医学ppt课件血浆置换（tpe）的应用

血浆置换（ TPE）的应用 l抗 GBM抗体介导的肾病（肺 -肾综合症） l急进性肾炎（非抗 GBM） l多发性骨髓瘤导致的肾衰竭 lIgA肾病与过敏性紫癜肾损害 l肾移植后复发 FSGS l同种异体肾移植的排斥反应 l肾移植者与细胞毒相关抗体 血浆置换（ TPE）的应用 l肾炎是免疫性炎症。大多数肾炎都是免疫相关性 的疾病 病理显示抗肾小球基底膜的线形沉淀物 或颗粒样免疫复合物。 l即使被认为 “轻微免疫 ”即没有明显的免疫复合物 沉积的肾炎现在认为其与 ANCA有关。 l基于此，血浆置换 (TPE)作为一种减少激素用量或 抑制免疫亢进的的手段特别受到注意。 l也适用于 “管形肾病 ”中具有肾毒性的轻链的清除 lSLE,LN,冷球蛋白血症， HUS等 抗 GBM抗体介导的肾病（肺 -肾综合症） lTPE联合化疗对抗 GBM抗体介导的肾病的免疫抑 制治疗已有一项 RCT及非随机的病例对照研究。 l研究表明： TPE能使血浆中的抗 GBM抗体、肌酐 水平快速下降，并减少终末期肾病（ ESRD）的 发生率 l对严重的肾病相关的肺出血亦有益 l早期治疗更有益（血清肌酐 7mg/dl开始治疗则 很困难，但仍有益）。 抗 GBM抗体介导的肾病（肺 -肾综合症） lTPE治疗的同时，固醇类激素，免疫抑制剂如环 磷酰胺、硫唑嘌呤、等对于减慢抗 GBM抗体生成 ，降低炎症反应等非常重要 l推荐剂量：持续 2周， qd，每次 4L交换量（白蛋 白作为交换液）。可根据抗体滴度、血清肌酐水 平加减剂量。 l影响： TPE消耗血浆凝血因子、血清免疫球蛋白 ，导致凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长。 因此对于合并肺出血或近期做过肾穿刺活检的病 人推荐用新鲜冰冻血浆 1-2L（ FFP）于置换完成 前加入置换液。 抗 GBM抗体介导的肾病（肺 -肾综合症） lFFP并发症：代谢性碱中毒，因柠檬酸代谢产生 碳酸盐，肾功能不全时其排泄受影响。柠檬酸类 作为 TPE抗凝剂亦可产生碱中毒。 l免疫球蛋白丢失会增加感染的发生率，推荐使用 球蛋白（ 100-400mg/kg）对抗较严重的炎症并发 症。 lTPE在血清抗 GBM抗体明显降低后即可停止，但 免疫抑制剂的应用一般持续 6-12个月，自身抗体 将逐渐停止产生。 急进性肾炎（非抗 GBM型） l分类： ANCA相关性肾炎被证实后，大多数 RPGN可以根据其病因分类，如 ANCA相关性、 抗 GBM型，免疫复合物沉积型（ IgA， lupus）等 ，原因不明的特发性肾炎越来越少。 l一般治疗：激素、免疫抑制剂 lTPE治疗特点：可快速降低血清自身抗体，免疫 复合物，炎症因子等。 l相对安全，但即时花费大，但与进入 ESRD的 MHD花费相比，更具有意义。 急进性肾炎（非抗 GBM型） l有 4项 RCT的结论认为：在非抗 GBM型的 RPGN 中，并不能证明 TPE加标准的免疫抑制剂治疗有 公认的益处。 l但对于严重病例及依靠透析治疗的患者上述治疗 有益。 lPusey等的试验： 48例， 25例 TPE+免疫抑制剂， 对照组标准免疫抑制剂， l结果显示在血清肌酐 500umol/l时，组间无差别 ，对于依靠透析的病人， TPE组更多的病人可以 恢复肾功能。 急进性肾炎（非抗 GBM型） l推荐剂量：第一周至少 4次，每次 4L，白蛋 白作为置换液，同样，补充 FFP可防止出血 倾向。 l注意：不同的血浆置换方法可能导致患者 出血性疾病。例如 IgM ANCA相关性肾炎用 常规方法置换更容易出血，因此，用离心 方法分离更可取。因为标准的血浆置换滤 过膜不能有效的清除较大的 IgM免疫复合物 。 多发性骨髓瘤（ MM）导致的肾衰竭 l定义：骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病， 自发恶性生长浆细胞产生单克隆免疫球蛋 白。产生过多的游离轻链，对肾脏特别时 肾小管产生毒性，导致肾衰竭。 lMM几乎都会出现肾损害，影响因素包括轻 链毒性，高血钙，淀粉样变，浆细胞渗透 。高尿酸血证，管形肾病（轻链引起）等 。 多发性骨髓瘤（ MM）导致的肾衰竭 l诊断：血清蛋白电泳见到异常 M蛋白峰尿蛋 白电泳在同一区域出现单克隆蛋白峰，或 尿中轻链蛋白持续阳性。 l免疫荧光证实血清蛋白峰存在游离轻链， 不全是免疫球蛋白。 lTPE的应用：去除血液中过多的轻链及免疫 球蛋白（更适用于管形肾病）。 l方案： TPE（连续 5天， 3或 4L置换液） +激 素 +马法兰或 CTX。 多发性骨髓瘤（ MM）导致的肾衰竭 l血清肌酐平均为 2.6mg/dl时，本疗法可望 2 周内恢复肾功能。 lTPE联合化疗在患者刚出现少尿时应用效果 明显 l近期做过肾穿刺或有出血倾向者应补充 FFP lWahlin试验证实 TPE有效。 l透析（无论高通量、低通量）不能有效去 除轻链（ 20000D），血液滤过可能有效， 需进一步研究 IgA肾病与过敏性紫癜肾损害 lIgA肾病是最常见的肾炎类型，通常认为其 预后较好（良性），但新近调查发现其进 展到 ESRD比例为 30 -35 l大多数病人并无疼痛等不适，约 10病人 有急近发病过程，伴新月体生成并不可逆 进展到 ESRD。 lIgA肾病与过敏性紫癜肾损害同样均为大量 循环免疫复合物 IgA在系膜区沉积，但发病 机理尚未明确 IgA肾病与过敏性紫癜肾损害 l治疗： 理论上 TPE清除 IgA沉淀，改善急慢 性过程均有效，但 ACEI，鱼油在 IgA慢性进 展疾病中优于 TPE。 l在 IgA急性进展疾病中 TPE应用尚未完全证 实。报道不一，但其可以清除大量 IgA沉积 ，特别对于某些激素抵抗病例有疗效。 lTPE在 IgA推荐剂量：每周 3次，连续 3周， 后改为每周 1次。 lTPE在过敏性紫癜肾损害中个别报道有效。 肾移植后复发 FSGS l局灶阶段性肾小球硬化 (FSGS)在肾移植病 人发病率为 15-55，患者伴大量蛋白尿， （分子大小约 100000D，非免疫球蛋白） 。 l免疫吸附技术可以暂时降低尿蛋白水平 lTPE治疗：有研究认为在 FSGS患者开始出 现蛋白尿且肾穿刺没有明显的肾小球透明 变性情况下， TPE很可能有效。 同种异体肾移植排斥反应 l理论：由于细胞毒抗体在肾移植后急性血管排斥 中所起的重要作用，提示 TPE在抗排斥治疗方面 可能发挥重要作