2022年GOLD慢阻肺诊治指南

从2022GOLD更新看慢阻肺诊治进展2022report

2001第一版GOLD问世2006提出肺功能分级及基于肺功能分级的指导治疗2011提出“四宫格”疾病评估方法2017将肺功能从“四宫格”中单独分出（GOLD委员会发现此点被一些医生误读）2018明确四宫格中急性加重为“中-重度”急性加重2019将初诊治疗（-基于ABCD）和随访治疗（-基于患者的“treatabletraits”和现用药）分开；同时增加了血EOS可作为预测ICS可作为急性加重疗效的生物标志物。2020不再认为ACO是一个疾病，而是强调哮喘和慢阻肺是两个不同疾病2022总体来说和2021年版内容基本保持一致，最主要变化：1.定义早期COPD，轻度COPD，年轻人COPD和COPD前期2.采用DLco（肺一氧化碳弥散量）进行COPD评估3.积极的药物治疗延缓肺功能下降速率4.高外周血EOS于COPD发病率和进展的关联5.急性加重入院后康复时机的影响6.远程康复的有效性7.低剂量CT用于肺癌筛查8.ICS的使用和肺癌风险9.新冠疫苗在慢阻肺中的功效慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）“大事记”第一章慢阻肺的定义和概览慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病定义中依旧保留疾病表现和致病因素，典型特征：持续的呼吸道症状，包括呼吸困难、咳嗽、咳痰等气道和/或肺泡异常导致的气流受限，诱发/影响因素包括环境因素（明显暴露于有毒颗粒或气体）和宿主因素（例如肺发育异常）至2060年，每年可能有>540万死于慢阻肺及其相关疾病的患者数预计在未来40年慢阻肺患病率仍会继续增加第一章

慢阻肺的定义和概览轻度COPD（MildCOPD）一些研究将“轻度”气流受限作为“早期”疾病的替代指标。这种假设是不正确的，因为并不是所有的患者都在成年早期从正常的肺功能峰值开始的，因此其中一些患者在气流受限的“严重程度”方面可能永远不会患“轻度”疾病。此外，“轻度”疾病可发生在任何年龄，并可能随时间进展或不进展。因此，我们建议不应使用“轻度”来识别“早期”COPD。新增：定义了早期慢阻肺、轻度慢阻肺、年轻人慢阻肺和慢阻肺前期早期COPD（EarlyCOPD)“早期”一词是指“接近一个过程的开始”；由于COPD可以在生命早期开始，临床上需要很长时间才能表现出来，因此识别“早期”COPD是很困难的；此外，应区分与最终导致COPD的初始机制相关的生物学“早期”与临床“早期”，后者反映了对症状、功能受限和/或结构异常的初始感知；因此，我们建议在适当时使用术语“早期COPD”仅讨论“生物学早期”。新增：定义了早期慢阻肺、轻度慢阻肺、年轻人慢阻肺和慢阻肺前期年轻人COPD（COPDinyoungpeople)术语“年轻人COPD”是直截了当的，因为它与受试者的年龄直接相关。考虑到肺功能在20-25岁达到峰值1，我们建议对20-50岁年龄范围的患者在操作上考虑“年轻人COPD”2。值得注意的是，这可以包括成年早期从未达到正常肺功能峰值的患者和/或早期肺功能加速下降的患者3,4。年轻人COPD可能对健康产生实质性影响，通常不被诊断或治疗。可有明显的肺结构和功能异常。很大比例的COPD年轻人报告了呼吸系统疾病的家族史和/或早年生命事件（包括5岁前住院），进一步支持了COPD早年起源的可能性4。COPD前期（Pre-COPD)这个术语最近被提议用于识别有或没有可检测到的结构和/或功能异常的呼吸道症状的个体（重要的是，任何年龄），在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可能（或不）发展为持续性气流受限的个体（即，慢阻肺）5。最近发表的一篇文章，应在任何年龄的COPD前期患者和年轻人COPD患者中开展治疗性RCT研究6。第二章诊断与初始评估诊断评估标准不变慢阻肺诊断标准维持不变评估体系维持不变主要更新：增加DLco测量用于COPD评估一氧化碳弥散量（DLco）的临床应用，为评估呼吸系统气体传输特性提供了一个有用的临床工具；低DLco值（＜60%预计值）与运动能力下降、症状加重、较差的健康状况、死亡风险增加有关，而与气流受限程度无关；在没有气流受限的吸烟者中，若DLco<80%预测值（作为肺气肿的标志物），随着时间的推移，患COPD的风险会增加；建议应对每一位临床症状（呼吸困难）与气流受限程度不相符的患者测量DLco。第二章:诊断与初始评估DLco和FEV1降低导致COPD发病率增加新增：DLco用于COPD评估DLco和FEV1降低导致COPD急性加重风险增高与未患COPD的吸烟者相比，COPD患者DLco的下降速度加快，女性大于男性新增：DLco用于COPD评估第三章预防和维持治疗的支持证据COPD药物治疗可减轻症状、降低急性加重的频率和严重程度，改善活动耐受性及健康状况，GOLD2022增加了积极药物治疗可降低COPD患者肺功能下降速率的证据2新增高EOS与COPD发病和疾病进展相关的医学证据3肺康复对于减少COPD患者呼吸困难、增强运动能力、降低焦虑抑郁水平、提高生活质量具有明显获益，GOLD2022增加了急性加重住院后肺康复时机和远程肺康复的有效性4第三章预防和维持治疗的支持证据更新要点CDC推荐50岁及以上COPD患者注射带状疱疹疫苗1CDC推荐注射带状疱疹疫苗，以防止50岁及以上的COPD成人患者感染带状疱疹.新增：

