外科体液失衡ppt课件

外科学外科学 第一节 概 述 第 3章 外科病人的体液调节 细胞内液 40% 男性 功能性细胞外液 13% 60% 组织间液 成人体液量 细胞外液 15% 非功能性细胞外液（关 （占体重 %） 20% 血浆 节液、脑脊液、消化 及分布 5% 液、结缔组织液等） 1 2% 女性 50% 细胞内液 30% 第 3章 外科病人的体液调节 组织间液 =功能性细胞外液 +无功能性细胞外 液 无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液 和消化液等。 大量丢失可造成体液成分的明显改变。 占组织间液 10%，体 重的 1% 2% 第 3章 外科病人的体液调节 血浆 组织间液 细胞内液 阳离子 Na+ 142 146 12 K+ 4 4 150 Ca2+ 5 3 10-7 Mg2+ 2 1 7 阴离子 Cl- 103 114 3 HCO3- 24 27 10 SO42- 1 1 HPO42- 2 2 116 Protein 16 5 40 细胞外液的 主要阳离子 是 Na ， 主要阴离子 是 Cl- 、 HCO3-和蛋白质。 细胞内液的 主要阳离子 是 K 、 Mg2 ， 主要阴离子 是 HPO42- 和蛋白质。 细胞内外液的 渗透压相等 ， 290 310mmol/L。 第 3章 外科病人的体液调节 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 神经内分泌系统 下丘脑垂体 抗利尿激素系统 肾素醛固酮系统 渗透压的维持 血容量的维持 第 3章 外科病人的体液调节 下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素 肾素醛固酮 肾 细胞外液容量 血容量 血压 血管收缩肽 肾血流 肾小球过滤 Na+重吸收 肾排 Na+ 细胞外液容量 血压 醛固酮 交感神经兴奋 心排出量 外周阻力 第 3章 外科病人的体液调节 动 脉 pH： 7.40 0.05 血 液中的缓冲系统以 HCO3-/H2CO3最为主要 酸碱平衡的维持 第 3章 外科病人的体液调节 第 3章 外科病人的体液调节 第二节 体液代谢失调 第 3章 外科病人的体液调节 三种表现 容 量失 调 等 渗性体液 或 ，主要致细胞外 液 容量变化； 浓度失 调 细 胞外液中水 或 ，致渗透微粒 （ Na+占 90%）浓度（渗透压）改变； 成分失 调 其 它离子改变，对细胞外液渗透压 无 明显影响，造成成分失 调，如 K+ 或 ， Ca2+ 或 等。 第 3章 外科病人的体液调节 第 3章 外科病人的体液调节 （一）等渗性缺水 又 称急性缺水、混合性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常 第 3章 外科病人的体液调节 病理生理 水和钠 成比例 丧失，血清钠仍在正常范围。 细胞外液 渗透压保持正常 。 最初 细胞内液 不 向细胞外间隙 转移 ，量不发 生变化。 若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移， 引起 细胞缺水 。 第 3章 外科病人的体液调节 细胞 内液 血 浆 组织 间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图 第 3章 外科病人的体液调节 病因 消 化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 体液丧失在感染区或 软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤 临床表现 脱水表现 舌、皮肤干燥等 尿少 不口渴 低血容量表现 丧失体重的 5% 休克表现 丧失体重的 6 7% 第 3章 外科病人的体液调节 诊断 病 史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高 治疗 原发病治疗 补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用： 平衡盐 第 3章 外科病人的体液调节 常用的平衡盐溶液 1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为 1： 2 ； 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为 1： 2。 第 3章 外科病人的体液调节 （二）低渗性缺水 又 称慢性脱水或继发性脱水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态 第 3章 外科病人的体液调节 细胞 内液 血 浆 组织 间液 低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗 透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少； 血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进 入血管内，组织间液减少更明显。 