心律失常急诊处理

急诊心律失常的处理目

录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1.窦性心动过速

2.室上性心动过速3.房性心动过速

4.心房颤动和心房扑动5.室性期前收缩

6.

宽QRS波心动过速7.非持续性室性心动过速

8.持续性单形性室性心动过速9.加速室性自主心律

10.多形性室性心动过速11.心室颤动/无脉性室性心动过速

12.室性心动过速/心室颤动风暴13.缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术1.食管调搏术2.临时起搏术3.电复律术心律失常紧急处理的总体原则•首先识别和纠正血液动力学障碍•其次纠正与处理基础疾病和诱因•衡量获益与风险•

兼顾治疗与预防•心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一

识别和纠正血液动力学障碍评估患者血液动力学状况：

有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰竭加重神志改变休克症状及体征室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞

预激伴心房颤动多形室性心动过速室上性心动过速房性心动过速

心房扑动QRS宽度≥0.12秒？异位心动过速处理流程图否

心房颤动

QRS波是否规整QRS波是否规整是

否异位心动过速

电复律不稳定稳定否是是心律失常紧急处理原则二

纠正与处理基础疾病和诱因•

心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略有所不同•

心律失常病因明确–在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，根据相应指

南–

基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，

取决于何者为当时的主要矛盾•

心律失常病因不明者或无明显基础疾病–

改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪–

应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的

发生•

拟行PCI，但发生了持续室速，室颤‒

心律失常处理优先‒

一旦稳定，抓紧时机安排去导管室

•

拟行PCI，有室早‒

做好发生恶性心律失常的处理预案

‒

立即安排PCI‒

不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用

抗心律失常药进行恶性心律失常的预防举例：急性心肌梗死伴心律失常心律失常紧急处理原则三

衡量获益与风险•

对危及生命的心律失常：‒

多考虑对患者的主要效益——维持生命

‒

采用较为积极的措施•

对相对稳定的心律失常：‒

多考虑风险，用药的安全性‒

治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙心律失常紧急处理原则四

兼顾治疗与预防•

心律失常易复发，在纠正后需考虑采取预防措施，尽力减少复

发–

加强基础疾病的治疗–

控制诱发因素–

结合患者的病情及远期治疗，确定是否采用抗心律失常药

物治疗•

恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作•

如有适应证，建议射频消融或起搏治疗心律失常紧急处理原则五

对心律失常本身的处理心律失常紧急处理的病史采集流程•

情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检，应询问简

要病史，

大致了解心律失常可能的原因•

边询问边抢救•

病史采集和体检要突出重点：

——既往有无心脏病？——既往有无类似发作？

——本次发作的时间？——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五

对心律失常本身的处理•

血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定

心律失常的种类–

心率快慢–

心律是否规整–

QRS波时限宽窄–

QRS波群形态是单形还是多形–

QT间期是否延长–

P

、QRS波是否相关•

终止心律失常

/改善症状心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则•

根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常

药物•

应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药

是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另

外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电

复律或食管调搏等•

序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促

心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它

顽固性心律失常处理时才考虑各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常窦性心动过速概述•

任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速•

不适当窦速极少见（多有发热、心衰、缺血、甲亢、血容量不

足等原因）•

很快的窦速时，心电图的P波可以看不清，易与室上速混淆•

其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴

露出P波，有助于鉴别•

纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法（可适当使用

β-阻滞

剂）•

强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，或带来严重后果各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常室上性心动过速概述•

特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室

折返性心动过速(AVRT)•

一般有反复发作史•

首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病•

注意与房速、房扑和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速的处理•

迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好–

刺激咽部致恶心–

压迫眼球（已少用）–

压迫颈动脉窦（已少用）室上性心动过速的药物治疗•维拉帕米和普罗帕酮是首选‒维拉帕米：

2.5～5mg稀释后>2min缓慢静注。无效者每隔15～30min后可

再注射5～10mg。累积剂量可用至20～30mg‒普罗帕酮：

1～2mg/kg（一般可用70mg），10min内缓慢静注。单次最

大剂量不超过140mg。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过

210mg‒使用时应注意避免低血压、心动过缓•腺苷：起效快、作用消除迅速‒3～6mg稀释后快速静注，如无效，间隔2min可再给予6～12mg快速静注

‒心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理‒对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用•在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速食管心房调搏术终止•