注射带状疱疹疫苗（≥50岁的COPD患者）COPD药物治疗可用于减轻症状、降低急性加重的频率和严重程度，并改善锻炼耐受性及健康状况。独立临床试验结果并未充分展示药物治疗可减缓FEV1降低程度1-5系统性综述显示积极治疗组与安慰剂组相比，FEV1下降的减缓程度可达5.0mL/年6文献调研共纳入9项随机对照研究，分析33,051名患者（积极治疗，n=21,941;安慰剂，n=11,110)新增：药物治疗与肺功能下降速率含长效支气管扩张剂的治疗组与安慰剂治疗组相比肺功能下降的减缓程度为4.9mL/年尽管我们需要注意到药物治疗在减缓肺功能下降的潜在益处，但何类患者更有可能获益仍需进一步研究揭示含ICS的治疗组与安慰剂治疗组相比肺功能下降的减缓程度为7.3mL/年新增：药物治疗与肺功能下降速率在长效支气管舒张剂单药或双联基础上加用ICS时应考虑的因素a强烈支持病史：急性加重住院病史b中度急性加重≥2次/年b血嗜酸性粒细胞c：>300/μL哮喘病史或合并哮喘考虑使用病史：中度急性加重1次/年b血嗜酸性粒细胞c：100-300/μL反对使用病史：反复肺炎血嗜酸性粒细胞c：<100/μL分枝杆菌感染史GOLD2022：ICS使用推荐保持不变Impact研究1

