脑梗死中医诊疗方案

脑梗死中医诊疗方案（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》（ZYYXH/T172008）中"中风病"的诊断标准。主症：半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状等，即可确诊。2.西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。急性起病。局灶神经功能缺损症状或体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，少数为全面神经功能缺损。症状和体征持续数小时以上。脑CT或MRI排除脑出血等病变，且有责任梗死灶的影像学证据。（二）证候诊断1.风痰瘀阻证半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。2.痰热腑实证半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。3.气虚血瘀证半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，偏身麻木，面色萎黄，气短乏力，自汗出，心悸便溏，舌质暗淡，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细无力。4.阴虚风动证半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细数。5.元气败脱证突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。二、治疗方法（一）辨证论治1.风痰瘀阻证治法：息风化痰，活血通络。方剂：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。常用药：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、香附、延胡索。加减：若眩晕甚者，加钩藤、石决明平肝潜阳；痰多者，加胆南星、天竺黄清热化痰。2.痰热腑实证治法：通腑泄热，化痰理气。方剂：星蒌承气汤加减。常用药：胆南星、瓜蒌、大黄、芒硝、枳实、厚朴。加减：若腹胀满，大便不通，可加大黄用量；若痰热盛者，加黄芩、黄连清热泻火；若头晕重者，加天麻、钩藤平肝息风。3.气虚血瘀证治法：益气养血，化瘀通络。方剂：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。加减：若气虚明显者，加党参、白术以增强补气之力；若血瘀重者，加三棱、莪术破血逐瘀。4.阴虚风动证治法：滋阴潜阳，息风通络。方剂：镇肝息风汤加减。常用药：牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、茵陈、麦芽、川楝子、钩藤、天麻。加减：若心烦失眠者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；若手足心热甚者，加知母、黄柏清热滋阴。5.元气败脱证治法：回阳救阴，益气固脱。方剂：参附汤合生脉散加减。常用药：人参、附子、麦冬、五味子。加减：汗出多者，加煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗；若阴竭阳脱者，可加用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。（二）针灸治疗1.体针主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴：风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀加足三里、气海；阴虚风动加太溪、风池；口角歪斜加地仓、颊车、迎香；上肢不遂加肩髃、手三里、外关；下肢不遂加环跳、阳陵泉、阴陵泉、悬钟。操作：内关用捻转泻法，持续运针13分钟；水沟用雀啄法，以眼球湿润为度；三阴交用提插补法；极泉、尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体有抽动感；余穴按虚补实泻法操作。每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。2.头针选穴：病灶侧顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线。操作：毫针快速刺入皮下，当针达到帽状腱膜下层时，快速捻转23分钟，留针30分钟，期间每10分钟行针1次。每日1次，10次为1个疗程。（三）推拿治疗1.患者取仰卧位，医者先用揉法、滚法在患侧上肢、下肢的肌肉上进行放松，重点按摩肩部、肘部、腕部、髋部、膝部、踝部等关节周围的肌肉。2.接着进行关节被动活动，包括肩关节的外展、内收、前屈、后伸、旋转，肘关节的屈伸，腕关节的背伸、掌屈、旋转，髋关节的前屈、后伸、外展、内收、旋转，膝关节的屈伸，踝关节的背伸、跖屈等，每个关节活动1015次。3.然后医者用点按法刺激患侧的肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、三阴交等穴位，每个穴位点按12分钟。4.最后患者取俯卧位，医者用滚法、揉法在背部膀胱经进行放松，重点按摩背部肌肉。推拿治疗每周23次，每次3045分钟，10次为1个疗程。（四）康复训练1.急性期康复病情稳定后即开始康复训练。主要进行床上良肢位摆放，保持肢体的功能位，防止关节挛缩和肌肉萎缩。进行关节被动活动，由健侧肢体带动患侧肢体进行各个关节的屈伸、旋转等活动，每日23次，每次每个关节活动1015次。进行呼吸训练，指导患者进行深呼吸、缩唇呼吸等，以改善呼吸功能，预防肺部并发症。2.恢复期康复继续加强关节活动度训练，逐渐增加患侧肢体的主动运动，如上肢的伸展、抓握，下肢的屈伸、行走等。进行平衡训练，可采用坐立位平衡训练、站立位平衡训练等方法，提高患者的平衡能力。进行协调训练，如上肢的精细动作训练、下肢的步态训练等，改善患者的运动协调能力。鼓励患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗漱、进食、如厕等，提高患者的生活自理能力。康复训练应根据患者的病情和身体状况循序渐进地进行，每周训练35次，每次训练时间3060分钟。（五）中药静脉滴注可选用具有活血化瘀作用的中药注射液，如丹参注射液、川芎嗪注射液、银杏达莫注射液等，根据患者的病情和体质选择合适的药物及剂量，加入适量的葡萄糖注射液或生理盐水静脉滴注，每日1次，1014天为1个疗程。三、疗效评价（一）评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）。1.临床痊愈：症状、体征基本消失，神经功能缺损评分减少91%100%。2.显效：症状、体征明显改善，神经功能缺损评分减少46%90%。3.有效：症状、体征有一定改善，神经功能缺损评分减少18%45%。4.无效：症状、体征无明显改善，神经功能缺损评分减少不足18%。（二）评价方法1.神经功能缺损评分：采用全国第四届脑血管病学术会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行评分，治疗前后各进行1次。2.日常生活活动能力评定：采用Barthel指数评定法，在治疗前后对患者的日常生活活动能力进行评定，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容，满分100分。3.中医证候评分：根据患者的症状、体征，按照中医证候诊断标准进行评分，治疗前后各进行1次。（三）疗效分析1.比较治疗前后神经功能缺损评分、日常生活活动能力评分及中医证候评分的变化，评估治疗效果。2.分析不同证型患者的疗效差异，总结各证型的治疗特点。3.观察治疗过程中患者的不良反应发生情况，评价治疗的安全性。四、预防与调护（一）预防1.一级预防针对有危险因素的人群，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒等，积极控制危险因素。保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。定期进行体检，及时发现和处理潜在的健康问题。2.二级预防对于已经发生过脑梗死的患者，应积极治疗基础疾病，如控制血压、血糖、血脂等。长期服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，预防血栓形成。定期复查，根据病情调整治疗方案。（二）调护1.饮食调护给予清淡、易消化、富含营养的饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。控制盐和脂肪的摄入，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.生活起居调护保持病房安静、整洁、舒适，温度、湿度适宜。协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、翻身、拍背等，防止压疮、肺部感染等并发症的发生。指导患者进行适当的休息和活动，避免过度劳累。3.情志调护关心患者，