可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或

无法用药者（如合并病窦综合征）•

可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，

用调搏终止•

食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质特殊情况下室上性心动过速的治疗•

伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作；

不接受电复律者可试用食管调搏术，也可选洋地黄类药物•

伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术；调搏

也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备•

伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，

可将非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选•

孕妇

：

需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全，首先宜用刺激迷

走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速；血液动力学不稳

定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托

洛尔、维拉帕米也可应用各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常房性心动过速诊断要点•

房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大

者，也可发生于无器质性心脏病者•

房性心动过速节律一般整齐，但短阵发作、持续发作的早

期或同时伴有房室不同比例下传时，心律可不规则，听诊

心律不齐，易误为心房颤动•

心电图发现房性P波可证实房性心动过速的诊断。刺激迷

走神经不能终止房性心动过速发作，但可减慢心室率，并

可能在心电图中暴露房性P波，有助于与其他室上性快速

心律失常鉴别•

阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量房性心动过速的处理•短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响：可观察，纠正引起房性

心动过速的病因和诱因•持续房性心动过速：药物治疗。

可用普罗帕酮、非二氢吡啶类钙拮抗

剂、胺碘酮，但转复效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，考虑

控制心室率•慢性持续性房性心动过速：–急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主–可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用,但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效–急性处理慎用阝受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药(如普罗帕酮)

、

索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用阝受

体阻滞剂–

建议行射频消融根治房性心动过速各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常Permanent

(accepted)Long-standingPersistent(>1year)Firstdiagnosedepisodeofatrialfibrillation房颤的分类Persistent(>7days

or

requiresCV)Paroxysmal(usually≤48

h)新定义的房颤类别室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs

他汀/PUFAs(多不饱和脂肪酸)

其它获益风险

评估12导联心电图

基础疾病的治疗

上游疾病治疗主诉房颤症状分级(EHRA)

伴发疾病初始评估房颤处理流程房颤

症状室率和节律控制口服抗凝药物

阿司匹林无需药物治疗考虑转诊抗凝治疗房颤心房颤动急性发作期的治疗目的1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝‒考虑复律（无论电复律还是药物复律）或可能自行转复

‒使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）‒瓣膜病伴心房颤动‒具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜性心脏病患者‒有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并肥厚型心肌

病、心腔内血栓、肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素•

瓣膜性心脏病•

非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）

充血性心衰（CHF）

1分高血压（Hypertension）

1分年龄

>75

岁（

Age）

1分糖尿病（

DM）

1分既往卒中或TIA（Stroke

）

2分(≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2总分9血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1血栓风险评分更新—CHA2

DS2-VASc评分目的：甄别出真正低危的患者，

不予抗凝原CHADS2

评分标准为1

分血管疾病：心肌梗死外周动脉疾病

主动脉斑块总分从CHADS2

中6分增加到9分新增2014AHA/ACC房颤指南转律抗凝流程图引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况不同危险分层患者华法林使用情况均很低心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用•普通肝素：‒

负荷量：

5000u静注（成人）‒

维持量：可从每小时750-1000u开始，

3小时后根据

APTT调整，达到60s（50-70s)•

低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重

60kg体重：

0.6ml80kg体重：

0.8ml心房颤动紧急处理血栓栓塞预防

抗凝剂的使用•

在房颤转复后，除发作小于48小时且CHARD2评分<1

分者，都应至少抗凝4周（口服华法林或新型口服抗凝

药），并需评价是否需要长期抗凝•

最好在房颤治疗开始时抽血查INR•

若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法

林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制•

节律控制：转复并维持窦性心律•

室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略•

对于大多数患者：紧急控制患者的心室率•

对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律心房颤动紧急处理：室率控制•

心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分•

不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：

‒

静脉阝受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）‒

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）•

合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物•

合并急性冠状动脉综合征患者：

首选静脉胺碘酮或阝受体阻

滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心

力衰竭可考虑用洋地黄•

在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制

心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药心房颤动急性复律的指征•

伴有血液动力学障碍的心房颤动：‒

合并心肌缺血：ACS‒

有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病‒

急性心衰，合并低血压或休克‒

预激合并快速房颤‒

室率控制无法缓解患者的症状•

血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持

续时间<48小时)，如没有转复的禁忌证，也可复律心房颤动的电复律指征：血液动力学不稳定的心房颤动药物复律无效或不适用时患者自愿选择电复律操作步骤：‒

取得家属签字同意‒复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果‒神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑）直至意识朦胧状态后进行电复律‒推荐复律前给予胺碘酮；但若血液动力学状态不允许，应即刻复律‒电复律应采用同步方式。起始电量100~200J(双相波)

，200J(单相

波)

