2020年妇产科主治医师资格考试笔试考点讲解及答案解析-(14)：异常产褥

妇产科主治医师考试辅导第9页异常产褥01产褥感染

02晚期产后出血

03产褥抑郁症

04产褥中暑

01产褥感染

【定义】

●产褥感染：是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部和全身的炎性变化。其发病率6%。

●产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。

产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。《Dr.Semmelweis》

【病因】

【感染途径】

（1）内源性感染正常孕妇生殖道寄生的病原体大量繁殖引起的感染；

（2）外源性感染由被污染的衣物、用具、各种手术器械、临产前性生活等途径侵入机体。【致病菌】

需氧菌

①链球菌β-溶血性链球菌致病力最强，能产生致热外毒素和溶组织酶，播散快导致严重感染，甚至败血症。临床特点为发热早、寒战、体温＞38℃，心率快，子宫复旧不良，子宫或附件区触痛—强！急！快！重！

②大肠杆菌正常时寄生于外阴、阴道，产褥期迅速繁殖产生内毒素，是引起菌血症和感染性休克最常见的病原菌。

③葡萄球菌主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口化脓性炎症，对青霉素耐药；表皮葡萄球菌存在于阴道内，引起的感染较轻；

厌氧菌：恶臭味

G+链球菌消化道球菌、链球菌存在于正常阴道内，在一定诱因下大量繁殖，与大肠杆菌混合感染—产褥感染最常见病原体。引起异常恶臭味。

杆菌属常见为脆弱类杆菌。特点是：还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成脓肿。

芽孢梭菌主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而产气及溶血。轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、脓毒血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽，甚至死亡—一般不常见，见了不一般！支原体、衣原体

解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。

此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。【病理生理】

产褥感染=急性盆腔炎

【临床表现】

>>三大症状——发热、疼痛、异常恶露。

>>产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现髙热，应考虑感染可能。

>>依感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同。（一）急性外阴、阴道、宫颈炎

多为会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。

1）体温：一般体温不高或有轻度发热，全身症状不严重。

2）局部症状：

①外阴局部：灼热、疼痛、伤口边缘红肿、脓性分泌物，可伴有尿频、尿痛。

②阴道、宫颈感染：黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性，可伴有高热。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎

病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。

1）子宫内膜炎：子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。

2）子宫肌炎：腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

病理：

病原体经淋巴或血行扩散，而引起盆腔结缔组织炎。

*累及输卵管时——可引起输卵管炎“腊肠”。

*侵及整个盆腔——形成“冰冻骨盆”“炎性包块”。

*淋菌所致的上行感染——可形成脓肿。

临床表现：

>>寒战、高热、头痛、白细胞升高（全身症状）

>>下腹痛伴肛门坠胀（局部症状）

>>下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张（局部体征）

>>宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物（局部体征）

>>严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”（局部体征）

>>若为淋球菌感染——可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。

（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

1）病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，肠粘连，脓肿。

1）病理：炎症进一步扩散至腹膜，可引起盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎——形成肠粘连，局限性脓肿。

2）临床表现：

*全身中毒症状——如高热、恶心、呕吐、腹胀。

*腹膜炎体征——腹部压痛、反跳痛、肌紧张。

*脓肿波及肠管及膀胱——可有腹泻、里急后重和排尿困难。

*急性期治疗不彻底发展为慢性盆腔炎——可导致不孕。（五）血栓性静脉炎

盆腔内血栓性静脉炎

◆常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉

◆单侧居多，产后1～2周多见。

◆表现：寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。

◆局部检查：不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。

下肢血栓性静脉炎

◆常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、腘静脉及大隐静脉

◆表现：弛张热，下肢持续性疼痛

◆局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。（六）脓毒血症

1）感染血栓脱落——引起菌血症——可形成迁徙性脓肿，如肾脓肿、肺脓肿、肺栓塞。

2）当侵入血液循环的细菌大量繁殖，释放毒素——引起严重脓毒血症、感染性中毒性休克或及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、甚至危及生命。

二、诊断要点

>>病史及分娩经过

>>全身及局部检查

>>辅助检查

>>确定病原体

产后发热——首选考虑产褥感染。

仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口——确定感染部位和严重程度。

■超声、CT、MRI等——对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。

■血清C-反应蛋白升高——有助于早期诊断感染

■取宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物——作细菌培养和药物敏感试验，必要时需作血培养和厌氧菌培养。

■病原体抗原和特异抗体检测——可以作为快速确定病原体的方法。

三、处理

※胎盘、胎膜残留处理：

原则：在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。

方法：急性感染伴发高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术——在感染彻底控制、体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。

