老年人肺部感染临床诊疗方案

老年人肺部感染临床诊疗方案老年肺部感起病隐老年人全身和局部反应性降自觉症状轻症低,热显如。数炎般炎状,如嗽痰痛显而现退心动过速呼吸急促恶心呕吐腹痛腹泻意识模糊等非特异性症故导致有些患者自以为是上呼吸道感染、胃炎、脑供血不足而自行服药未及时到医院呼吸科就诊。有些患者因出现其他系统症状而就诊于其科室有时因患者症状不典型,肺部体征无特异,医生缺乏经验而造成漏诊或误导致老年肺炎的早期确诊率低于非老年组。部分患者无白细胞中性粒细胞增高所以给肺部感染的早期诊断带来一定困,故对老年患者要仔细观察病情变认真查体争取做到早诊断、早治疗。1.老年人肺部感染的流行病学及常见病因20世纪0年代感疾病致死者全亡数的1/3,其中肺部感染居各类感染之首。老年人肺部感染率高,>65岁人群中,每10万人就有1012例罹患肺部感染。肺部感染在老年人各种直接致死原因中占第4位,≥8岁老年人肺部感染为第1死因。国外老年人肺部感染病死率为24%～35%,年轻人仅为5.75%～8.0%,而国内老年人肺部感染病死率高达42.9%～50.0%。肺部感染是年人常见感性疾病,占老年染性病的57%正常情况下肺具有较完善的自然防御机可抵抗病原菌入侵。老年人易发生肺部感染的原因①老年人呼吸系统老体液及细胞免疫功能降呼吸道局部免疫球蛋白分泌减T细常,到染,染;低,降,泌集,害;低,退,容内,发吸炎;④老年人多合并慢性疾病,如慢性支气管炎肺结核糖尿病等全身性疾病,使机体抵抗力下降,在疾病诱发因素的作用下容易引起肺部感染。2.老年人肺部感染的临床特点病原体多样化老年人肺的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌属以及其他革兰阴性杆(-、厌氧菌为常见菌群。以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性疾病据国外报道吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%其他如病毒衣原体亦常见。总老年人社区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%,多重染其见,占1/3或更高。临床和X线如畏寒、战、高热、显,者有嗜睡、、表钝等。发菌症而状,40%可及音外,。 X染。差,弱,管窄,因,炎占76%,年比,见且范围较广,>75%患者病变常累及数叶,呈多性布,而典型的大叶肺炎肺实变较见。若患伴有水,特别白细偏时,可缓肺浸润的出现肺部础病变心力竭常肺炎以别;气肿肺大疱常导致不完全实变老年人肺炎吸收可延迟至6周,与老年人阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。诊断治疗限制因素多老年人较青壮年口咽部定植的G杆菌增加年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加所以老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减很难获取来自下呼吸道深部的咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原限制了侵袭性诊断技术的应用在抗菌治疗方面老年人胃酸分泌减少,胃液pH值高,使离变,如素(等)。少,少以力活动少,肌肉血流降低,均织减少,而体脂相对增多,使药物分布发生变化,水溶性抗菌药物分布容积()降低,而脂溶性药物则增高。随着年龄增,血清蛋白浓度降使药物的血清蛋白结合率下游离浓度升对高蛋白结合率药物影响尤其明显。更为重要的老年人肝肾功能减,药物代谢转化和排泄清除均受影对药物的耐受能力降易出现不良反应。并发症多老年常患有多种慢性基础疾如慢性阻塞性肺病糖病、心脑等素年。竭,高血压者,心律约1/3老龄>85岁的患者并发急性意识障从轻微的定向力障碍到幻觉、谵妄等严重障碍。有研究表意识障碍程度与肺炎的严重程度无虽然部分患者与低氧血症有经氧疗可以改但并不都与低氧相关此外,老年人重症肺炎容易发生呼吸衰竭和其他脏器的功能损预后较差。3.诊断方法及要点老年人肺部感染临床和X线表现不典关键在于警惕及早发准确作出诊断而确诊的根本是病原学诊但是病原学检查又受诸多因素限制。临床上比较实际和通行的做法是根据症状X线和经验性抗生素治疗有效作出临床诊但会有风即容易造成特殊病原体肺部感染和非感染性肺部疾病延误诊或者因经验性治疗抗生素选择性和针对性不不仅影响疗而且导致抗生素不合理使用和细菌耐药。所以临床上应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查标本如血、胸和深咳痰在经验治疗效和原因诊断不明者,侵袭性病原学诊断技术或其他鉴别诊断措施,只要估计患者能够胜任和没有绝对禁忌指征仍应采取积极态度。