低渗性缺水细胞内外液变化示意图 第 3章 外科病人的体液调节 病因 钠 丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 第 3章 外科病人的体液调节 神志不清、腱反射减弱或消失、 昏迷 恶心、呕吐、视物模糊、神志淡 漠、站立性晕倒 症 状 120休克重度 130中度 135疲乏、头晕、手足麻木轻度 尿钠血清钠（ mmol/L)血压 一般无口渴 第 3章 外科病人的体液调节 诊断 血 清钠检测： 135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等 第 3章 外科病人的体液调节 治疗原则 积 极处理原发病 分次补充含盐溶液或高渗盐水 随时检测、及时调整 第 3章 外科病人的体液调节 低渗性缺水补钠公式 需 补钠量（ mmol) 142mmol/L血钠测得值 (mmol/L) 体重（ kg)0.6 （女性 0.5） 静脉输液的原则： 输注速度先快后慢，总输液量分次完成。 第 3章 外科病人的体液调节 基本知识 17mmol Na+=1 g钠盐 日需量： 水量： 2000ml 氯化钠量： 4.5g 氯化钾量： 3 6g 尿量 40ml/h 高渗盐水滴速 100 150ml/h 晶胶比： 3 2： 1 第 3章 外科病人的体液调节 （三）高渗性缺水 又 称原发性脱水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 第 3章 外科病人的体液调节 细胞 内液 血 浆 组织 间液 高渗性缺水细胞内外液变化示意图 高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压 相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。 第 3章 外科病人的体液调节 病因 吞 咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等 水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴 露疗法等 第 3章 外科病人的体液调节 缺水量 （体重） 表 现 轻度 2 4 口渴 中度 4 6 明显缺水表现（极度口渴、尿少等） 重度 6 明显缺水表现、精神症状、昏迷 第 3章 外科病人的体液调节 诊 断 血 清钠浓度： 150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等 第 3章 外科病人的体液调节 治疗原则 积 极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整 第 3章 外科病人的体液调节 补液量计算 依 据临床表现，估计失水量占体重的百分比 ： 丧失 1体重，补液 400 500ml 依 据血钠浓度： 补 水量（ ml）血钠测得值（ mmol/L)-血 钠正 常 值（ mmol/L) 体重（ kg） 4 日补液量 1/2丢失量日生理需要量 第 3章 外科病人的体液调节 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 丢失成分 失水 Na+ 失 Na+ 水 水和钠等比例丧失 典型病症 食管癌梗阻 慢性肠梗阻 肠瘘 临床表现 有口渴 神志差、不口渴 舌干、不渴 血清钠 升高 下降 血浓缩，血清钠正常 治 疗 补充水分为主 补充生理盐水或 补充平衡盐溶液 3%氯化钠溶液 不同类型缺水的特征 第 3章 外科病人的体液调节 （四）水中毒 又称 稀释性低钠血症 ，是指机体的摄水总量超过 排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗 透压下降和循环血量增多。 第 3章 外科病人的体液调节 病因 肾脏排水能力下降 ADH分泌过多 肾功能损害 补水过多 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 细 胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、 Hb、 HCT、血浆蛋白均下降 第 3章 外科病人的体液调节 诊 断： 病史结合临床表现以及实验室检查 治疗原则 : 治 疗原发病 排 出体内多余水以及保护重要器官功能如降 低颅内压等 ，渗透性利尿 剂 预 防更为重要 第 3章 外科病人的体液调节 二、钾代谢异常 第 3章 外科病人的体液调节 正常钾代谢的特点 钾 的含量及体内分布 钾总量： 50 55 mmol/kg 细胞内 90%（ 140 160） 骨骼 7.6% 跨细胞液 1% 细胞外液 1.4%（ 3.5 5.5） 第 3章 外科病人的体液调节 钾的来源：摄入 50 200 mmol/L/天 所 有动、植物细胞富含 钾， 90% 由小肠吸收 钾的排泄：肾脏 90% （受醛固酮调节） 肠道 10% 汗液 多吃多排， 少吃少排， 30 50 mmol/d 不吃也排， 5 10 mmol/d 第 3章 外科病人的体液调节 低钾血症 血钾浓度低于 3.5mmol/L hypokalemia 第 3章 外科病人的体液调节 病因和机制 长 期进食不足； 应 用利尿剂 ,肾小管性酸中毒 ,急性肾竭的多尿期 , 以及盐皮质激素 (醛固酮 )过多等 ,使钾从肾排出过 多 ； 补 液的病人长期接受不含钾盐的液体 ,或静脉营养液 中钾盐补充不 足； 呕 吐、持续胃肠减压、肠瘘等 ,钾从肾外途径丧 失； 钾 向组织内转移 ,见于大量输注葡萄糖和胰岛素 ,或 代谢性、呼吸性碱中毒 时。若 存在持续性低血钾症 , 常表示体内明显缺钾。 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 最早的临床表现是肌肉无力 ,先是四肢软弱无力 , 以后可延及躯干和呼吸肌 ,一旦呼吸肌受累 ,可致 呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或 消失。 