血液净化疗法在内科疾病中的应用专家讲座

血液净化疗法在内科疾病中应用邵逸夫医院肾脏科李华血液净化疗法在内科疾病中的应用第1页内容提要血液净化概念与基本原理血液净化发展历史惯用血液净化技术适应症&禁忌症血液净化疗法在内科中应用血液净化疗法在内科疾病中的应用第2页血液净化概念血液净化是把患者血液引出体外并经过一个净化装置,除去其中一些致病物质,净化血液,到达治疗疾病目标。血液净化方法有血液透析、血液灌流、免疫吸附、血浆置换等，每种净化方法适合用于不一样疾病或不一样疾病状态。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.血液净化疗法在内科疾病中的应用第3页血液净化技术血液净化疗法

（Bloodpurification）利用体外技术分离置换血液成份去除血液中“毒性”物质必要时可补充所需血液成份包含了一组原理不一样治疗技术血液净化疗法在内科疾病中的应用第4页ConvectionAdsorptionAlbumin(69000)TNF(54000)Hemoglobin(68000)LargeProteinsMWt>50,000ConvectionAdsorptionB2microglobulin(11815)PAFMyoglobin(17800)Heparin(17000-17800)LowMolecularWtProteinsMWt5000-50,000ConvectionDiffusionVitaminB12(1335)Vancomycin(1448)Inulin(5200)MiddlemoleculesMWt500-5000Diffusion(dialysateflowrate)Convection(UFrate)Urea(60)Creatinine(113)AminoacidsSmallsoluteMWt<500OptimalMethodofRemovalRepresentativeMoleculesSoluteCategoryandMolecularweight(Daltons)血液净化疗法在内科疾病中的应用第5页血液净化方法血液透析：常规血液透析（HD)、血液透析滤过（HDF)、血液滤过（HF)、联机血液透析滤过（HDFon-line)腹膜透析（PD)血液灌流（HP)连续性血液净化(CBP)/连续性肾脏替换治疗（CRRT）:CVVH系列及迟缓连续透析(SLEED)血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（PE)、二次分离法血浆置换（DFPP)、免疫吸附(IA)……血液净化疗法在内科疾病中的应用第6页血液净化目标

去除血液中有害物质。不一样净化模式去除原理不一样,主要有：

弥散对流超滤吸附不一样物质被去除方式也不一样，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。依据不一样临床需要，甚至在病情不一样阶段，选择恰当治疗模式。血液净化疗法在内科疾病中的应用第7页基本原理

弥散

对流

超滤

吸附血液净化疗法在内科疾病中的应用第8页

血液透析(HD)

原理：利用弥散去除溶质利用超滤去除水分能够快速纠正电解质以及酸碱平衡紊乱溶质依浓度梯度经过半透膜向透析液弥散血液净化疗法在内科疾病中的应用第9页HFHDFHD血液净化疗法在内科疾病中的应用第10页血液透析-适应症

急性肾功效衰竭:水,钾,酸慢性肾功效衰竭:水,钾,酸急性药品或毒物中毒：毒物（水溶性）能够经过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸应争取在服毒后8～16小时以内进行其它：

（1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿抢救；

（2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水；

（3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；

（4）精神分裂症；

（5）牛皮癣?

血液净化疗法在内科疾病中的应用第11页急性肾功效衰竭透析指征①急性肺水肿；②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提醒高钾）；③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐去除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≦13mmol/L；⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/l。血液净化疗法在内科疾病中的应用第12页慢性肾功效衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。肌酐去除率普通在10-15ml/min左右考虑开始透析血液净化疗法在内科疾病中的应用第13页血液透析-相对禁忌症高危病人:

严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿严重颅脑病变：颅内出血或颅高压严重活动性出血低血压或严重感染性休克不合作病人：

严重精神异常婴幼儿

血液净化疗法在内科疾病中的应用第14页腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，将配制好透析液经导管灌入患者腹膜腔，经过腹腔透析液不停地更换，以到达去除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱目标。血液净化疗法在内科疾病中的应用第15页腹膜透析-适应证同血液透析，不过简便、省钱、残肾保护好、出血风险少。腹膜透析-禁忌证

无绝对禁忌症但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

血液净化疗法在内科疾病中的应用第16页血液滤过(HF)

原理：

利用对流去除溶质利用滤过压去除水分补充置换液模拟肾小球滤过功效溶质及水份经过滤过压等浓度向透析液侧去除血液净化疗法在内科疾病中的应用第17页血液净化疗法在内科疾病中的应用第18页血液滤过-适应证