&Ethos研究2,3这些结果共同表明，固定装置三联吸入治疗与固定剂量双支扩剂治疗相比，对有频繁和/或严重急性加重史的症状型慢阻肺患者显示出降低死亡率的益处，这些患者之前已接受三联疗法、LABA/ICS或单/双长效支扩剂的维持治疗。进一步的分析或研究可能有助于确定其他特定患者亚组是否表现出更大的生存获益。固定装置三联：两个大型临床研究相互印证显著降低慢阻肺死亡率一项在中国15个研究中心进行的随机、三组、双盲双模拟、安慰剂对照研究，纳入中度至极重度COPD患者1670例，按照1:1:1的比例随机分为三组，观察治疗48周各组的COPD年急性加重发生率安慰剂茶碱茶碱+泼尼松龙COPD年急性加重率在各组患者之间均无差异治疗干预，三组分别为安慰剂茶碱100mgbid茶碱100mgbid+泼尼松龙5mgqd新增：单独口服茶碱或联合泼尼松龙对COPD急性加重无影响当未使用ICS治疗时，血EOS计数可能预测肺功能下降加拿大的一项COPD队列研究中观察1120名患者：在轻到中度COPD患者中且使用ICS剂量较低时，高嗜酸性粒细胞的患者FEV1下降更为显著P=0.003P=0.003年FEV1下降新增：高血EOS与COPD疾病进展新增：高血EOS与COPD疾病进展在未患COPD的成年人中，较高的血EOS计数与COPD发生风险增高相关韩国一项观察了35万无哮喘和COPD病史的成年人的研究发现：较高的血EOS计数与COPD发生风险更高，EOS>500的受试者患COPD的风险是EOS<100的受试者的1.72倍（95%CI1.51-1.95）新增：急性加重住院后肺康复时机急性加重出院后3个月内开始肺康复，与1年内死亡率的降低显著相关（HR0.63,95%CI0.57-0.69,P<0 .001）美国一项分析2014年4466家医院的住院治疗的慢阻肺患者的医保数据库，纳入年龄≥65岁的患者190000多例患者，旨在明确出院后90天内开始肺康复与1年生存率及1年内再入院次数之间的关系90天内开始肺康复的患者中，一年内死亡率为7.3%，而在90天后开始或完全不进行肺康复的患者中，死亡率为14.1%急性加重出院后3个月内开始肺康复，与1年内再入院次数减少显著相关（HR0.83，95%CI0.77-0.90，P<0.001）90天内开始肺康复的患者1年内平均累计再住院次数为0.95次，而在90天后开始或完全不进行肺康复的患者1年内平均累计再住院次数为1.15次PR：肺康复在COVID-19大流行时代，远程肺康复已被提议做为传统方法的替代方法；GOLD分组非常重要推荐参考当地指南A戒烟a参与体育锻炼接种流感疫苗、肺炎疫苗、新冠疫苗B、C、D戒烟a肺康复参与体育锻炼接种流感疫苗、肺炎疫苗、新冠疫苗在诊断慢性阻塞性肺疾病后，患者应该得到关于病情的进一步信息。医生应该强调无烟环境的重要性，处方疫苗，增强患者依从性、确保吸入技术正确、督促进行体力活动，并推荐患者（GOLDB-GOLDD）进行肺康复。新增：远程肺康复的有效性23结果：对于初级肺康复，远程和现场肺康复在6分钟步行距离(6MWD)运动能力方面无明显差异（MD0.06m，95%CI-10.82-10.94m）*初始肺康复研究：比较远程肺康复与传统肺康复或无肺康复对照的研究*维持肺康复研究：在最初肺康复后继续提供维持性的康复干预措施的研究一项系统评价纳入15项研究（32份报告，n=1904），旨在确定远程康复对慢性呼吸系统疾病患者的有效性使用了五种不同的远程康复模型，几乎所有(99%)参与者都患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)新增：远程肺康复与传统现场肺康复在6MWD运动能力方面结果相似24结果：对于初级肺康复，远程和现场肺康复在慢性呼吸问卷呼吸困难领域评分(CRQ-D)方面无明显差异（MD0.13，95%CI

-0.13-0.40）新增：远程肺康复与传统现场肺康复在改善呼吸困难方面结果相似25结果：与无康复对照组相比，初级远程肺康复可增加6MWD运动能力（MD22.17m，95%CI

-38.89-83.23m），

作为维持肺康复时也可增加6MWD（MD78.1m，95%CI

49.6-106.6m）。*初始肺康复研究：比较远程肺康复与传统肺康复或无肺康复对照的研究*维持肺康复研究：在最初肺康复后继续提供维持性的康复干预措施的研究新增：与无康复对照组相比，初级及维持远程肺康复都可增加6MWD运动能力第四章稳定期COPD的管理稳定期慢阻肺综合管理策略-同GOLD2021一致诊断症状风险因素肺功能检查（界值时再次测量）初始评估FEV1-GOLD1-4症状（CAT或mMRC）急性加重史吸烟情况α1-抗胰蛋白酶合并症GOLDABCD初始管理戒烟接种疫苗积极的生活方式和体育锻炼初始药物治疗自我管理教育风险因素管理吸入技术呼吸急促（breathlessness）行动计划书治疗合并症随访评估症状（CAT或mMRC）急性加重吸烟情况其他风险因素暴露吸入技术和依从性体力活动和体育锻炼肺康复需求自我管理技能呼吸急促（breathlessness）行动计划书氧疗、无创通气、肺减容术和姑息护理的需求接种疫苗治疗合并症肺功能检查（每年至少1次）方案调整药物治疗非药物治疗CAT=慢阻肺评估测试mMRC=改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表GOLD2022和2021版一样，应根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物治疗方案。稳定期慢阻肺的管理起始治疗-同GOLD2021一致观察评估症状：呼吸困难急性加重评估吸入技术和依从性非药物治疗（包括肺康复和自我管理教育）调整升阶梯/降阶梯治疗调整吸入装置或药物成分慢阻肺的管理循环-同GOLD2021一致LABA或LAMALABA+

