内科学教学课件：甲状腺功能亢进症

1、第七篇 内分泌系统疾病,第九章,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）,顾雪疆 温州医学院附属第一医院内分泌科,1,（一）掌握： Graves病的临床表现、诊断及治疗原则；甲状腺毒症的概念、分类和常见原因； （二）熟悉： 甲亢危象的诊治原则；熟悉甲亢性心脏病、妊娠期甲亢、Graves眼病的特点。 （三）了解： Graves病的发病机制；实验室检查。,讲授目的和要求,2,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,3,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,概 述,4,5,甲状腺毒症

2、(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等) 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症,6,甲状腺毒症病因,一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)

3、3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）,7,二、非甲状腺功能亢进型 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代

4、6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低） 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢 （Graves disease）最常见。占甲亢的80%95%,8,Graves病(GD)的发病机制,尚未完全明确 自身免疫有关 应激 TS细胞TH细胞(Th2)特异性B细胞产生自身抗体 TRAb(TSH受体抗体） 1. TSAb（甲状腺刺激性抗体）（Graves病以此为主） 2.TBAb （TSH阻断性抗体） 环境因素：感染：Yersinia enterocolitica；应急:诱发自身免疫反应；激素:女性多见 遗传倾向：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关，单卵双生子的共显率3

5、0%76%,9,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,10,病 理,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,11,临床表现,1.高代谢症候群： 怕热、多汗 皮肤温暖潮湿 低热 体温38oc 乏力、消瘦 糖:促肠道葡萄糖吸收，使糖氧化利用升高，肝糖分解增加 蛋白质：分解增高、负氮平衡 脂肪：促进脂肪分

6、解与氧化，使胆固醇合成、转化与排泄升高，所以总胆固醇降低,12,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 2.神经精神系统兴奋表现：（兴奋为主、抑制少见）： 紧张、多言、易怒、失眠； 体检：手、舌细震颤； 腱反射亢进 3.心血管系统：心悸、胸闷 体检：窦速、心律失常 （房性早搏多见, 特别是房颤）;收缩压增高、舒 张压正常或稍低，脉压差增大 S1亢进 心脏增大、心功能不全,临床表现,13,4.消化系统： 多食善肌、消瘦， 大便次数多，稀便 重者肝肿大、肝功能异常、偶有黄疸 5.肌肉骨骼系统: 慢性甲亢性肌病、肌无力，多为上肢近端 周期性瘫痪（20-40岁亚洲男性好发） 重症肌无力 骨质疏松,

7、临床表现,14,6.其他 生殖系统 ： 女性：月经改变，减少或闭经 男性：可有乳房发育，阳萎 胫前粘液性水肿（见后图）,临床表现,15,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音,程度的判定、 度：不能看出肿大但能触及 度：能看出肿大又能触及，但在胸 锁乳突肌以内 度：超过胸锁乳突肌外缘,16,（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） 向下看时上眼睑不能 下落 （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）

8、（5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm,17,单纯性突眼（1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,18,甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,19,2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显: 症状：异物感、畏光流泪、复视、视 力下降 体症：眼睑肿胀、结膜充血水肿 严重者眼球活动受限、眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明 *需要免疫抑制治疗,20,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,21,球结

9、膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,22,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal invo

10、lvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement） *活动度评分CAS:自发性球后疼痛；眼球活动时疼痛；结膜充血/水肿；肉阜水肿；眼睑水肿；眼睑红斑。 3分，活动性。,23,（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚,24,胫前黏液性水肿(1),25,胫前黏液性水肿(2),26,胫前黏液性水肿(3),27,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生

11、,28,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,29,临床表现 （1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿 血甲状腺激素测量：结果可以不一致，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一

12、定意义,30,2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转,31,3. 淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻 （4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠,32,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者

13、5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。,33,6. 妊娠期甲亢,（1）一过性甲状腺功能毒症(GTT),仅发生于妊娠期:HCG和TSH结构相似性。 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）新生儿甲亢,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出,34,7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）,35,8. Graves 眼病（GO, TAO) *活动

14、度评分CAS:自发性球后疼痛；眼球活动时疼痛；结膜充血/水肿；肉阜水肿；眼睑水肿；眼睑红斑。 3分，活动性，需治疗。,36,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素 二、 自身抗体 三、 影像学,37,T4,T3和rT3的分子结构,一、 甲状腺激素,38,总甲状腺素（TT4）/总三碘甲状腺原氨酸（TT3）包括与血清中蛋白质结合和未结合激素 受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响 在TBG如妊娠、雌激素应用时、病毒性肝炎TT4、TT3 在TBG如泼尼松、雄激素应用、低蛋白血症TT4、TT3 游离甲状腺素（FT4）/游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）: 直接反映甲状腺功能；不受TBG影响 促甲状腺素（TSH

15、） 为最敏感的指标,39,T3、T4、TSH变化顺序,甲亢早期：TSH rT3 T3 T4 甲亢恢复期：T4 T3 TSH,40,综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标：131I摄取率,甲状腺吸碘率 正常 3小时5-25% 24小时20-45%（高峰） Graves病 3小时25% 24小时45% 高峰前移 因多直接测定激素水平，故已少用。作为甲状腺毒症病因的鉴别,41,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,42,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40% 检测原理:抗原-抗体反应,不反

16、映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),1.TRAb,二、 自身抗体,43,三、 影像学,核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT/MRI,44,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,45,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,46,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,47,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,48,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,49,诊断标准,临床表

17、现 体征 实验室检查 1.甲亢诊断：高代谢症状、体征；甲状腺肿大；血清 TT4/FT4增高，TSH降低 2.GD的诊断：1）甲亢诊断成立； 2）甲状腺肿大 3）眼球突出和浸润性眼征 4）胫前粘液性水肿 5）抗体阳性,50,鉴别诊断,40/68,甲状腺毒症： 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本一过性甲亢 *病史、体征、131I率,甲亢原因： 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺高功能腺瘤 *放射性核素扫描、 抗体、体征，B超,51, GD 毒结节 腺瘤 . 1 生率 80% 10% 5% 2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD

18、的其他 表现 有 无 无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,52,治 疗,（一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年,53,适应证： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,评价： 应用最广，疗效肯

19、定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,54,给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen） 控制期-减量期-维持期 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,55,停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 停药指针：临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常；血TSAb阴转；甲状腺肿明显缩小,56,2碘 作用机制 抑制

20、T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,57,3受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用,58,2. 放射性131I治疗： 适应证 甲亢伴肿大II度以上 ATD治疗失败 术后复发 合并心脏病 合并白细胞或血小板或全血细胞减少 老年甲亢 合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺肿,59,禁忌证 妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) 白细胞在3109/L以下或

21、中性粒细胞低于1.5109L者,相对适应症 青少年和儿童，ATD失败、拒绝或不宜手术 合并肝肾功能不全的 GO，轻度者或稳定期中重度者,60,剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,61,并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：常永久性，随时间发生率递增,62,适应证 中、重度甲亢，长期服

22、药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者,3. 手术治疗,63,（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手术的禁忌证,64,术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象,65,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,q6h (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液， 首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)抑制组织T4转化为T3：普奈洛尔20-40mg q4-6h；