基本上与血透相同，适合用于急、慢性肾功效衰竭等但在以下情况血滤优于血透：顽固性高血压血透治疗低血压和严重水、钠潴留接收血滤治疗病人，其心血管稳定性显著优于血透

血液净化疗法在内科疾病中的应用第19页连续性肾脏替换治疗（CRRT）

/连续性血液净化治疗（CBP）

是指全部连续、迟缓清楚水分和溶质治疗方式总称。伴随该项技术不停成熟和应用范围日趋扩大，其名称和方式也在不停变革，从最早CRRT（肾脏疾病）到现在CBP（非肾脏疾病）；从连续24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际处理极危重患者临床问题。血液净化疗法在内科疾病中的应用第20页CRRT连续性肾脏替换治疗CBP连续性血液净化治疗MOST多器官功效支持治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗血液净化疗法在内科疾病中的应用第21页CRRT/CBP临床应用每百万中例数CHF2965Stage4495ARF450SIRS1900败血症&感染性休克725+230ARDS90TPE25ARF:急性肾衰CHF:充血性心衰SIRS:系统性炎症反应综合征ARDS:成人呼吸窘迫综合征TPE:治疗性血浆置换血液净化疗法在内科疾病中的应用第22页CRRT/CBP特点

血流动力学相对稳定纠正酸碱紊乱溶质去除率高营养支持

去除炎性介质

血液净化疗法在内科疾病中的应用第23页

CRRT与IHD区分

优点缺点连续替换治疗更含有生理过程单位时间内效率低累计去除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高迟缓超滤循环内凝血几率高去除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替换治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大血液净化疗法在内科疾病中的应用第24页一、CBP在复杂性ARF中应用◆ARF伴有心血管功效衰竭

◆ARF合并脑水肿

◆ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中应用◆全身炎症反应综合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

◆

多器官功效障碍综合征（MODS）

◆

挤压综合征

◆急性坏死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CRRT/CBP临床应用血液净化疗法在内科疾病中的应用第25页血液灌流（HP)

由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂容器中，以吸附去除一些外源性或内源性毒物，到达血液净化一个治疗方法

炭肾（吸附）血液净化疗法在内科疾病中的应用第26页血液灌流临床应用治疗急性药品和毒物中毒治疗尿毒症治疗其它疾病:肝性脑病,内毒素去除,甲亢危象,精神分裂症,毒瘾等

血液净化疗法在内科疾病中的应用第27页血液灌流能吸附药品和毒物巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵安定类：苯海拉明、地西泮抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INH心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇其它：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）血液净化疗法在内科疾病中的应用第28页应用血液灌流指征

药品或毒物血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HP）出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上脑功效不全或昏迷病人中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰中毒后虽未出现严重症状，但预计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或肾病，预计有解毒功效障碍者药品或毒物血浓度未达致死量或成份未知，虽经其它办法主动抢救，病情依然进行性加重者血液净化疗法在内科疾病中的应用第29页血浆净化治疗，血浆置换(PE)

分离置换血浆去除血浆中蛋白领域致病物质原理：本身抗体，病理性抗体去除作用去除受损血管内皮上附着免疫复合物去除血管内病理性蛋白降低血粘度，改进微循环炎症因子及蛋白结合毒物、药品去除作用免疫调整作用血液净化疗法在内科疾病中的应用第30页血浆净化治疗发展历史

1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念

将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引发高粘滞综合征并取得成功1967年Lipore应用于重症肝炎治疗

1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功

1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血液净化疗法在内科疾病中的应用第31页

离心法：多用于血液成份分离采取膜分离法：血浆净化治疗主流方法单纯血浆交换法（Plasmaexchange,PE)血浆成份交换法：DFPP、HELP血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）血浆净化技术前提－血浆分离血液净化疗法在内科疾病中的应用第32页血浆置换:PlasmaExchange(PE)非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆等量补充新鲜冻冻血浆或白蛋白多用于:重症肝脏疾病,中毒等去除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成份血液净化疗法在内科疾病中的应用第33页双重膜滤过法(DFPP)分离血浆经过膜孔径更小(130-300Ao）血浆成份分离器，相对选择性去除含致病因子大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。适合用于致病因子分子量显著大于白蛋白时，如本身免疫性疾病、高脂血症等。血液净化疗法在内科疾病中的应用第34页免疫吸附疗法(IA)免疫吸附是将血浆或全血经过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子，净化血液，到达治疗疾病目标。全血吸附弊端较多，不主张采取；普通指是血浆吸附。血液净化疗法在内科疾病中的应用第35页