LAMALABA+

ICSLABA+LAMA+

ICS考虑改变吸入装置或药物成分发现（和治疗）其他可能引起呼吸困难的因素****LABA或LAMALABA+

LAMALABA+

ICS**LABA+LAMA+

ICS阿奇霉素尤其在既往吸烟者中罗氟司特FEV1<50%+慢性支气管炎***EOS≥100时考虑EOS<100时考虑主要目标：改善呼吸困难（症状）主要目标：预防急性加重随访期的药物管理：同GOLD2021一致*血EOS≥300/μL或血EOS≥100/μL且病史既往1年≥2次中度/1次需要住院的急性加重时考虑使用；**出现肺炎、超适应症使用或疗效不佳时考虑ICS降级或使用其他ICS。LABA=长效β2受体激动剂；LAMA=长效抗胆碱能药物；ICS=吸入性糖皮质激素；EOS=嗜酸性粒细胞计数（/μL）；FEV1=第一秒用力呼气量GOLD分组非常重要推荐参考当地指南A戒烟a参与体育锻炼接种流感疫苗、肺炎疫苗、百日咳疫苗、新冠疫苗B、C、D戒烟a肺康复护理参与体育锻炼接种流感疫苗、肺炎疫苗、百日咳疫苗、新冠疫苗a包括通过药物戒烟。增加新冠疫苗用于非药物治疗策略非药物治疗：识别和减少风险因素暴露非常重要慢阻肺非药物治疗的随访如果初始方案的效果理想，维持原方案并进行以下处理每年接种流感疫苗和其他指南推荐的疫苗自我管理教育评估行为风险因素，如戒烟（如适用）和环境暴露确保：维持体育锻炼和体力活动充足的睡眠和健康的饮食如果初始方案的效果不理想，考虑主要治疗目标（改善）呼吸困难自我管理教育（行动计划书）和综合自我管理：肺康复（PR）和/或PR后维持体育锻炼呼吸急促和能量节省技术、压力管理策略（预防）急性加重个体化的自我管理教育（行动计划书）：避免风险因素监测和管理症状加重的方法发生急性加重时的联系方式给予慢阻肺晚期患者临终关怀和姑息治疗，最大程度地控制症状，并允许患者及其家属对未来的管理做出理性选择第五章慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重定义为导致额外治疗的呼吸道症状急性恶化由于症状不是慢阻肺特有的，应考虑相关的鉴别诊断慢阻肺的急性加重可由多种因素促成。最常见的原因是呼吸道感染慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少当前急性加重的负面影响并防止后续事件发生推荐使用短效吸入性β2受体激动剂作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂，无论是否使用短效抗胆碱能药应在出院前尽快开始使用长效支气管扩张剂的维持治疗全身性皮质类固醇可改善肺功能(FEV1)、氧合并缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过5-7天抗生素在需要时可缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。治疗持续时间应为5-7天由于副作用增加，不推荐使用甲基黄嘌呤无创机械通气应该是没有绝对禁忌症的慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因为它可以改善气体交换、减

少呼吸功和插管需求、缩短住院时间并提高生存率急性加重后，应采取适当的预防急性加重措施（见第3章和第4章）急性加重的管理—总体要点研究显示疑似AECOPD住院的患者发现有5.9%的肺栓塞在法国7家医院进行的多中心、前瞻性随访横断面研究。在COPD急性加重入院后48小时内，应用基于Geneva评分、D-Dimer和螺旋CT肺动脉造影加腿部加压超声的预设的肺栓塞诊断算法;在纳入的740例AECOPD住院患者中，44例患者确诊肺栓塞（5.9%）；在D-Dimer呈阳性的500例患者中，36例确诊为肺栓塞（7.2%），且利于减少CT血管造影术的使用；因AECOPD住院的患者，需注意鉴别诊断的检查如D-Dimer的检查。新增证据：COPD急性加重住院患者，肺栓塞常见第六章COPD与合并症肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。这两种疾病的起源不止吸烟史。气流受限、肺气肿或肺一氧化碳弥散功能（DLCO）降低是肺癌发病和死亡的危险因素。肺癌最佳干预措施：戒烟/避免烟草接触，COPD亦然。提示肺癌发生发展可能相关的危险因素年龄＞55岁吸烟史＞30包年CT提示肺气肿存在气流受限FEV1/FVC＜0.7BMI＜25mg/m2肺癌家族史新增低剂量CT用于肺癌筛查吸入性糖皮质激素的使用与肺癌发生风险的相关性慢阻肺合并肺癌一项关于低剂量CT扫描是否可以降低肺癌的死亡率的研究，纳入了13195例男性和2594例女性随机分为CT筛查组和对照组。主要研究终点为肺癌的死亡率CT的筛查可以降低肺癌患者的死亡率USPSTF认识到，临床决策涉及更多的考虑因素，而不仅仅是证据。临床医生应了解证据，但应根据具体患者或情况做出个性化决策。USPSTF有什么建议？有20包/年吸烟史，目前吸烟或戒烟在15年内的50至80岁成年人：

