急腹症医学知识专题宣讲专家讲座

第一章

急腹症史浩山东省医学影像学研究所急腹症医学知识专题宣讲第1页急腹症70年代以前：仅采取腹部X线平片70年代：开始利用超声和闪烁摄影80年代后：CT被广泛地利用到急腹症密度分辨力高断层图像急腹症医学知识专题宣讲第2页第一节检验技术急腹症医学知识专题宣讲第3页一、X线检验急腹症医学知识专题宣讲第4页X线检验检验时机：X线检验最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠和给予吗啡类药品之前进行检验目标：明确病变部位、病因、病理以及并发症等急腹症医学知识专题宣讲第5页（一）X线平片及透视摄影位置仰卧前后位（为基本摄影位置）仰卧水平侧位侧卧水平正位站立正、侧位倒立正、侧位急腹症医学知识专题宣讲第6页（一）X线平片及透视各种疾病摄影位置膈下脓肿、肝脓肿：仰卧前后位、仰卧水平位、站立正、侧位胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染：仰卧前后位、侧卧水平正位先天性直肠肛管闭锁：倒立侧位急腹症医学知识专题宣讲第7页（一）X线平片及透视透视可观察膈肌运动胃肠蠕动诊疗胃肠穿孔和肠梗阻扪诊胃肠道活动度除外胸部疾病急腹症医学知识专题宣讲第8页（二）造影检验钡剂或空气灌肠回盲部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻、先天性肠旋转不良诊疗肠套叠、乙状结肠扭转灌肠整复钡餐先天性幽门梗阻、十二指肠梗阻诊疗胃影葡胺上消化道出血、穿孔及肠梗阻诊疗选择性或超选择性血管造影急性消化道出血诊疗急腹症医学知识专题宣讲第9页二、CT检验急腹症医学知识专题宣讲第10页（一）平扫适应症肠梗阻胃肠穿孔全腹膜炎扫描范围上起膈肌下到盆腔利用窗技术显示气体急腹症医学知识专题宣讲第11页（二）增强扫描适应症腹内脏器损伤炎症腹腔脓肿了解肠梗阻血供情况方法扫描前口服800~1000ml开水或阳性口服对比剂一次性团注离子型或非离子型含碘对比剂剂量为1.5~2.0mg/kg速率为2~3ml/s动态扫描：观察不一样时相病变改变情况急腹症医学知识专题宣讲第12页三、USG检验急腹症医学知识专题宣讲第13页USG检验准备：检验前适当饮水体位：仰卧位扫描方位：纵、横扫查检验范围：不应仅局限于疼痛部位急腹症医学知识专题宣讲第14页第二节影像观察与分析急腹症医学知识专题宣讲第15页一、X线急腹症医学知识专题宣讲第16页（一）X线平片--正常表现1.腹壁与盆壁胁腹线：腹部前后位可见两侧胁腹壁内份可见腹膜外脂肪影，上起10肋骨下端，向下消失于髂窝肾周脂肪线：肾周间隙脂肪组织投影腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、提肛肌，以及腹部和盆腔骨性支持结构及胸腹壁软组织均可经腹部前后位片显示急腹症医学知识专题宣讲第17页（一）X线平片--正常表现2.实质脏器肝、脾、肾等实质性脏器借助于周围脂肪和邻近充气胃肠对比可显示脏器轮廓、位置、大小及形态正位像：可见较平直肝下缘，以及与肝外缘形成肝角；较圆钝脾下极；两肾沿腰大肌上部两侧排列；位于膀胱上缘上方圆形子宫偶然显影急腹症医学知识专题宣讲第18页（一）X线平片--正常表现3.