。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应

增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J‒

转复后注意呼吸心房颤动紧急处理的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病：•

普罗帕酮：–

2mg/kg，稀释后10分钟以上静注–

也可1mg/kg

，5分钟静注，间隔十分钟后重复–

最大可用280mg•

伊布利特：–

成人体重≥60kg者，

1mg稀释后静脉推注>10min，无

效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg–

成人体重<60kg者，0.01mg/kg，按上法应用–

无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以

防出现长QT和尖端扭转性室速心房颤动紧急处理的药物复律器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:‒

室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大‒

静脉负荷，

5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）‒维持剂量：

50mg/h持续静滴，直至室率控制（

1.2~1.8g/d），甚至可能需要口服‒

若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘

酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g心房扑动的治疗心房扑动的总体治疗原则与心房颤动基本相同•

心房扑动的抗凝原则与心房颤动完全相同•

心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大•

心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J

开始•

少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超

过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始•

某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房

率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加

重，应立即电复律预激伴房颤预激综合征合并心房颤动与心房扑动•

一般应立即电转复•

若考虑药物治疗时：‒

心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮‒

心功能受损者只能选择胺碘酮•

禁用洋地黄、

阝受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉

帕米，地尔硫卓），这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快•

复律后建议患者接受射频消融治疗2014ACC/AHA/HRS房颤指南胺碘酮在预激综合征的患者有害（静脉胺碘酮致预激伴房颤室率增快）•2010年ESC指南为Ic推荐2014ACC/AHA/HRS房颤指南所引胺碘酮文献•

Nebojsa

M,etal.JCardiovasc

Electrophysiol.2011;22:1077-8.（个案报道）300mg30分钟2014ACC/AHA/HRS房颤指南所引胺碘酮文献•

BadshahA,etal.

HellenicJCardiol.2009;50:224-6.

（个案）用药1000mg

，24小时对预激伴房颤胺碘酮使用意见•

静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道

阻滞、

β阻滞、钙通道阻滞作用），可能致房室

传导延缓，从旁路前传增加而至室率加快•

不完全否定胺碘酮在预激合并房颤中的使用，

口

服及大多数静脉治疗是安全的（回顾25年文献，

仅有三篇室率加快的报道）•

需提醒医生密切监测（见2008年《胺碘酮抗心律

失常临床应用指南》）•

房颤伴预激，首选的治疗措施应该是电复律各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常室性期前收缩（室性早搏）•室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱

因，但也见于心脏结构正常者室性期前收缩的处理•

首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素–

心肌梗死的再灌注治疗–

急性心衰的纠正–

纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱•

室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律

失常，可以观察，不特殊处理•

经基础疾病的处理后仍有较多复杂室性期前收缩，或造成血

流动力学改变，可使用抗心律失常药

，甚至射频•目标改善症状，适可而止各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常血流动力学稳定的宽QRS心动过速VereckeiaVR单导联分析法Vi/Vt

比值•

心室初始除级速度与终末除极速度比值（40ms内

QRS波垂直距离的绝对值之和），若≤1提示室速宽QRS波心动过速的治疗•

首先判断血液动力学状态•

血流动力学不稳定：直接同步电复律‒

与房颤电复律程序相同，清醒者需要使用镇静剂‒

电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使

用最大电量（双相波200J）•

血液动力学稳定者：–病史：既往心梗或心衰；能否提供既往发作情况，是否与

此次相同。以往的诊断可做考虑–通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。

若有室房分离，则可明确为室性心动过速–

若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，

按照室性心动过速处理各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗•

治疗基础心脏病、纠正诱发因素•

有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律•

血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律•

抗心律失常药物：‒

首选胺碘酮：

负荷剂量+静脉滴注维持‒

不建议使用利多卡因无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗•亦称特发性室性心动过速，较少见•患者多年轻，无器质性心脏病，血流动力学相对稳定•特征性心电图图形–

起源于右室流出道的特发性室性心动过速:QRS波呈左束支阻滞和

电轴正常或右偏图形–

左室特发性室性心动过速:QRS波呈右束支阻滞和电轴左偏图形–QRS波形较一般室速略窄•

治疗方法：–

持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复–

起源于右室流出道的特发性室性心动过速：维拉帕米、普罗帕酮、

阝阻滞剂或利多卡因–

左室特发性室性心动过速：首选维拉帕米，也可用普罗帕酮–

终止后建议患者射频消融治疗各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常加速性室性自主心律概述心室率大多为60~80次/分，很少超过100次/分。常见于–急性心肌梗死再灌注治疗–也可见于洋地黄过量

–

心肌炎–

高血钾–

外科手术–完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后–少数患者无器质性心脏病因加速性室性自主心律治疗•