致病菌院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高是老年肺部感染病原学的特点。老年人肺部感染最常见的致病菌仍以革兰阴性杆菌为主,其中肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌占主导地位革兰阳性球菌以肺炎链球菌为主,近几年金黄色葡萄球菌有增多趋势。患者痰培养阳性率较低,考虑是由于老年患碍本住。外菌珠菌,强,且具有抑制机体免疫功能的能力。真菌感染与老年患者自身免疫功能低反复感染及广谱抗生素的大量及不合理应用有关。老年患者在治疗过程若痰不易咳出痰黏稠发热,抗生素治疗无效时应考虑真菌感染可能及时送痰培养检测真菌及时应用抗真菌药物但要注意抗真菌药物的肝毒并注意加强口腔护理。诊断依据①新近出现的咳嗽、咳或原有呼吸道症状加重并出现脓性痰,伴或不伴胸痛②发热;③肺实变体征和(或湿性啰音;④WBC>10109/L或<4×109/L伴不左移⑤部X线检查显状斑浸阴间质改变,伴伴腔。以上1～4项任何1项第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,即可诊断。病情评估①意识障②呼吸频>30次/分③PaO2<60mmH、PaO2/FiO2<300需行械通气疗血压<90/0mmHg;⑤胸显双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩≥50%⑥尿量<20/时,或04时,。另外,年龄>65岁,基础疾病较重或相关因素较白细胞>20×109/L或<4×109/L或中性细计数<1×109/L;PaCO>50mmHg;血肌酐>10μmol/或血尿素氮>7.1;白0L容<0.30;血浆白蛋<25g/L也可作为重症肺炎的诊断依据。4.治疗方案一般治疗①休②降温指征体>38.5℃时,给予物理疗法或药③镇咳、化痰及时给予祛痰剂及支气管扩张剂以解除呼吸道阻,改善通④吸氧老年人患病时易发生低氧血症以及呼吸衰竭而持续低浓度吸氧可使症状得到改;衡:养力,缩程,的食,氨等,保应;和时,。时,疗,不齐定,留疗;发。见,肺染,素,期(<8小时)合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死率是治疗老年细菌性肺炎的关键在病原菌尚未明确前应根据临床经验选择抗生素采用联合治疗,宜选用静脉给药途径但液体量不宜过多,输液速度不宜过快以免加重心脏负担。由于老年人肺部感染吸收所以抗感染治疗的疗程宜稍长,一般疗程10～14天或体温常5～7天后方可考停药应免期用1种抗生素,以免成菌药继真感。痰养果报后,根药敏试验结果经性疗初反来定否换调抗素,要联用并适当长程,一般3～4周。抗素疗中,不反的生也于青年人故按年的点订体治方。若患者不是高龄,可选用一般抗生素,如-内酰胺类喹诺酮类大环内酯类。若患者高龄对高龄或已有慢性肾功能不全患者禁用氨基糖苷类应用喹诺酮类药物时应加强血药浓度监测,可根据肾功能减退程度合理选择药物和剂量。5.老年人肺部感染抗菌治疗需要注意的几个问题单环-内酰胺类氨曲南在老年人肺部感染治疗中的地位氨曲南的特①抗G-杆菌窄谱抗生选择性、针对性用药可以避免不必要的过多使用广谱抗生减少菌群紊乱和二重感染。②与青霉素没有交叉过敏反应。③肾脏毒性极低或无肾毒虽然经肾排泄但无蓄积作对老年人感染尤其适用疗效甚佳。④虽然氨曲南是窄谱抗生素,但用于需要广覆盖的经验性治疗、混合性感染或难治性感染时,它可以与其他多种抗生素联合。-内酰胺类联合氨基糖苷类是治疗重症感染的经典联合方但是氨基糖苷类的耳肾毒性多不少医生推荐在特殊人群,特别是老年人和有肾功能减损者,以氨曲南取代氨基糖苷类,即双-内酰胺类联合,且研究表明二者亦具有相当程度的协同作用。当然,选择氨曲南与另一种-内酰胺类联合,后者必须是对-内酰胺酶低诱导的药物氨曲南对铜绿假单胞菌有相当良好的抗菌活性在美国胸科学会等制定的医院获得性肺炎治疗指南氨曲南被列为重症患者联合治疗药物之一。因此在治疗老年人G-杆菌肺部感染氨曲南具有颇为独特的优势。降低细菌耐药的抗生素干预策略抗生素不合理应用造成选择性压力增,使细菌耐药率不断攀给当前抗菌治疗的药物选择带来很大困难。如何防止细菌耐就临床药物选择而,近年来针对耐药问题特别是代头孢菌素耐药率上提出必须改变抗生素治疗策或称干预策略Kllef等在外科强理病房(ICU)因耐药菌引起医院感染流行,停用头孢他啶而改用环丙沙星,6个炎(VAP)的G-杆菌耐药率降低78%。另有报道ICU由于产气肠杆菌对头孢他啶和环丙沙星耐并出现流改用头孢吡肟后1年内肠杆菌科细菌的耐药率降低75%其中气肠菌药率减少10倍。