难治性癫痫的防治

难治性癫痫的防治

难治性癫痫是指频繁癫痫发作至少4次以上的癫痫发作。如果药物在适当的抗癫痫药物治疗下有效，则至少2年，且不能控制，可能会影响正常生活。癫痫在我国发病率高达0.68%~0.7%,其中有20%~30%的患者因对抗癫痫药物耐药或其他原因使癫痫发作难以控制而成为难治性癫痫。长期抽搐发作可引起一系列的不良后果,如失去教育机会、社会及人际关系不协调、失业甚至家庭暴力问题、自杀事件等。研究难治性癫痫的病理对其病因研究和指导临床治疗具有重要意义。近年来由于外科手术治疗在难治性癫痫中的运用,使难治性癫痫的病理研究得到发展,现将其综述如下。难治性癫痫的病理改变包括近中颞叶硬化症、皮质发育畸形、脑肿瘤、血管畸形、炎症损伤、双重病理等。1叶片硬化症1.1不同性别癫痫对结果的影响由于颞性癫痫的手术效果比较好,所以颞性癫痫组织病理学研究结果较非颞性癫痫更显著。近中颞叶硬化症是导致难治性颞叶癫痫的最常见的原因,组织学可见海马硬化、萎缩伴神经元丢失,颗粒细胞层呈锯齿状,CA1、CA3/CA4区域伴神经胶质增生。1.2海马的解剖结构海马硬化可分为3种类型:①经典型的海马硬化型:神经元细胞消失和神经胶质细胞增生病变主要在CA1段,其次为CA3和CA4段,以及齿状回,CA2段受累最轻,而且海马的前段病变较后段为重。海马结构CA1区和CA3区仅由脉络膜前动脉单一血管供血,且分支路径长,易痉挛,易构成缺血管带,是海马对缺血缺氧等损伤耐受性差的解剖基础。②全海马硬化型:海马病损最为严重,海马各段的神经细胞几乎完全消失。③终板硬化型:海马的病变最轻,仅仅累及终板的神经元。反复部分性继发全身性发作以及癫痫持续状态的患者存在进行性海马硬化,大约6500次的发作可使海马容积减少50%。2皮质发育不良2.1脑回结构紊乱类皮质发育畸形是一组局灶性或弥漫性皮质结构异常病变的总称。其中一大类为脑回结构紊乱,包括无脑回、脑回肥厚、多小脑回、分裂脑畸形、半球巨脑回等。局灶性皮质发育不良(focalcorticaldysplasia,FCD)是其最典型的病理表现。2.2fcd的分类FCD首先由Taylor等1971年报道,FCD的诊断及分类标准致今还未统一。2004年,Palmini等综合临床、病理及影像学表现将FCD进行了分类(表1),这是目前正在被广泛接受和应用的分类标准。FCD是药物难治性癫痫的重要病因,经手术治疗的75%以上的儿童癫痫和约20%的成人癫痫都存在皮质发育不良,约50%的癫痫患者是因各种不同类型的FCD所引起的。同时FCDⅡ型会增加结节性硬化的形成机率。2.3充填体结构异常FCD的组织病理表现主要有,①皮质结构异常:a.皮质结构紊乱:皮质无明确的6层结构,表现为各层之间界限不清和或层数减少;b.柱状结构紊乱:细胞密度增高,呈明显柱状排列,白质内或分子层内神经元数目增多等。②细胞结构异常:a.巨大神经元:细胞呈锥体形;b.不成熟神经元;c.形态异常神经元:其大小不一、形态怪异、极向紊乱;d.气球样细胞存在,气球样细胞是巨大的球形细胞,胞核偏心,胞质呈嗜酸性,主要位于皮质的深层细胞层和皮质下白质,预示严重的皮质结构异常。根据胶质纤维酸蛋白等的存在气球样细胞还可分为3个亚型:神经元型、星形细胞型和未定型的。2005年,Englund等将FCDⅡA/B的癫痫手术切除标本与相对正常的脑组织利用免疫组织化学双重标记及共聚焦成像技术进行对照研究,发现FCDⅡA/B中的气球细胞及形态异常神经元均存在胶质及神经元的双向表达,以气球细胞为著,而且神经元的表达以幼稚的神经分化标志物占优势,而对照组则均未发现双重表达的细胞,这一研究结果说明细胞的异常胶质及神经元双向分化可能参与了癫痫的发病机制。3脑肿瘤3.1神经皮质结构损伤在癫痫手术中10%~30%发现脑肿瘤,其病理类型有:①混合神经元胶质瘤,如神经节细胞胶质瘤、胚胎期发育不良性神经上皮瘤、少突星形胶质瘤、多形性黄色星形胶质细胞瘤、非典型纤维型星形胶质细胞瘤和结节性硬化的皮质结节。②胶质瘤,各种分化程度的星形胶质瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤。③血管瘤、骨脂瘤等。④肿瘤和发育畸形并存,常见于混合性神经元胶质瘤如神经节细胞胶质瘤或胚胎期发育不良性神经上皮瘤和皮质畸形同时存在。3.2神经网络脑肿瘤引发癫痫的原因可能为:①肿瘤位于运动,精神情感区。②因脑组织受损后,神经网络形成捷径:肿瘤增加周围组织的癫痫发生。③局部微环境变化出现的体液改变,3个因素,它们共同为局部异常放电提供条件,引发癫痫。3.3脑肿瘤引起的癫痫病理脑肿瘤引起的病理改变有肿瘤组织伸入脑组织并“分割”脑组织呈岛状或半岛状。表面神经元变性,包括核固缩、胞质溶解并出现噬节和卫星现象等。4血管畸形与病理组织引起癫痫的脑血管畸形常见的有大脑动-静脉血管畸形、海绵状血管畸形和毛细血管性畸形等。病理组织可见:巨大的背靠背的透明样血管通道,周围包绕载满铁黄素的巨噬细胞。其引起癫痫的机制可能跟其压迫脑组织,促发脑组织神经元的重组有关。5反应性神经并发症Deb等发现,炎症损伤主要表现为血管周围的淋巴细胞增多成袖套状,小胶质细胞增多浸润,伴有或不伴有噬神经作用和胶质瘢痕形成;脑回节段性坏死,空泡形成;脑膜增厚,反应性神经胶质增生。反应性增生的星形胶质细胞表现为胞体明显肿胀,胞质内细胞器减少、呈空泡样改变。部分神经元出现突触肿胀、突触间隙模糊和突触内小泡聚集;部分脑内毛细血管出现管壁增厚、扭曲甚至基膜裂解等现象。6病理组织学检测主要指颞叶脑组织受到的海马硬化和皮质发育不良,具有双重病理的皮质发育不良的患者比单纯海马硬化的患者更严重,组织病理上可观察到具有双重病理的皮质发育不良的患者很少有其典型的气球样细胞的表现。综上可以发现,癫痫灶的主要病理变化特点是神经细胞的改变,神经细胞发生变性坏死,细胞内小胶质细胞不同程度的侵入,并见坏死的神经细胞被胶质细胞包围吞噬,胶质细胞不同程度增生。