加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液

动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治

疗•

如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照

室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常多形性室性心动过速•

常见于器质性心脏病•

一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动•

血流动力学不稳定者应按心室颤动处理•

血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长‒伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）‒不伴有QT延长者为多形性室速•

二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理QT间期延长(尖端扭转性室性心动过速)去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因β受体阻滞剂多形性室性心动过速处理流程受体阻滞剂

利多卡因植入式心律转复

除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器QT间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速先天性获得性β

QTc=0.74

间歇依赖现象•

QT间期、异常u波随前一次RR间期不等出现规律

的变化，即所谓短—长—短周期变化——长间歇后QT更长，T

、u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T

，u异常长间歇

长间歇后的Tu波

略长间歇

长间歇后Tu，并诱发TdP间歇依赖现象短间歇后的Tu波短间歇发生获得性长QT的危险因素•

老年•

女性•

心脏疾病•

电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）•

肝肾功能异常•

心动过缓或伴长间歇的心律失常•

使用了一种以上的QT间期延长药•

遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是

功能性的基因多态性所致若同时合并3种或以上危险因素，则TdP发生率明显增高获得性长QT的危险因素：疾病•心脏病：心肌缺血

，心肌梗死，心肌炎，心衰•心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，

突然发生长间歇•电解质紊乱（

低钾血症,低镁血症,低钙血症），•

其他疾病–颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）–可卡因或有机磷化合物中毒

–

酗酒–

甲状腺功能低下–液体蛋白饮食–感染性疾病和肿瘤等抗惊厥药磷苯妥英

非氨酯抗组胺药氮卓斯汀

克立马丁

阿司米唑抗感染药金刚烷胺

克拉仙霉素

氯奎

瞵甲酸

红霉素

氯氟菲醇

甲氟奎

莫西沙星

喷他眯

施帕沙星

奎宁

SMZ酮康唑

依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮

溴苄胺

丙吡胺

氟卡胺

依布利特

普鲁卡因胺

奎尼丁

索他洛尔

多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药物造成的长QT利尿药吲达帕胺

莫西普利

l/HCTZ激素善得定

Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar

那拉曲坦

舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林

地昔帕明

氟西汀

米帕明文拉法辛氯丙嗪

氟哌啶醇

匹莫其特

喹硫平利哌利酮

甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛药物造成的长QT长QT引起扭转性室速的处理•停用以一切可引起QT延长的药物•静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克硫酸镁，

稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5~

1克/h持续输注•静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L

，<4.0不可

接受长QT引起扭转性室速的处理•心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或

更快频率起搏

）•

等待起搏时可用提高心率的药物，如异丙肾上

腺素，阿托品•

胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌多形性室速的特点•一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤•一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等•没有QT延长，没有短—长—短特征•

患者多存在窦速•

往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速QT=400ms不伴QT延长的多形性室速•

病因治疗•缺血者可使用阝-阻滞剂，利多卡因•其他情况可用胺碘酮，利多卡因等•注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时

电转复各种心律失常的紧急处理1.

窦性心动过速2.

室上性心动过速3.

房性心动过速4.

心房颤动和心房扑动5.

室性期前收缩6.

宽QRS波心动过速7.

非持续性室性心动过速8.

持续性单形性室性心动过速9.

加速室性自主心律10.

多形性室性心动过速11.

心室颤动/无脉性室性心动过速12.

室性心动过速/心室颤动风暴13.

缓慢性心律失常心脏骤停•包括以下四种心律失常：–

心室颤动–无脉性室性心动过速–

无脉电活动（PEA）–

心脏停搏（心室停搏）•成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤•其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据心脏骤停的抢救•启动CPR并持续进行•给氧，监测•核实心律•

电击（最大电量）•药物：静脉或骨内途径，肾上腺

素每3-5分钟一次；顽固室速室颤

用胺碘酮•

气管插管•治疗可逆原因•基本措施是CPR和电击，不应受

到其他措施的影响室颤/无脉搏的室速●

抗心律失常药首选胺碘酮●

利多卡因也可使用（未确定类）●

若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延

长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量速度静脉维持300mg/次快速循环未恢复不需维持150mg(300mg)/次缓慢(≥10分钟）常需维持胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？•胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效

果判断疗效•胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往

需要到口服维持量时才能看出效果•如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚

持使用•胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用抗心律失常联合用药•

基础疾病和诱发因素的治疗十分重要•

在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯

用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互

作用和促心律失常作用•

在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复•

只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药抗心律失常联合用药•

静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量•顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高

度紧张，交感神经兴奋，联合使用

β-阻滞剂往往能达到出

其不意的效果•β-阻滞剂可以口服，也可