常用降压药的特点和临床应用专家讲座

六大类惯用降压药

特点和临床应用

临床药学室

.10常用降压药的特点和临床应用第1页降压治疗主要目标

心预防和消退高血压脑损害

肾降低心血管并发症

健康、长寿。常用降压药的特点和临床应用第2页依据我国4项临床试验综合分析SBP每↓9mmHg脑卒中↓36%DBP每↓4mmHg冠心病↓3%

主要心血管事件↓34%说明抗血压治疗对心血管危险绝对效益降压治疗意义常用降压药的特点和临床应用第3页为何选择这六类作为

惯用降压药？1.利尿剂。2.β-受体阻滞剂。3.钙离子拮抗剂。4.血管担心素转换酶抑制剂。5.血管担心素II受体拮抗剂。6.α-受体阻滞剂。经过了许多大规模临床试验，证实能够降低血压和降低并发症。常用降压药的特点和临床应用第4页一、利尿剂1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，我国惯用氢氯噻嗪。以双克为代表利尿剂一直是降压药主力军之一。欧美等国均提议：对无并发症高血压病人首选利尿剂。疗效：不论是单用/联适用，均降压显著。适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭患者效果更显著。常用降压药的特点和临床应用第5页

血浆容量↓开始是经过排钠利尿细胞外液↓

血压↓心输出量↓数周后主要是经过降低血管平滑肌内Na+含量去甲肾上腺素使AngⅡ血管平滑肌收缩效应↓其它加压物质

血管扩张血压↓利尿剂降压作用机制常用降压药的特点和临床应用第6页利尿剂优点价格廉价。基础治疗降压药。联适用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验）:降低血压和降低并发症效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。常用降压药的特点和临床应用第7页利尿剂缺点胆固醇，甘油三脂，血糖升高，HDL-C降低。（可致代谢性改变，与剂量相关。）血钾降低，血尿酸升高。胰岛素敏感性降低。降低剂量(<25mg/天)，不良反应会降低。禁用：痛风患者。慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。常用降压药的特点和临床应用第8页药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项

双克12.5~5012~18肾衰时可能无效吲哒帕胺(寿比山)1.25~518~24低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功效减退对肾衰病人仍有效惯用利尿剂常用降压药的特点和临床应用第9页药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂速尿20~803~6利尿酸25~1003~6低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功效减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂安体舒通25~1003~6氨苯喋啶50~1503~6高钾血症，性功效障碍肾衰或与ACEI适用时，血钾↑

惯用利尿剂常用降压药的特点和临床应用第10页利尿剂几点注意呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂适用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭病人选取。氨苯喋啶,安体舒通：肾功效不良时禁用。常用降压药的特点和临床应用第11页二、β-受体阻滞剂(BBs)60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选取心脏选择性和长期有效品种。有内在交感活性品种：对血脂，心率影响小。支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。惯用具种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。常用降压药的特点和临床应用第12页β-受体阻滞剂分类

1A类无内在活性β1、β2受体阻断药：普萘 洛尔，噻吗洛尔1B类有内在活性β1、β2受体阻断药：吲哚 洛尔2A类无内在活性β1受体阻断药：阿替洛尔， 美托洛尔，比索洛尔2B类有内在活性β1受体阻断药：醋丁洛尔3类α、β受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛常用降压药的特点和临床应用第13页β

-B降压机制阻滞中枢神经-受体兴奋性神经元活性↓

外周交感神经张力↓阻滞突触前膜-受体外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓抑制肾脏释放肾素肾素↓心率减慢↓抑制心脏-受体心肌收缩力↓心输出量↓血压↓βββ常用降压药的特点和临床应用第14页疲劳、乏力、肢体严寒对有哮喘患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功效突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）β

-B降压副作用常用降压药的特点和临床应用第15页禁用心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者慎用胰岛素依赖型糖尿病常用降压药的特点和临床应用第16页惯用β受体阻滞剂药名剂量应用次数β选择性脂溶性倍他乐克（美托洛尔）25~1501~2++++氨酰心安（阿替洛尔）25~1001~2+0康可（比索洛尔）5~301++―常用降压药的特点和临床应用第17页三、钙离子拮抗剂（CCBs)70年代临床应用。没有代谢和电解质方面不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。常用降压药的特点和临床应用第18页降压作用机制