空腔脏器胃肠道、胆囊、膀胱依腔内内容物不一样而有不一样表现胃、十二指肠因腔内气体可显示内腔小肠普通充满食糜及消化液与小肠壁缺乏对比，所以不能显示结肠内充有气体时，可显示结肠腔形态膀胱与胆囊周围有少许脂肪，偶然可显示部分边缘急腹症医学知识专题宣讲第19页（一）X线平片--异常表现1.腹腔积气---胃肠穿孔、腹腔术后、感染因某种病因造成腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，此称游离气体立位透视：气体位于膈肌及肝或胃之间，表现为透明新月形气影侧卧水平位投照：气体位于上方侧腹壁与腹内脏器外壁之间仰卧前后位：气体位于腹腔前方，即肝镰状韧带和脏器外壁之间还包含：实质脏器内、血管内、胆管内、胃肠壁内积气急腹症医学知识专题宣讲第20页（一）X线平片--异常表现右膈下游离气体急腹症医学知识专题宣讲第21页（一）X线平片--异常表现肠系膜静脉内及门静脉内气体急腹症医学知识专题宣讲第22页（一）X线平片--异常表现胆道内气体急腹症医学知识专题宣讲第23页（一）X线平片--异常表现2.腹腔积液---炎症、外伤、肝硬化、低蛋白血症等腹腔内积液也称腹液或腹水，腹腔积液位于低处仰卧位片：液体位于盆腔、肝肾隐窝、结肠旁沟；大量积液时，含气肠曲浮游于腹中部，肠间隙增宽侧卧水平位投照：因肠间液体流向近地侧，此处密度增高，肠间隙变窄急腹症医学知识专题宣讲第24页（一）X线平片--异常表现3.实质脏器增大肝、脾、肾等实性脏器增大时，平片上上述脏器轮廓增大周围含气脏器受压移位急腹症医学知识专题宣讲第25页（一）X线平片--异常表现4.空腔脏器内积气、积液并管腔扩张---梗阻性病变、炎症、外伤等十二指肠降段梗阻：胃及十二指肠球胀气扩大呈“双泡征”低位梗阻：小肠和结肠充气扩大。依据肠粘膜皱襞形态、位置、排列方式、活动度可判断梗阻平面正常：空肠位于左上腹，回肠位于右下腹及盆腔小肠系膜扭转：上述位置相反，肠曲向心性集中及对称性排列趋势粘连性肠梗阻：肠曲活动度减小或固定回、盲肠套叠：右下腹空虚绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、肠炎：肠粘膜皱襞和肠壁增厚急腹症医学知识专题宣讲第26页（一）X线平片--异常表现5.腹内肿块影在相邻充气肠曲对比下表现为均匀软组织块影，边界清楚畸胎瘤：肿块内可见牙、骨及脂肪影假性肿块(假肿瘤)征：两端闭锁绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体表现，密度较高仰卧正位片：呈肿块影像侧卧水平位片：肿块内可出现一短小液面急腹症医学知识专题宣讲第27页（一）X线平片--异常表现6.腹内高密度影阳性结石泌尿系结石阑尾粪石胆结石钙斑胎粪性腹膜炎扭转卵巢畸胎瘤异物急腹症医学知识专题宣讲第28页（一）X线平片--异常表现7.腹壁异常腹脂线异常：炎症和外伤使局部脂肪组织充血、水肿、坏死、出血，致使腹脂线增宽、透明度下降或消失腹壁软组织肿胀：炎症与外伤可使腹壁软组织增厚，密度增加并向外突出组织间积气：因为腹膜后或腹膜间位空腔脏器向腹膜外破裂所致腹壁张力异常急腹症医学知识专题宣讲第29页（一）X线平片--异常表现8.