中医妇科学痛经专家讲座

“十五”国家级规划教材

新世纪全国高等中医院校规划教材

中医妇科学

中医学院临床教研室

李仲平中医妇科学痛经第1页

袭××，女，30岁，初诊日期：年8月21日。

主诉：经期小腹剧痛7个月。

现病史：患者年初开始经期小腹痛，某医院诊为“子宫内膜异位症”，曾注射“胎盘组织液”2个月无效。经期腹部剧痛难忍，经前期小腹冰凉，得热痛减，大便时腹痛加重。经量时多时少，色暗，有血块。若血块排出量多时，则腹痛减轻。舌淡，脉沉弦。病例中医妇科学痛经第2页这是个什么病？怎样诊疗？发病机理是什么？怎样治疗？中医妇科学痛经第3页痛经目标要求1.掌握痛经定义、辩证关键点及辨证论治。2.掌握痛经应急处理。3.熟悉痛经病因病机。中医妇科学痛经第4页一、概述

(一)定义:痛经？

(二)分类：中医妇科学痛经第5页定义妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，有称“经行腹痛”。

约50%妇女有痛经，其中10%痛经严重。中医妇科学痛经第6页痛经分原发性和继发性。

原发性痛经又称功效性痛经。

继发性痛经是由盆腔器质性疾病所引发。

原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。

分类是指生殖器官无器质性病变者。

如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎或宫颈狭窄等。中医妇科学痛经第7页

中医传统病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。中医妇科学痛经第8页沿革最早见于《金匮要略》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实。……然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要诀》认为痛经有肝郁、寒湿、肾虚，分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤《妇人良方大全》风冷致痛经，创制温经汤，为后世医家所喜用。归纳痛经病机及治法。“经后腹痛当归建，经前胀痛气为殃••••••”中医妇科学痛经第9页

近年来利用当代医学方法，对本病相关机理及治疗进行了探讨。

血液流变学观察：

甲皱微循环观察：治疗痛经方药药理学研究：

微血管形态与微血管血流状态观察，治疗前都有不一样程度异常，而治疗后，微血管形态改进，管袢数目增多，长度增加，血流速度加紧及流态改变

痛经患者治疗前所查血液流变学各项指标均值与对照组相比，都有所增加，其中血沉均值有非常显著差异。经中医药治疗后，全血粘度，血浆粘度，血球压积，血沉等与正常值比较靠近

田七痛经散、当归芍药散除有抗炎和镇痛、镇静作用外，还含有调整垂体—卵巢轴内分泌激素平衡，调整植物神经功效，降低血液粘度，改进微循环，抑制血凝及血小板聚集等作用。中医妇科学痛经第10页病因病机以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。又与经期及经期前后特殊生理状态相关。

常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻与气血虚弱，肾气亏损。中医妇科学痛经第11页

致病原因气滞、寒热、湿邪气血虚弱肾气亏损

经期生理经前血海气血盛实经后血海气血暂虚冲任胞宫血行不畅冲任胞宫失于濡养不通则痛实证痛经不荣则痛虚证痛经中医妇科学痛经第12页诊疗关键点一、病史：有伴随月经周期规律性发作以小腹疼痛为主证病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。

中医妇科学痛经第13页以往有没有痛经病史，疼痛时间，严重程度。最近有没有精神过分担心史——情志所伤。有没有经期产后冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿地史——感受寒湿之邪。有没有经期产后不节房事或不禁房事，摄生不洁史——感受湿热之邪。有没有妇科手术史——损伤宫颈管或炎症致宫颈口粘连狭窄；或子宫肌瘤剔出史。中医妇科学痛经第14页二、临床表现腹痛

多发生在经前1～2天，行经第1天达高峰，少数于经血将净或经净后1～2天开始觉腹痛或腰腹痛者。可呈阵发性、痉挛性、胀痛伴下坠感；或隐痛、坠痛喜揉按，或绞痛、灼痛、刺痛拒按。轻重不一。严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。时间性质程度部位以小腹部疼痛为主，或可痛及腰骶。周期性发作中医妇科学痛经第15页

腹部检验：腹软，无腹肌担心，无反跳痛

妇科检验：原发性痛经；继发性痛经

辅助检验：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影。三、检验：

中医妇科学痛经第16页功效性痛经，盆腔器官多无显著器质性病变。部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。中医妇科学痛经第17页子宫内膜异位症多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿。中医妇科学痛经第18页子宫腺肌症子宫多呈均匀性增大，局部有压痛；中医妇科学痛经第19页慢性盆腔炎者有盆腔炎症征象。结缔组织增厚变硬，子宫固定。表面光滑形似腊肠中医妇科学痛经第20页判别诊疗

一、异位妊娠（当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠腹痛伴阴道出血轻易混同。）异位妊娠有妊娠临床表现（停经史、HCG阳性；B超检验宫腔内未见孕囊、）其腹痛特点:1.突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，常伴昏厥或休克。2.腹部检验下腹压痛、反跳痛显著，尤以患侧为甚。中医妇科学痛经第21页判别诊疗

二、急性阑尾炎（肠痈腹痛）（正值经期急性发作肠痈腹痛，可与痛经混同。）肠痈腹痛特点：1.转移性右下腹疼痛。2.麦氏点压痛、反跳痛。中医妇科学痛经第22页

三、胎动不安（胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相判别）

胎动不安有妊娠临床表现（停经史、HCG阳性、B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。

）其腹痛特点:

判别诊疗1.小腹痛轻、阴道出血量少于经量。2.可有腰痠、小腹下坠感。中医妇科学痛经第23页

四、堕胎、小产（堕胎、小产有较剧腹痛和阴道出血与痛经相同）

堕胎、小产有妊娠临床表现（停经史、HCG阳性、妇科检验宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞）。其腹痛特点:

判别诊疗小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。中医妇科学痛经第24页判别诊疗

五、黄体破裂（黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混同）黄体破裂腹痛特点：

1.多突然发生下腹一侧疼痛，呈绞痛样。2.下腹压痛、反跳痛显著，尤以患侧为甚。妇科检验时一侧附件有压痛。中医妇科学痛经第25页

辨证论治

本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生时间、部位、性质以及疼痛程度；并结合月经期、量、色、质及全身症候、舌、脉进行辨证。中医妇科学痛经第26页辨证关键点依据痛经发生时间辨虚、实。

痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝痛在小腹正中常与子宫瘀滞相关痛及腰脊多属病在肾详查疼痛性质、程度是本病辨证主要内容临床上痛经以实证居多，虚证较少。依据疼痛部位察病位在肝在肾，在气在血。中医妇科学痛经第27页治疗标准

本病病位在子宫、冲任，改变在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵照“急则治其标，缓则治其本”标准。治疗分两步：经期调血止痛以治标平时辨证求因而治本

中医妇科学痛经第28页一、气滞血瘀主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下则痛减+气滞血瘀证舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）

红花6桃仁9赤芍12川芎6当归9丹皮12乌药12枳壳12香附12甘草6元胡12五灵脂9中医妇科学痛经第29页肝经郁火：可用《傅青主女科》宣郁通经汤。疼痛猛烈者：常加入金铃子散（金铃子、元胡）。若肝郁侮脾：加白术、茯苓、陈皮。兼瘀血内阻，血不归经，经期延长、量多者：加三七、炒蒲黄等。兼肝经瘀阻，阴器不利，小腹胀坠或二阴坠胀不适：

加川楝子、枳实、莪术疏肝祛瘀止痛。丹皮栀子黄芩白芥子柴胡香附郁金当归白芍生甘草

中医妇科学痛经第30页二、寒凝血瘀主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯+寒实证舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）

肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍五灵脂蒲黄延胡索没药中医妇科学痛经第31页偏重于寒湿者，可用《医宗金鉴》之吴茱萸汤加味:

吴茱萸桂枝干姜当归赤芍炙乳没细辛藁本防风木香痛剧者需加入全蝎、蜈蚣等品。中医妇科学痛经第32页少腹逐瘀汤或温经汤党参15、当归9、川芎6、白芍15肉桂1.5、莪术6、丹皮12、甘草6牛膝12温经止痛汤（经验方）吴茱萸3、小茴香3、桂枝5、当归10川芎6、白芍10、干姜5、法夏10丹参20、香附10、乌药10、延胡索10广木香9中医妇科学痛经第33页三、湿热瘀阻主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶；经量多或经期长，色黯红，质稠；平素带下量多，色黄质稠有臭味+湿热瘀阻证舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热除湿，化瘀止痛方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加车前子、苡仁、败酱草生地当归川芎白芍桃仁红花丹皮黄连香附莪术元胡中医妇科学痛经第34页清热调血汤加红藤、败酱草、薏苡仁牡丹皮12、黄连9、

生地15、当归6、

白芍15、

川芎6、

红花6、

桃仁12

、莪术6、

香附12、延胡索12经痛宁（经验方）黄芩12、龙胆草10、

佩兰12、茵陈15、

蒲黄6、

薏苡仁30、

五灵脂6、

丹参20

、牡丹皮12、

厚朴10、延胡索12中医妇科学痛经第35页方解：黄连、苡米、红藤、败酱──清热、解毒、除湿当归、川芎、桃仁红花──活血祛瘀通经莪术、香附、元胡──行气活血止痛生地、白芍──凉血清热，缓急止痛

加减：月经过多或经期延长──加槐花、地榆带下量多──加黄柏、樗根白皮中医妇科学痛经第36页药理试验研究证实：败酱草、红藤、贯众、白花蛇舌草:对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有抑制作用。另外，败酱草、红藤有很好抗炎、镇痛作用，对于降低炎症局部渗出及组织增生有显著作用，且能提升机体免疫功效，增强巨噬细胞吞噬功效。中医妇科学痛经第37页当归、白芍:

能活血化瘀止痛，含有扩张血管、改进血液循环、增加血流量、增强调整代谢、增强吞噬细胞功效，能促进离经之血及炎症产物吸收。丹参、木香:

有改进微循环、促进血肿包块吸收、镇痛、预防组织粘连等作用。中医妇科学痛经第38页四、气血虚弱主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀+气血虚证舌脉：舌质淡，脉细无力。治法：益气养血，调经止痛方药：圣愈汤（《医宗金鉴》）

党参黄芪熟地当归川芎生地中医妇科学痛经第39页五、肾气亏损主症：经期或经后1～2天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛；经色黯淡，量少质稀薄；+肾气亏损证舌脉：舌质淡红，苔薄，脉沉细。治法：补肾益精，养血止痛方药：益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）或调肝汤（《傅青主女科》）

巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地白芍益母草当归、白芍、山芋肉、阿胶、山药、巴戟天、甘草中医妇科学痛经第40页益肾调经汤杜仲续断熟地各9克当归6克白芍(炒)9克益母草12克焦艾巴戟乌药各9克

中医妇科学痛经第41页

虚证性痛经，就临床来看，主要两个方面：

一是阴血亏虚，脉络失养，宜重用归、芍，加少许甘草；二是阳虚气弱，出现气虚壅滞，在温阳补气前提下加煨木香、廷胡索即可。

如属气虚下陷之坠痛者，黄芪、党参必须重用，稍稍加入柴胡、升麻之类。中医妇科学痛经第42页急症处理1.田七痛经胶囊。2.针灸体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺中医妇科学痛经第4