对粒细胞减少伴发热患者用头孢吡肟联合阿米卡星取代头孢他啶治疗产诱导酶的肠杆菌属细菌感3年少80%在糖肽屎肠菌流时,限头孢肟克林素万古霉素的使用,代之以哌拉西三唑巴坦和氨苄西舒巴坦,经过8个月治屎肠球菌耐药率减少70%。这些研究有力地说明抗生素干预策略可以有效减少耐在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资采取果断措施停用严重耐药的抗生而以新的、有效的抗生素取以控制耐药菌的传播与蔓延。一个令人担忧的问题是新抗生素应用的增加是否也会很快引起耐,重蹈头孢他啶的复辙,前尚不能作出肯定回理论上和过去的经验说明这是可能的。抑菌剂和杀菌剂联合使用并非都出现拮抗作用抗菌药物按其作用可分:①繁殖期杀菌剂(-内酰胺类万古霉素磷霉素等);②静止期杀菌剂(氨基糖苷类剂(类);菌剂类。①+③用;①+抗;③+用;②+累加或用;①+④无②+③可能抗,的忌,素剂,用)治链球菌炎,病率71.4%,较高剂量单一青霉素治病死率30.2%)显著为高。动物实验研究表青霉素与四环素联,青霉素抗菌作用降但提高青霉素剂量或青霉素先于四环素给药即可避免或减少这种拮抗作用。关于-内酰胺类和大环内酯类联合应用迄今无拮抗作用的报道。世界上绝大多数国家包括我国的社区获得性肺炎诊治指南对中重症患者都推荐Ⅱ/Ⅲ-代头孢菌素联合大环内酯类联合用药。有研究认为-内酰胺类联合大环内酯类是社区获得性肺炎的最佳经验性治疗方可以降低病死并缩短住院时间。运用药动力/药效学理论指导临床制定合理用药方案目前用于指导临床用药的药效学参数包①药物浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间期的百分数(T>MIC%。受此参数制约的抗菌药物主要是-内酰胺类,以及新大环内酯类和克林霉;②指24小时曲线下面UC)与MIC的比率(24小时AIC)其相关抗菌药物是氨基糖苷类、喹诺酮类和阿奇霉③峰浓度(ea)与MIC的比率,相关的抗菌药物有四环素、万古霉素、链阳霉素、氨基糖苷类和喹诺酮类。临床最常用的3类抗生素的药动/药效学特点:①-内酰胺类属时间依赖型抗菌药物要求T>MIC%至少达到给药间歇时间40%50%。绝大多数-内酰胺类半衰期很(除头孢曲松),且无药物后效应,故必须按半衰期推荐的给药时间规则给药。临床上有人随意提高-内酰胺类剂量,而不参考药物半期,仅予1次/药,证T>MIC%达到规要的,就不保疗青素每隔6小时/药,最需每隔8小时次对于敏菌不提量。②基苷物24小时UC与疗密切,观为Peak/MIC的意义更重要为使临床有效率≥90%,Peak/MI需8～10倍因此目前大多数提倡氨基糖苷类日剂量1次给不必分成2次(儿童和老年人应谨。细菌初次接触氨基糖苷类药物后可出现药物摄取下调现在下调期药物杀菌作用下,C提高可小故1次/使给药间失该耳性,基在持浓较度耳对增前尚未定1次/的在应糖苷2次日剂量1次给。③临床上静脉应用环丙沙星治疗严重感染AUIC≥250时能取得最满意疗效,而免。FDA已染量高至0.8～1.2g/日。氟喹诺类药物1次/日药方案以老年人的理剂量有待进一步研。根据药效学数指导床用药,不仅保证效的需要,而能够防止减少耐药菌株的变或被选。目前床的一些合理给药惯需要纠。AEB的抗菌疗慢性支管是年的见病急性重除喘祛痰外控感十重纯慢支管急发作(AECB的主要病原体为流感和副流感杆菌、MRSA以及产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等。多主张在HP获得培养结果之前,早期给予广谱抗生素联合治要求覆盖所有最可能的致病菌,即广覆盖”,Kollef猛击”(hittinga则。)碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方在国内外的SP抗菌治疗指南中都是一致的。碳青霉烯类在危及生命的重症肺炎、严重免疫抑制患者合并的肺炎、产ESBLs酶细菌的重症肺炎作为一线用药有比较明确指征。至于最初经验性治疗是否针对MRSA联合万古素,有究认下呼道标涂发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度致因而主涂片发现G+球菌最初经验性治疗应联合万古霉素。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断应立即改用针对性、敏感、相对窄谱的抗生素治疗。因此广覆盖与避免广谱、超广谱抗生素不。在24～2小时后即有能改用谱治疗。Manthous等对猛击持异议,认为抗菌治疗应当覆盖所有可能的病原菌,但这不普加倡,应病分析并重用敏测指用。6.预后老年肺部感染的预后与患者年龄基础疾病病情严重程度有关老年社区获得性肺炎病死率在2%～44%住ICU的重达<40%。老年人肺部感染抗