓塞高危者的 识别与处理 温州医学院附二医 心内科 VTE: 第 3位最常见的血管疾病 1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593. “ 实际上等于卒中的发生率 “3 单纯 DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 69/100,0003高达 145/100,0001,2 *北欧报导 DVT/PE在普通人群中每年发病率为 1.6-1.8. 。 *美国研究每年 60万人患 PE, 其中 6万人死亡。 我们对 VTE的认识（误区） lVTE在西方（高加素人）发生率高 ，但在亚洲人群里发病率不高； lVTE在中国发生率低； lVTE在外科，肿瘤科和妇产科发病 率高，而在内科病人里发病率低 亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何 ? 大陆 3个中心 韩国 6个中心 台湾 4个中心 菲律宾 4个中心 马来西亚 1个中心 泰国 1个中心 印度尼西亚 2个中心 AIDA研究 AIDA 研究中 期 报 告 对 110个病人进行了中期分析 手术侧下肢静脉 40%有急性血栓 , 54% 正常 ； 对侧下肢 80%的静脉是正常的 手术侧下肢的 DVT 83.3%发生在远端； 对侧下肢的 DVT 44% 在远端 , 56%在近端 约 40%DVT通过静脉造影被确认 亚洲人群的 DVT发病率一样高 Intermediate Statistical Report Version No.2 21-01-2003 亚洲 术后 VTE的发生率一直被认为是很低的 l 最近一份综述对已发表的有关亚洲 VTE的临床研究进行了 全面回顾、结果显示无症状 DVT ： 在无预防的普外科病人的发生率为 13% 全髋置换术后 17% 全膝置换术后 43% 髋骨骨折手术后 24% 随时间的延伸尸检发现致死性 PE的发生率也在升高 Fatal or Contributory PE in Autopsy Studies Asian studies Western studies % 20% 10% 13.0% 0.2% 6.0% 4.0% % of events 我们对 VTE的认识（误区） lVTE在西方（高加素人）发生率高 ，但在亚洲人群里发病率不高； lVTE在中国发生率低； lVTE在外科，肿瘤科和妇产科发病 率高，而在内科病人里发病率低 亚洲 术后 VTE的发生率一直被认为是很低的 l 最近一份综述对已发表的有关亚洲 VTE的临床研究进行了 全面回顾、结果显示无症状 DVT ： 在无预防的普外科病人的发生率为 13% 全髋置换术后 17% 全膝置换术后 43% 髋骨骨折手术后 24% 随时间的延伸尸检发现致死性 PE的发生率也在升高 VTE 中国人群同样高发中国人群同样高发 中华骨科杂志 1999.3.第 19卷第 3期 我们对 VTE的认识（误区） lVTE在西方（高加素人）发生率高 ，但在亚洲人群里发病率不高； lVTE在中国发生率低； lVTE在外科，肿瘤科和妇产科发病 率高，但在内科病人里发病率低 各科 病人 VTE 的危险性 DVT risk without any treatment 0% 17% 25% 50% 内科病人 骨外科 急性脑中风 普通外科 1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910. Geerts WH. Chest 2001:119:13275S. 内科病人是 VTE高危者 l普内科病人 1,2 1026% l中风 3 1175% l心肌梗死 3 1734% l脊髓损伤 3 6100% l充血性心衰 4 2040% l内科重症监护 1,5,6 2542% 1. Cade. Crit Care Med 198210:44850. 2. Belch JJ et al. Scott Med J 1981;26:115-7 3. Nicolaides et al. Int Angiol 1997. 4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39:697-702. 5. Dekker et al. Thromb Haemost 1991. 6. Hirsh DR et al. JAMA 1995. 尸解确诊的致命性 PE 在内科病人 中更常见 lScandinavia 1 83% lDenmark 2* 78% lUSA3 59% lUK 4 81% Approximately 75% of fatal PE that are diagnosed at autopsy are in medical (non-surgical) patients 1. Neilsen HK et al. Acta Med Scand 1981;209:3515. 2. Hauch O et al. Acta Chir Scand 1990;156:7479. 3. Sperry KL et al. Hum Pathol 1990;21:15965. 4. Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:6571. *study conducted on surgical patients 内科病人 VTE 的风险被严重低估！ l 在所有院内死亡者中 10% 是由于 PE引起 1 l PE 致死者中 75%发生在内科病人里 2 l 重症病人里有 17% 在住院期间发生 DVT 3 l 75%的内科重症病人有 2 VTE危险因素 4 1. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910. 3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:149. 