原发性高血压发病“膜学说”认为，高血压病人缺点是：血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca++内流↑细胞内Ca++↑小动脉收缩血压细胞内肌浆网释放Ca++↑↑CCB拮抗常用降压药的特点和临床应用第19页钙离子拮抗剂第一代代表性药品分3大类：1、苯烷基胺类。2、苯噻氮卓类。3、二氢吡啶类。常用降压药的特点和临床应用第20页苯烷基胺类

维拉帕米抑制心肌收缩及传导。降压效应不如二氢吡啶类。对室上性心律失常有效。常用降压药的特点和临床应用第21页苯噻氮卓类地尔硫卓抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。常用降压药的特点和临床应用第22页二氢吡啶类名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效必定。有些人认为会引发心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用长期有效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。常用降压药的特点和临床应用第23页不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）常见是因血管扩张引发：副作用头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用常用降压药的特点和临床应用第24页惯用钙拮抗剂血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）连续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)30~603~46√√拜新同(硝苯地平控释片)30~60136√√波依定(非洛地平)2.5~10124√√络活喜(氨氯地平)2.5~10124√√尼群地平5~20212√√尼卡地平30~9038√√√尼莫通(尼莫地平)90~18034√常用降压药的特点和临床应用第25页四、血管担心素转换酶抑制剂（ACEIs)80年代临床应用。咳嗽是主要不良反应。是不能应用这类药原因。合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。常用降压药的特点和临床应用第26页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）1977年第一代含巯基卡托普利问世1980年含羧基依那普利（第二代）以后又有含磷基福辛普利（第三代）高血压合并糖尿病并发心功效不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）常用降压药的特点和临床应用第27页ACEI作用机制示意图AngI(无活性10肽)缓激肽↑(血管扩张；抑制细胞增生；干咳；血管神经性水肿AngII↓(有强血管收缩8肽，使血管收缩、细胞增生减轻)灭活ACE常用降压药的特点和临床应用第28页优点显著减轻左室肥厚防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，降低蛋白尿对血脂无显著改变降低胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功效无不良影响不减低性功效常用降压药的特点和临床应用第29页副作用ACEI缓激肽↑：干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（SH）可发生过敏反应：(如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一个ACEI即可消失）常用降压药的特点和临床应用第30页惯用ACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH卡托普利12.5~1502~3短+依那普利2.5~401~2长_苯那普利10~401~2长_福辛普利10~401~2长_培哚普利4~181~2长_常用降压药的特点和临床应用第31页五、血管担心素II受体拮抗剂（ARBs)最新一类降压药。第一个是氯沙坦。1995年美国FDA同意上市。应用指症和禁忌症与ACEIs相同。它优点是没有咳嗽不良反应。新品种不停出现。常用降压药的特点和临床应用第32页ARB作用机制

最近研究发觉，ACEI不能完全阻断AngⅡ产生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。ARB作用机制示意图

组织蛋白酶胃促胰酶等AngIACEACEI↓AngII↓血管担心素II受体ARB常用降压药的特点和临床应用第33页适应症

与ACEI相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾常用降压药的特点和临床应用第34页ARB惯用制剂科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（缬沙坦）：80-160mg，qd非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。双通道排泄30%以原型从尿排出70%从胆汁排出肾功效有障碍者选取较宜代文常用降压药的特点和临床应用第35页六、α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B）

选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管收α-B分缩作用（α1-

B），如哌唑嗪

非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管作用（α1、α2-B），如立其丁适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压常用降压药的特点和临床应用第36页作用机制α1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体小动脉及小静脉舒张血压↓副作用：主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，防止发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位血压常用降压药的特点和临床应用第37页惯用α阻滞剂药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪1~2(首剂0.5)2特拉唑嗪1~101多沙唑嗪1~81曲马唑嗪100~3002首剂晕厥反应

体位性低血压

头痛、眩晕

嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应依据立位血压调整剂量，老人慎用常用降压药的特点和临床应用第38页小复方制剂我国特有，应用很多。含有2－3种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。优点：降压作用缓解，不良反应少。缺点：降压作用小。有镇静剂长久应用会成