※感染灶的处理：

·会阴伤口或腹部切口感染——应及时切开引流；

·盆腔脓肿——可经腹或后穹隆穿刺或切开引流；

·子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症或及感染性休克时——应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。※血栓性静脉炎抗凝治疗：

·原则：应用大量抗生素同时，可加用抗凝剂。

·方案：

①肝素钠：即150U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；

②尿激酶：40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。

③同时，还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。02晚期产后出血

在分娩24小时后的产褥期内，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。

区别产后出血【病因】

1.胎盘、胎膜残留最常见

2.蜕膜残留

3.子宫胎盘附着面复旧不全

4.感染

5.剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后常见的原因

6.其他：如产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。【例题】

下列哪项不是晚期产后出血的原因

A.胎盘附着面复旧不全

B.继发性子宫收缩乏力

C.产后子宫滋养细胞肿瘤

D.子宫黏膜下肌瘤

E.宫腔异物

『正确答案』B【病因与临床表现】

（一）胎盘、胎膜、蜕膜残留

——是最常见原因，多发生于产后10天左右。

1.血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。

2.子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

宫腔刮出物病理检查不见绒毛——蜕膜残留

（二）子宫胎盘附着面感染或复旧不良

1.产后2周左右，突然大量阴道流血。

2.检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。（三）剖宫产术后子宫伤口裂开

主要原因有：

（1）切断子宫动脉向下斜行分支——造成局部供血不足；

（2）术中止血不良形成——局部血肿；

（3）局部感染组织坏死——致使切口不愈合；

（4）横切口选择过低或过高——切口对合不良；

（5）缝合技术不当——过紧、过松等。

（6）多次剖宫产——切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不足，影响切口愈合。

以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放而出血。

多发生在术后术后2～3周，出现大量阴道出血，甚至出血性休克。【例题】

下列哪项不是造成剖宫产术后子宫切口出血的原因

A.切口缝合过紧或过密

B.切口过低或过高

C.切口缝合过松

D.切口延裂

E.子宫右旋明显，做切口前子宫先复位

『正确答案』E【诊断】

（一）病史

（二）症状及体征

（三）辅助检查

■血常规：了解贫血和感染情况。

■超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈

合及切口周围血肿等情况。

■病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，

选择有效广谱抗生素。

■血hCG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

■病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查。【治疗】

（一）少量或中等量阴道流血：

——广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。

（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：

1.清宫：输液、备血及准备手术条件下轻柔刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。

2.术后：继续给予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。（三）疑剖宫产子宫切口裂开

1.少量阴道出血——住院，予广谱抗生素、支持治疗。

2.阴道出血多——剖腹探查。

[若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微——可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血；

[若为切口假性动脉瘤形成——首选髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术；

[若组织坏死范围大——酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。【例题】

产褥妇，26岁。剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

1.该患者应立即采取的处理措施不包括

A.行B超检查

B.建立静脉通道，补液、输血

C.行清宫术后止血

D.静滴缩宫素

E.静滴广谱抗生素预防感染

『正确答案』C2.该患者最可能的出血原因是

A.胎盘附着面复旧不全

B.胎盘胎膜残留

C.胎盘附着面血栓脱落

D.继发性子宫收缩乏力

E.子宫切口裂开出血

『正确答案』E3.该患者最有效的处理措施是

A.宫腔镜检查并止血

B.剖腹探查、清创缝合

C.剖腹探查、行子宫次全切除术

D.剖腹探查、行子宫全切除术

E.清宫术

『正确答案』C

03产褥抑郁症

【定义】

产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种。

【表现】

常在产后2周出现症状，表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理及照料婴儿的能力，有时会陷入错乱或嗜睡状态。【诊断】

1.在产后2周左右出现下列5条或5条以上的症状，但必须具备第（1）（2）两条：

（1）情绪抑郁。

（2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。

（3）体重显著下降或增加。

（4）失眠或睡眠过度。

（5）精神运动性兴奋或阻滞。

（6）疲劳或乏力。

（7）遇事皆感毫无意义或负罪感。

（8）思维能力减退或注意力涣散。

（9）反复出现死亡想法。

2.在产后4周内发病。【治疗与预后】

心理治疗和药物治疗。

预后良好，约70%患者1年内治愈，但再次妊娠，有20%复发率。

【预防】

产褥期抑郁症的发生受社会因素、心理因素及妊娠因素的影响，故应——加强对孕产的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕产妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心情，完善自我保健。

运用医学心理学、社会学知识在分娩过程中对产妇多加关心和爱护，对预防产褥期抑郁症有价值。【例题】

产褥期抑郁症描述不恰当的是

A.产褥期