•每年使用低剂量计算机断层扫描(CT)筛查肺癌•一旦一个人戒烟超过15年或出现严重限制预期寿命的健康问题或进行治疗性肺部手术或有意愿停止筛查，应停止筛查。等级：B该建议适用于谁？50至80岁的成年人，有20包年的吸烟史，目前吸烟或戒烟在15年以内。有什么更新吗？USPSTF修订了肺癌筛查的推荐年龄和年包装数。它将年龄范围扩大到50至80岁（以前是55至80岁），并将吸烟史缩短到20包年（以前是30包年）。如何落实这项建议？1.根据年龄和包年吸烟史评估风险：该人是否年龄在50至80岁之间，是否累积了20包/年或以上的吸烟史？

A.包/年是计算一个人一生吸烟量的一种方法。一包/年相当于平均每天抽20支/包香烟。2.筛查：如果患者年龄在50至80岁之间，且有20包年或以上的吸烟史，则参与筛查的共同决策。

A.进行筛查的决定应包括对其潜在好处、局限性和危害的讨论。

B.如果一个人决定接受筛查，请将其转介到具有肺癌筛查经验和专业知识的中心进行低剂量CT肺癌筛查。

C.如果此人目前吸烟，他们应该接受戒烟干预。频率？•每年使用低剂量CT进行筛查。•如果一个人已经15年没有吸烟，或者有限制预期寿命的健康问题或进行肺部手术，停止筛查。USPSTF的其他相关建议是什么？USPSTF就预防儿童和青少年开始吸烟的干预措施，以及成年人（包括孕妇）戒烟的行为和药物治疗干预措施提出了建议。这些建议可在获得在哪里阅读完整的推荐声明？访问USPSTF网站阅读完整的建议声明。这包括有关建议理由的更多详细信息，包括利弊；支持证据;以及其他人的推荐。肺癌筛查”美国预防服务工作组(USPSTF)推荐声明目的：为了更新2013年的建议，USPSTF委托对低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查肺癌的准确性进行了系统评估以及肺癌筛查的益处和危害，并委托进行了一项协作建模研究，以提供关于开始和结束筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔与多变量风险预测模型的修正版本相比，不同筛查策略的相对利弊。证据评估：USPSTF得出适度肯定的结论，即根据年龄、烟草烟雾总累积暴露量和戒烟年限，采用LDCT进行肺癌年度筛查对肺癌高危人群具有中度净效益。新增：低剂量CT用于肺癌筛查该研究结论：ICS的使用与COPD患者肺癌风险的降低相关。

该研究发现了一种反向剂量-反应关系，即增加累积ICS剂量与降低肺癌风险相关。

这种影响在男性和既往吸烟者中最为明显。

本研究基于韩国NationalHealthInsuranceService–NationalSampleCohort，在韩国随访了11年以上，共有1,125,691名参与者。

符合条件的人群为30-89岁的新诊断COPD患者，诊断后开始吸入药物治疗。

ICS被推荐用于特定的COPD患者，ICS使用与肺癌的相关性仍然存在争议新增：吸入性糖皮质激素的使用与肺癌的发生风险正方新增：吸入性糖皮质激素的使用与肺癌的发生风险

该综述包括了两项观察性研究和4项随机对照试验。在使用更高剂量ICS的观察性研究中，ICS对肺癌风险有保护作用，但在随机对照试验中没有获益。中立†接受ICS治疗的患者数量，包括单药治疗和联合沙美特罗‡观察性研究§根据其他呼吸系统药物的使用、共病、戒烟持续时间、慢性阻塞性肺病持续时间和人口/临床特征进行调整¶统计学意义CI,：置信区间NR：未报道;RR：相对风险该研究结论：COPD伴有结核或肺炎的患者使用ICS后患肺癌的风险增加

由于肺癌的总体预后仍