4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-8 血管壁 血液成分 血流 改变 静脉血栓栓塞 病理生理学 危险因素 危险分层 VIRCHOW 三角三角 血栓栓塞危险因素血栓栓塞危险因素 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 卧床 产后 妊娠期 肥胖 手术后 静脉瘀血 高凝状态 感染 创伤、烧伤 癌症 肾病综合症 口服避孕药 妊娠期 手术后阶段 血液成分异常 遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲张 败血症 下肢手术 烧伤 创伤 血管壁 血栓形成后 糖尿病 血液疾病 血栓形成 : 危险因素评估 北美第 5次抗血栓治疗意见协调会 Clagett et al Chest 1998; 114: 531S-560S 永久性危险因素 l 年龄 (41-60 岁 : 1分 ), (61-70岁 : 2分 ), (70岁 :3分 ) l 以前有 DVT/PE病史 (3分 ) l 静脉曲张 l 肥胖 (20%理想体重 ) l 以前手术史 l 以前的制动史 (72小时 ) l 严重 COPD l 盆腔或长骨骨折病史 l 下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 l 恶性肿瘤 l 严重感染 , 激素治疗 l 高凝状态 加重因素 l 卧床 72小时 l MI, CHF l 卒中 l 晶体输液 (24小时 5升 ) l 创伤 l 住院前卧床休息 (72小时 ) l 长期限制活动的旅行 , 飞机或汽车 (住院 前 1周内这种旅行 4小时 ) l 妊娠期或刚生产之后 (40 岁 盆腔手 术 髋 关 节 置 换术 手 术 持 续时间 60岁 + 无其他危险因素 大手术 + 病人 : 40-60岁 + 1个危险因素 心梗和内科疾病病人 + 1 个危险因素 极度高危 : 大手术 + 病人 40岁 + DVT或癌症或高凝状态病史 骨科髋关节或膝关节手术 大的创伤 脊髓损伤 卒中 北美第 5次抗血栓治疗意见协调会 根据根据 DVT的危险因素对病人进行危险分层的危险因素对病人进行危险分层 Clagett et al Chest 1998; 114: 531S-560S 不作预防情况下， 内 、 外 科总的 DVT的危险性和发生率 病人组 DVT 发生率 95% CI (加权平均数 ) 卒中 54% 49%-59% 择期髋关节置换术 51% 47%-54% 多发创伤 48% 43%-53% 脊髓损伤 38% 31%-66% 全膝关节置换术 34% 30%-39% 后路前列腺切除术 30% 26%-34% 普外科 25% 24%-27% 妇产科手术 24% 16%-34% 心肌梗死 24% 18%-30% 普通内科 27% 19%-36% 神经外科 22% 20%-28% 老年科 (65岁 ) 9% 5-15% 75% - 80% 20% - 25% 发病危险性发病危险性 不预防情况下，发生不预防情况下，发生 DVT的危险性（的危险性（ 内科内科 ） 1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450. 2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7. 3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38. 4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702. 5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348. 6)Hirsh et al.JAMA.1995;274;335-7. 预防的手段现有的抗凝药 lUFH（ 未分级肝素 ） lLMWH（ 低分子肝素 , 例如 速碧林 ） l华法令 - l磺达肝癸钠 （ Fondaparinux， Arixtra） Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:1419. Thromboprophylaxis in medical patients: Heparins (UFH and LMWH) vs. control RR=0.44 0.290.64 p UFH Bleeding RR = 0.48 0.231.0 p=0.049 Death NS PE NS DVT NS LMWH 预防使用预防使用 ACCP治疗指南治疗指南 Grade 1A 内科 : 合并 VTE危险因素的内科病人（ 心梗 、 缺血性脑卒中 、 癌症 、 长期卧床 、 心衰 、 严重的肺脏疾病 ） 普外科 : -中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在 40-60的 手术病人；或 60岁，或有高危因素的病人；经历大手术， 年龄 40或合并易发因素） 骨外科 : -髋关节置换术病人 -膝关节置换术病人 -骨科术后至少预防 7-10天 VTE预防的现代观念预防的现代观念 外伤外伤 ： -外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者 LMWH预防使用预防使用 ACCP治疗指南治疗指南 Grade 1B 髋部骨折手术髋部骨折手术 Geerts WH.et al.Chest.2001;119(suppl);132S-175S. Application to clinical practice lNeed for very simple in-hospital protocols based on risk assessment models To ensure routine prophylaxis of patients at moderate and high risk of VTE Approaches to risk assessment of medical patients lUse of algorithms that score each VTE risk factor in an individual patient: lUse of VTE prophylaxis in all patients with target conditions, e.g. heart failure Brophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:131824. The current approach to application of thromboprophylaxis in medical patients Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. An ideal risk assessment model All medical patients considered at risk of VTE Confirmed risk, but no contraindications Give prophylaxis 结论 lVTE 在内科病人里很常见 l使用抗凝剂预防有效 l内科病人中 LMWHs(如速碧林 ) 比 UFH 安全 l在 VTE高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛 Discussi