系统疾病详细疾病致病因子及性质结缔组织病类风湿性关节炎冷球蛋白-异常蛋白类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体－本身抗体免疫复合物系统性红斑狼疮抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗体等—本身抗体免疫复合物进行性系统性硬化抗非组蛋白核抗体—本身抗体免疫复合物硬皮病抗Scl-70抗体—本身抗体免疫复合物混合结缔组织病ANA，抗U1RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF—

本身抗体干燥综合征抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、

ENA、ANA—

本身抗体重合综合症抗Ku抗体等—

本身抗体结节性多动脉炎冷球蛋白、巨球蛋白—

异常蛋白

RF—

本身抗体免疫复合物雷诺病冷球蛋白、巨球蛋白—

异常蛋白

可采取血浆净化疗法治疗疾病

血液净化疗法在内科疾病中的应用第36页神经系统疾病重症肌无力冷球蛋白—

异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体—

本身抗体多发性硬化抗髓鞘质抗体—

本身抗体

Guillain-Barer综合征抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体—

本身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗体—

本身抗体多神经根神经病抗SP-B抗体—

本身抗体多发性神经病冷球蛋白、巨球蛋白

肝脏疾病暴发性肝炎、肝衰竭蛋白结合性毒素—

异常蛋白原发性胆汁性肝硬化蛋白结合性毒素抗线粒体抗体血液系统疾病特发性血小板降低性紫癜抗血小板抗体—

本身抗体血栓性血小板降低性紫癜抗血小板抗体免疫复合物本身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗体—

本身抗体本身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素—

本身抗体恶性贫血固有因子抗体—

本身抗体

AIDS抑制因子（？）—

异常蛋白抗淋巴细胞抗体—

本身抗体免疫复合物过敏性紫癜免疫复合物副蛋白血症副蛋白质—

异常蛋白巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白冷球蛋白血症冷球蛋白肾脏疾病抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体—

本身抗体

Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎免疫复合物肾移植排斥反应抗HLA抗体—

本身抗体血液净化疗法在内科疾病中的应用第37页

癌症癌症CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—

异常蛋白肿瘤特异性抗体—

本身抗体免疫复合物其它家族性高胆固醇血症LDL、VLDL—

异常蛋白中毒蛋白结合毒素—

异常蛋白

I型糖尿病抗胰岛素受体抗体—

本身抗体支气管哮喘IgE—

本身抗体荨麻疹IgE

溃疡性结肠炎抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗体—

本身抗体

Graves病长期有效甲状腺刺激物（IgG）—

本身抗体本身免疫性甲状腺炎抗微粒抗体—

本身抗体

Addison病抗肾上腺皮质细胞抗体—

本身抗体本身免疫性慢性萎缩性胃炎抗壁细胞抗体—

本身抗体天疱疮抗上皮细胞膜糖蛋白抗体—

本身抗体血型不合妊娠针对胎儿红细胞膜上抗原血清抗体，如抗D抗体内毒素性休克内毒素多脏器功效衰竭细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎细胞因子及各种体液介质

血液净化疗法在内科疾病中的应用第38页

血浆净化主要适应征疾病或综合征拟被去除致病因子

血浆净化可作为首选治疗伎俩疾病

冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）Guillain–Barre综合征抗髓鞘质抗体高粘滞综合征*IgM微血管病性血小板降低症（TTP／HUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体药品过量过量药品（如洋地黄等）蛋白结合毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素本身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生儿溶血IgM血浆净化可作为辅助治疗伎俩疾病

急进性肾小球肾炎不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏多发性骨髓瘤IgG累及肾脏轻链病轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗DNA抗体*当疾病严重或出现危及生命并发症时需要紧急血浆净化治疗

血液净化疗法在内科疾病中的应用第39页血液净化疗法

在常见内科疾病中应用举例血液净化疗法在内科疾病中的应用第40页1.全身炎症反应综合征和脓毒症CRRT或PE治疗SIRS和脓毒症机理：对内环境影响排除水分和毒素，纠正酸中毒，改进心血管功效；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改进器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。血液净化疗法在内科疾病中的应用第41页

正常免疫内稳态SIRSCARS

正常免疫内稳态SIRSCARS刺激炎症脓毒血症序贯学说(SepsisSerialTheory)脓毒血症平行学说(SepsisParallelTheory)刺激炎症

TIME低反应状态低反应状态促炎分子抗炎分子血液净化疗法在内科疾病中的应用第42页

TIMESIRSCARSSIRSCARS?

TIMEHighDosesteroidsAntimicrobialAgentsAntiInfl.DrugsAntibioticsGCSF

SIRS/CA