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 肠麻痹表现。 心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型 的心电图改变为早期出现 T波降低、变平或倒置 , 随后出现 ST段降低、 QT间期延长和 U波。 第 3章 外科病人的体液调节 代谢性碱中毒和反常酸性尿 一方面 K+由细胞内移出 ,与 Na+、 H+的交换增加 ( 每移出 3个 K+,即有 2个 Na+和 1个 H+移入细胞内 )， 使细胞外液的 H+浓度降低。 另一方面 ,远曲肾小管 Na+、 K+交换减少 ,Na+、 H+交换增加 , 使排 H+增多。 这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中 毒。此时 ,尿却呈酸性 (反常酸性尿 )。 第 3章 外科病人的体液调节 诊断 病史 +临床表现 +实验室检查 ECG只是辅助诊断手段。 第 3章 外科病人的体液调节 治疗 防 治原发疾病。 补 钾 最 好口服 量 ：每天补钾 40 80mmol不 等。约 每天补氯 化钾 浓 度和速度：每 1000ml输液中含钾量不 宜超 过 40mmol(相当于氯化钾 3g),速度控 制在 20mmol/h(相当于氯化钾 1.5g/h)以 下。 见 尿补钾：尿量 40ml/h才能补 钾。 纠 正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯 第 3章 外科病人的体液调节 血钾浓度高于 5.5 mmol/L 高钾血症 Hyperkalemia 第 3章 外科病人的体液调节 病因和机制 钾 摄入过多 钾 排出减少 :肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降 等 细胞内钾释出过多 酸中毒 细胞和组织的损伤和破坏 a. 血管内溶血 b. 严重创伤特别是在挤压综合征（ crush syndrome ） 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 无 特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软 弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床 表现。 常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心 搏骤停。 典型的心电图改变为早期出现 T波高而尖， QT 间期延长，随后出现 QRS增宽， PR间期延长 。 第 3章 外科病人的体液调节 治疗 停 用一切含钾药 物。 降低血清钾浓度： 促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄 糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用 10%葡萄糖酸钙 100ml、 11.2%乳酸钠溶液 50ml 、 25%葡萄糖溶液 400ml，加入胰岛素 20U，作 24小时缓慢静脉滴入。 阳离子交换树脂的应 用。 透析疗法。 对抗心律失常。葡萄糖酸 钙。 第 3章 外科病人的体液调节 三、钙、镁和磷代谢异常 第 3章 外科病人的体液调节 （一）体内钙的异常 机体内钙的绝大部分（ 99%）贮存于骨骼中，细胞 外液钙仅是总钙量的 0.1%。 血 钙浓度为 2.25 2.75mmol/L，相当恒定。 其中 50%为蛋白结合钙， 5%为有机酸结合钙，这两 者合称非离子化钙，剩余 45%为离子化钙，它有维 持神经肌肉稳定性的作用。 不少外 科患者可 发生不同程度的钙代谢紊乱，特 别是发生低钙血症。 第 3章 外科病人的体液调节 低钙血症 病 因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭 、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状腺切除手 术失误、颈部放疗）等。 临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增 强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手 足抽搐、腱反射亢进、以及 Chvostek征（轻扣外 耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙 浓度低于 2mmol/L有诊断价值。 第 3章 外科病人的体液调节 治 疗 积极治疗原发疾病。 为缓解症状，可用 10%葡萄糖酸钙 10 20ml或 5% 氯化钙 10ml静脉注射，必要时 8 12小时后再重 复注射。 长期治疗 的患者， 可逐渐以口服钙剂及维生素 D 替代。 第 3章 外科病人的体液调节 高钙血症 病 因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增 生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接 受雌激素治疗的骨转移性乳癌。 临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增 高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁 腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙， 发生多发性病理性骨折。 