公立医院全面预算管理实践中的问题及改进

引言全面预算管理是指医院对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围[1]。全面预算管理可以促进医院强化预算约束，提高资源配置能力，加强医院整体的协作与沟通，控制运营风险的管理需求，实现医院的发展战略及规划，对医院的可持续发展至关重要。对照全面预算管理的相关要求，目前医院的预算管理还存在诸多不足，需要持续改进。一、全面预算管理存在的主要问题（一）管理层对医院发展战略的制定不够重视全面预算管理应以医院发展战略作为导向，管理层对发展战略制定的重视不够，造成预算不能满足医院发展、目标方针、经营计划的实现，资源的配置与战略发展规划相背离。（二）医院各科室对预算管理工作参与的积极性不高医院预算管理通常被认为是财务部门的事情，预算编制、执行分析、考核均由财务部门完成。由于财务部门对实际业务了解不全面，造成预算编制与医院业务活动及科室工作计划脱节，科室无法按照下达的预算执行，预算执行难以控制。（三）医院各科室对其在预算管理各环节中的职责认识不清预算管理是过程的管理，各科室对其在预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核各环节中对应的职责认识不清，无法实现全员的全过程参与。（四）医院对预算的归口管理职责分解不全面医院未对所有的预算项目进行归口管理或对归口部门的职责划分不细、不明确，造成部分预算项目无归口部门管理，部分归口管理部门未充分履行管理职责，无法实现全口径、全方位的预算管理。（五）预算弹性不足由于预算编制方法的选择、预算编制人员的疏忽、外部环境政策及监管要求的变化等情况，部分事项在年初预算编制时，无预算或超预算。虽然部分金额较小，但无预算造成工作无法顺利开展。（六）医院设置的预算考核指标单一医院预算考核指标设置单一主要体现在：一是以往的预算指标考核有的仅停留在对预算执行率的考核，可能造成突击花钱和资源浪费。二是有的仅考核财务指标，未考虑如效率、患者满意度、人员成长等非财务指标，不利于医院的持续发展。三是未区分科室的业务性质，设置不同的预算考核指标，造成指标设置不合理，无法对指标进行考核。二、全面预算管理存在问题的解决措施（一）建立全院参与的三级预算管理体系将预算管理分为决策机构、工作机构、执行机构三级组织结构，把医院所有的科室全部纳入预算管理范围。决策机构包括主管及财政部门、医院党委会、预算管理委员会。工作机构包括预算管理办公室、预算归口管理部门。执行机构包括各临床、医技、医辅、职能部门等预算执行部门。（二）结合预算管理各环节细化明确机构职责1.预算编制及审批流程中各机构职责（1）决策机构党委会的主要职责为：制定医院发展战略规划。审议医院预算管理制度、预算方案、预算报告、决算报告。全面预算管理委员会的主要职责为：确定医院预算年度的重点工作和发展目标。审议医院预算管理制度。审议年度预算目标、预算编制方法和编制程序及预算草案。（2）工作机构全面预算管理办公室的主要职责为：初拟下年度预算基本目标，下发经决议的预算基本目标。组织、指导各科室编制预算。编制医院预算草案并根据审议意见修改医院预算草案。分解、细化、下达经上级主管部门审批后的预算。预算归口管理部门的主要职责为：编制、审核归口预算，对科室上报的归口预算进行专业论证、统筹平衡，提升预算管理专业化水平。（3）执行机构预算执行部门的主要职责为：根据医院发展战略，制定科室业务发展计划、科室收支计划。向预算归口管理部门申报归口预算。2.预算执行与分析流程中的机构职责（1）决策机构全面预算管理委员会的主要职责为：审议预算执行报告及执行中的重大问题。审议预算调整，并上报。通过对预算执行情况的检查、监督和分析，提出改善措施。（2）工作机构全面预算管理办公室的主要职责为：监督、分析各科室的预算执行情况，定期向各科室下达预算执行情况。督促各科室对执行偏差大的预算项目，分析原因并制定整改措施。监督整改措施落实情况及整改效果。负责收集并报送预算调整申请。预算归口管理部门的主要职责为：严格按照批复预算，监督管理执行科室的归口预算执行情况。对预算执行偏差较大的情况，分析原因、制定并落实整改措施。厉行节约，制定归口预算控制方案，持续改进工作，提高资源利用效率。收集归口预算调整申请，审核并报送预算管理办公室。（3）执行机构预算执行部门的主要职责为：严格按照批复预算执行，厉行节约，并接受监督检查。