下胸部异常急腹症时，胸膜、肺底、膈肌和下胸软组织可发生改变膈下脓肿同侧胸腔积液肺底炎症膈肌上升、活动度减小胸壁局部肿胀等急腹症医学知识专题宣讲第30页（二）造影检验用途：主要用于低位肠梗阻和泌尿系脏器外伤检验急腹症医学知识专题宣讲第31页（二）造影检验--异常表现1.钡剂、空气灌肠（1）急性肠套叠显示套叠梗阻端形成杯口状或半圆形充盈缺损因为逆行灌入钡剂或空气伸入套鞘内，显示为弹簧状套鞘征（2）乙状结肠扭转钡剂或空气于受阻处呈削尖样或鸟喙状狭窄甚至完全阻塞（3）结肠癌所致结肠梗阻病变处钡剂呈不规则或环形狭窄，甚至完全阻塞急腹症医学知识专题宣讲第32页（二）造影检验--异常表现2.泌尿系造影（1）肾破裂静脉肾盂造影显示肾盂、肾盏连续性受损对比剂外溢，并进入有损伤肾实质内、肾包膜下或肾周间隙内（2）膀胱破裂静脉肾盂造影膀胱充盈对比剂时，膀胱外缘含糊不清对比剂进入腹腔内或盆外筋膜间隙内急腹症医学知识专题宣讲第33页二、CT急腹症医学知识专题宣讲第34页（一）CT平扫--异常表现CT平扫异常表现优于X线平片检验：腹腔少许气体，如肝下、肠间等腹腔积液性质和所处解剖位置实质性脏器增大，并显示内部结构有没有异常空腔脏器积气、积液及管腔扩大，包含肠内、外和肠系膜改变，肠壁增厚、肠粘膜皱襞增粗、肠系膜水肿等腹内肿块影，显示肿块结构、性质、位置，以及有没有液化、坏死、钙化或脂肪等结构显示腹膜增厚、腹内高密度影、腹壁和下胸部异常等急腹症医学知识专题宣讲第35页（一）CT平扫--异常表现小网膜囊内气体急腹症医学知识专题宣讲第36页（一）CT平扫--异常表现肠系膜静脉及门静脉内气体急腹症医学知识专题宣讲第37页（二）CT增强扫描--异常表现1.实质脏器增强扫描脏器挫裂伤、血肿、包膜下出血、血液进入相邻腹腔内或腹膜后间隙实质脏器肿瘤溃破入腹腔致大出血，脏器炎症，脓肿等急腹症医学知识专题宣讲第38页（二）CT增强扫描--异常表现2.肠管及肠系膜增强扫描肠壁异常增强、密度增高肠壁内积气肠系膜血管拉长、增粗、不正常走行、集中，血流灌注延迟或闭塞门静脉系统内积气急腹症医学知识专题宣讲第39页（二）CT增强扫描--异常表现3.腹部大血管增强扫描腹主动脉瘤或夹层破裂，动脉管经扩大，对比剂溢入大血管周围和腹膜后；可显示夹层动脉瘤真假腔；引发局部脏器不一样程度推移表现急腹症医学知识专题宣讲第40页（二）CT增强扫描--异常表现4.腹膜腔增强扫描当腹膜有炎症及脓肿形成时，能够显示腹膜增厚，密度增强等改变急腹症医学知识专题宣讲第41页三、USG急腹症医学知识专题宣讲第42页超声检验—异常表现超声检验适应于：胆囊炎：因为胆系疾病常引发胰腺病变，所以在检验胆系同时应注意胰腺胆囊结石：特异性及敏感性均较高，是影像学主要检验伎俩急性胰腺炎：对胰腺炎诊疗应慎重。经典表现为胰腺回声减低，胰腺肿大，胰管扩张等。