第 3章 外科病人的体液调节 治 疗 积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受 手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻 底治愈。 骨转移性 癌患者， 可给予低钙饮食，补充水分以 利于钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作 用不显著。 第 3章 外科病人的体液调节 （二）体内镁的异常 60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中 38%在软组织细胞， 20%存在骨骼肌中， 1% 2%在 细胞外液中。 镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、 肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。 正常血镁浓度为 0.70 1.10mmol/L。 第 3章 外科病人的体液调节 镁缺乏 病 因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化 液丧失（如肠瘘），以及长期静脉输液中不含镁等 。 临床表现： 与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及 Chvostek征 阳性等。 血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时 血清镁浓度不一定降 低。 镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁 或硫酸镁 0.25mmol/kg后，注入量的 90%很快从尿中排 出。而镁缺乏者则不同，注入量的 40% 80%被保留在 体内，尿镁很少。 第 3章 外科病人的体液调节 治 疗 可按 0.25mmol/(kgd） 的剂量静脉补充镁盐（氯 化镁或硫酸镁）， 60kg体重者可补 25%硫酸镁 15ml 。 重症者可按 1mmol/(kgd） 补充镁盐。 完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后 仍应每天补硫酸镁 5 10ml，持续 1 3周。 第 3章 外科病人的体液调节 镁过多 病 因：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁 治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激 反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血 清镁增高。 临床表现： 有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。 血镁浓度明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与 高钾血症相似，可显示 PR间期延长， QRS波增宽和 T波 增高。 晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。 第 3章 外科病人的体液调节 治 疗 应经静脉缓慢输注 10%葡萄糖酸钙（或氯化钙） 溶液 10 20ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。 积极纠正酸中毒和缺水。 若疗效不佳，可能需用透析治疗。 第 3章 外科病人的体液调节 （三）体内磷的异常 体内的磷约 85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅 2g。 正 常血清无机磷浓度为 0.96 1.62mmol/L。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ ATP） 的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的 组成，以及参与酸碱平衡等。 第 3章 外科病人的体液调节 低磷血症 病 因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大 量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期 肠外营养未补充磷制剂等。 临床表现：血清无机磷浓度 0.96mmol/L。可有神 经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可 有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而 危及生命。 第 3章 外科病人的体液调节 治 疗 采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液 中常规添加磷 10mmol/d，可补充甘油磷酸钠 10ml 。 对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可 使低磷血症得到纠正。 第 3章 外科病人的体液调节 高磷血症 病 因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状 旁腺功能低下等。 临床表现：血清无机磷浓度 1.62mmol/L。