提出本科室预算调整的申请。提出预算管理和成本控制相关意见。3.预算考核流程中机构职责（1）决策机构全面预算管理委员会的主要职责为：审议预算绩效考核方案。审议年度预算考核结果。（2）工作机构全面预算管理办公室的主要职责为：制定预算目标考核方案。定期对指标进行考核，形成考核结果。向运营部上报考核结果，应用于绩效考核。预算归口管理部门的主要职责为：配合预算指标考核，确认预算考核结果。（3）执行机构预算执行部门的主要职责为：提供预算考核数据。配合预算指标考核，确认预算考核结果。4.决算流程中的机构职责（1）决策机构党委会、全面预算管理委员会的主要职责为：审议决算报告。（2）工作机构全面预算管理办公室的主要职责为：组织编制医院决算报告。预算归口管理部门的主要职责为：提供决算数据。（3）执行机构预算执行部门的主要职责为：提供决算数据。（三）对预算的归口管理职责进行全面分解医院应将所有的预算项目进行归口管理，并明确细化归口管理部门的具体职责，充分发挥归口部门审核及管理作用，真正做到预算管理的全口径和全方位覆盖。如在修建工程预算的编制中，应先由科室负责提出申请及需求，并经科室管理小组审议通过。后由工程部负责确认需求、项目初评、编制概算、申请立项。再由预算管理办公室负责项目分类、审核、筛选，协调经费来源。再由工程部、医务部、院感科、审计部、财务部等组成的预算专门小组负责实地勘察，对项目进行评议，提出意见并进行项目的急缓排序。最后由预算办理办公室负责汇总意见，提出立项建议，上报预算管理委员会。（四）设置机动预算，增强预算弹性医院在年初编制预算时应设置机动预算，留存预算备用金，来增强预算弹性，应对人为疏忽、意外及不可控因素造成的支出事项。（五）利用平衡计分卡设置预算考核指标医院应根据不同科室的业务特点，利用平衡计分卡[2]从四个维度对不同业务性质的科室设置预算考核指标，并按照管理目标对预算指标设置不同的权重。不同业务性质科室预算考核指标设置如表1所示。表1不同业务性质科室预算考核指标设置1.门诊科室预算指标设置（1）财务维度指标为收支结余率，目标为上年收支结余率，权重为30%。（2）客户维度指标包括门急诊人次增长率指标，目标为上年门急诊人次数，权重为10%。投诉率指标，目标为上年投诉率，权重为5%。（3）内部流程维度指标包括医疗服务收入占比指标，目标为上年医疗服务收入占比数，权重为5%。每诊次耗材指标，目标为上年每诊次耗材支出数，权重为20%。每诊次药品指标，目标为上年每诊次药品支出数，权重为20%。（4）学习与成长维度指标包括课题研究支出预算执行率指标，目标为100%，权重为5%。科室培训人次指标，目标为上年科室培训人次数，权重为5%。2.住院科室预算指标设置（1）财务维度指标为收支结余率，目标为上年收支结余率，权重为30%。（2）客户维度包括出院人次增长率指标，目标为上年出院人次数，权重为5%。投诉率指标，目标为上年投诉率，权重为5%。（3）内部流程维度医疗服务收入占比指标，目标为上年医疗服务收入占比数，权重为5%。病床使用率指标，目标为病床使用率，权重为5%。每床日耗材指标，目标为上年床日耗材支出数，权重为20%。每床日药品指标，目标为上年每床日药品支出数，权重为20%。（4）学习与成长维度包括课题研究支出预算执行率指标，目标为100%，权重为5%。科室培训人次指标，目标为上年科室培训人次数，权重为5%。3.医技科室预算指标设置（1）财务维度指标为收支结余率，目标为上年收支结余率，权重为40%。（2）客户维度指标为业务增长率，目标为上年业务量数，权重为10%。（3）内部流程维度指标包括百元设备收入指标，目标为上年百元设备收入数，权重为20%。百元收入耗材消耗指标，目标为上年百元收入耗材消耗数，权重为20%。（4）学习与成长维度包括课题研究支出预算执行率指标，目标为100%，权重为5%。科室培训人次指标，目标为上年科室培训人次数，权重为5%。4.行政后勤科室预算指标设置（1）财务维度指标包括预算执行率指标，目标为100%，权重为10%。预算编制及下达指标，目标为及时上报归口项目预算数据，及时分解下达批复预算指标，权重为10%。预算调整指标，目标为严格履行预算调整审批程序，权重为10%。预算考核指标，目标为及时提供预算考核数据，确认配合预算考核工作，权重为10%。（2）客户维度指标为业务科室满意度，目标为业务科室对行政后勤科室无投诉，权重为10%。（3）内部流程维度指标包