肠梗阻；超声检验不作为主要伎俩外伤：适应于实质性脏器损伤和破裂等急腹症医学知识专题宣讲第43页第三节疾病诊疗急腹症医学知识专题宣讲第44页急腹症常见急腹症胃肠穿孔全腹膜炎腹腔脓肿肠梗阻腹部损伤腹主动脉瘤破裂急腹症医学知识专题宣讲第45页一、肠梗阻[临床与病理]病理机械性单纯性：只有肠管通畅障碍，无血循环障碍绞窄性：即有肠管通畅障碍，又有血循环障碍动力性麻痹性：肠道本身无器质性病变痉挛性：肠道本身无器质性病变血运性：常见于肠系膜血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功效失调临床表现腹痛、腹胀、呕吐、便秘等急腹症医学知识专题宣讲第46页一、肠梗阻[影像学表现]（一）单纯性小肠梗阻梗阻后3~6小时近断肠曲胀气扩张X线平片（侧卧水平位或立位）、USG和CT示肠内出现高低不等梯形气液面肠壁和肠粘膜皱襞普通无显著增厚梗阻远侧肠曲无气或仅有少许气体CT显示近侧扩张肠管与远侧正常肠管之间“移行带”为主要诊疗依据不一样病因所致单纯性小肠梗阻还可能显示病因性表现急腹症医学知识专题宣讲第47页一、肠梗阻急腹症医学知识专题宣讲第48页一、肠梗阻急腹症医学知识专题宣讲第49页一、肠梗阻急腹症医学知识专题宣讲第50页一、肠梗阻[影像学表现]（二）绞窄性小肠梗阻—扭转、内疝、套叠、粘连肠曲向某一固定部位聚集，这是因为小肠系膜受累，肠曲活动被牵制，伸展受限所致肠壁增厚，粘膜皱襞增粗，肠内积液，且液面较高闭袢性肠梗阻可出现“假肿瘤”征绞窄性肠梗阻后期可出现腹腔积液肠梗阻合并动力性原因时，结肠和直肠可充气CT扫描肠壁轻度增厚、靶征及肠系膜血管集中等---肠管缺血较轻，可复CT扫描肠壁密度增加，积气以及肠系膜出血等---肠管缺血严重，梗死急腹症医学知识专题宣讲第51页一、肠梗阻X线平片充气造影充气造影充气造影超声检验超声检验急腹症医学知识专题宣讲第52页一、肠梗阻肠套叠急腹症医学知识专题宣讲第53页一、肠梗阻[影像学表现]（三）结肠梗阻—结肠癌、乙状结肠扭转梗阻近端结肠胀气扩张并积液，受累结肠可见结肠袋且位于腹部周围结肠癌所致梗阻：近侧结肠扩张，压力增大，回盲瓣关锁并形成闭袢，肠腔内积液乙状结肠扭转：因为肠曲双端闭锁，内含大量液体，形同马蹄状，圆弧向上，两肢向下并拢急腹症医学知识专题宣讲第54页一、肠梗阻急腹症医学知识专题宣讲第55页一、肠梗阻急腹症医学知识专题宣讲第56页一、肠梗阻[影像学表现]（四）麻痹性肠梗阻—急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤、外伤性休克、腹膜后间隙感染或血肿累及大、小肠肠曲胀气，多呈中等度胀大肠腔内液体降低，肠内液面较低，肠内甚至几乎全是气体急腹症医学知识专题宣讲第57页一、肠梗阻急腹症医学知识专题宣讲第58页一、肠梗阻[诊疗与判别诊疗]X线平片检验是肠梗阻主要检验方法。依据肠梗阻梗阻征象和病因性征象，再结合临床表现，普通可做出肠梗阻诊疗，并确定梗阻类型、梗阻部位、梗阻程度以及病因等。CT扫描还可提供更准确、全方面诊疗。单纯麻痹性肠梗阻应与腹膜腔炎症所致反射性肠郁张进行判别。急腹症医学知识专题宣讲第59页二、腹部外伤分类闭合性开放性检验方法X线平片USGCT目标主要用于闭合性损伤检验，明确受损脏器及腹腔和腹膜后间隙受累情况急腹症医学知识专题宣讲第60页二、腹部外伤[临床与病理]病理实质脏器闭合性外伤可发生脏器实质内或包膜下血肿，可合并邻近腹腔间隙、陷凹内积血空腔脏器外伤性破裂腹膜内：胃、空肠、回肠、横结肠等。内容物及出血进入腹膜腔可造成急性腹膜炎腹膜外：十二指肠