由于高 磷血症常继发于低钙血症 ，患者出 现的是低钙的一 系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损 表现。 第 3章 外科病人的体液调节 治 疗 积极治疗原发疾病。 可针对低钙血症进行治疗。 急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析 治疗。 第 3章 外科病人的体液调节 第三节 酸碱平衡的失调 第 3章 外科病人的体液调节 代谢性酸中毒 （ HCO3 ， pH ） 代谢性碱中毒 （ HCO3 ， pH ） 呼吸性酸中毒 （ PCO2 、 HCO3 、 pH ） 呼吸性碱中毒（ PCO 2 、 HCO3 、 pH ） HCO3 H2CO3 增多 减少增多 减少 第 3章 外科病人的体液调节 一、代谢性酸中毒 主要是由于体内 HCO3- 减少 临床最常见的酸碱失调 第 3章 外科病人的体液调节 病因 碱 性物质丢失过 多 见 于消化道瘘、呕吐、腹泻 酸性物质产生过 多 腹 膜炎、休克、高热、长期 未进食者 肾功能不 全 排 H+和再吸收 HCO3 障碍 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 呼吸深快、通气量增加。 面部潮红，心率加快，血压降低。 心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。 肌张力降低，腱反射减退。 化验结果改变。 第 3章 外科病人的体液调节 诊断 病史 临床表现 血气分析 第 3章 外科病人的体液调节 治疗 病因治疗应放在首位。 由于机体可加快肺部通气以排出更多 CO2,又能通过肾 排出 H 、保留 Na 及 HCO3,即具有一定的调节酸碱平衡 的能力。因此只要能消除病因 ,再辅以补充液体、纠正缺水 ,则较轻的代谢性酸中毒 (血浆 HCO3为 16 18mmol/L)常 可自行纠正 , 不必应用碱性药物。 低血容量休克可伴有代谢性酸中毒 ,经补液、输血以纠 正休克之后 ,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类 患者不宜过早使用碱剂 ,否则反而可能造成代谢性碱中毒。 第 3章 外科病人的体液调节 对血浆 HCO3-低于 15mmol/L的酸中毒病人 ,应在输 液的同时酌量给予碱剂进行治疗。 常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 该溶液进入体液后即离解为 Na 和 HCO3- 。 HCO3-与 体液中的 H 化合成 H2CO3,再离解为 H2O及 CO2, CO2则 自肺部排出 ,从而减少体内 H ,使酸中毒得以改善。 Na 留 在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。 %碳酸氢钠每 100ml含有 Na 和 HCO3-各 60mmol,为高 渗性。过快输入可致高钠血症 ,使血渗透压升高 ,应注意避 免。 第 3章 外科病人的体液调节 边治疗边观察 ,逐步纠正酸中毒 ,是治疗的原则。 临 床上是根椐酸中毒严重程度 ,补给 5%NaHCO3溶液 的首次剂量可 100 250ml不 等。在用后 2 4小时复查动脉 血血气分析及血浆浓度 ,根椐测定结果再决定是否需继续 输给及输给用量 。 注意纠正其它电解质紊乱 低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。 低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量 K 转移至细 胞内 ,引起低钾血症 ,也要注意防治。 第 3章 外科病人的体液调节 二、代谢性碱中毒 体内 H+丢失或 HCO3-增多 第 3章 外科病人的体液调节 病因 胃液丧失过多：大量呕吐 碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输 入库血 缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失 利尿剂使用：速尿 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 呼吸浅漫 精神症状 常有低钾和脱水的临床表现 化验和血气分析 第 3章 外科病人的体液调节 治疗 关键是去除病因，治疗原发病 必要时补充盐酸精氨酸 计算公式： 需补给的酸量（ mmol） =（测得的 SB或 CO2CP 正常的 SB或 CO2CP） 体重（ kg） 0.2 注意低钾的纠正 第 3章 外科病人的体液调节 以 原发的 PaCO2增高及 pH降低为 特征的高碳酸血症。 第 3章 外科病人的体液调节 病因 通气障碍 呼吸中枢抑制：麻醉过深，镇静剂过量 呼吸道梗阻 肺部疾患 胸部创伤 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 呼吸困难症状 神志变化 心血管系统改变 化验和血气分析 第 3章 外科病人的体液调节 治疗 去 除病因 改善通气功能 第 3章 外科病人的体液调节 是 以原发的 PaCO2减少及 pH 升高为特征的低碳酸血症。 第 3章 外科病人的体液调节 病因 肺泡过度通气 休克、高热、昏迷 应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸 颅脑损伤或病变 第 3章 外科病人的体液调节 临床表现 呼吸由深快转为快浅和短促 叹息样呼吸 头痛、头晕及精神症状 化验和血气分析 第 3章 外科病人的体液调节 治疗 处 理原发病 增 加呼吸道死腔：纸袋 吸 入 5%CO2 辅 助通气 第