品管圈PDCA持续质量改进提高静脉血栓栓塞症规范预防率

护心圈QCC成果报告提高静脉血栓栓塞症规范预防率报告人：重症医学科报告单位：临沂市肿瘤医院重症医学科活动时间：2021年6月-2021年12月锐意创新砺行致远基本情况圈名与圈徽圈名护心圈成立时间2015年4月人数9人平均年龄31.2岁圈长辅导员所属科室重症医学科电话圈员本期活动时间2021年6月-12月工作目标以科学之工具，解决工作之实际问题关于护心圈

制表人：杨柳日期：2021年6月基本情况圈名与圈徽关于护心圈职务姓名年龄学历年资职称圈内工作辅导员47本科31副主任护师监督、指导、培训圈长51研究生28副主任护师策划、分配工作圈员50本科29主管护师收集资料，数据分析圈员35研究生7主治医师收集资料，数据分析圈员35本科17主管护师数据汇总、采集照片圈员34本科10主管护师数据汇总、采集照片圈员33本科11主管护师文献支持、PPT制作圈员31本科9初级护师资料收集、采集照片、圈员28本科7初级护师资料汇总、PPT汇报

制表人：杨柳日期：2021年6月基本情况圈名与圈徽关于护心圈基本情况圈名与圈徽关于护心圈以科学之工具，解决工作之实际问题基本情况圈名与圈徽关于护心圈一、中间红色心形表患者身心健康，寓意医疗服务的内涵。心电图波形代表患者处于急、危、重症，表明需要紧急医疗救治二、4人围成一圈代表医护人员竭力抢救和延续支持患者生命三、外环圆形圈名，阐明主题；下方是医疗机构及科室名称，具体指明单位和科室生命相托用心守护圈徽设计：杨柳日期：2015年4月

上期活动主题：降低ICU护士床头交接班缺陷率

活动效果维持

制表人：杨柳日期：2022年1月计划

PLAN

实施

DO

确认

Check

处置ACTION7.对策实施与检讨1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定8.效果确认9.标准化10.检讨与改进QCC活动的步骤无效果主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标主题选定姓名领导重视可行性迫切性圈能力支配分数313118201002331212510032252221100351729191002221302710021223027100262022321003125143010025302025100总分258149243150800权重比例27.33%24.67%22.89%25.11%100%注：圈员9人用L行矩阵法给领导重视、可行性、迫切性、圈能力四个维度打分总分为100分，运算大家评价项目权重比例（累计分数÷总分×100%=权重比例）

制表人：杨柳日期：2021年6月

主题选定圈员各维度权重选定表

主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标主题选定主题评价题目领导重视（32.25%）可行性（18.62%）迫切性（30.38%）圈能力（18.75%）总分提案人顺序选定降低监护仪误报警次数6.839.137.555.27徐杰28.794提高静脉血栓栓塞症规范预防率10.396.667.106.78杨柳30.921★提高晨间护理落实率9.026.665.726.78张海珊28.185提高患者家属探视依从性8.757.655.728.54刘元晨30.652降低呼吸机相关性肺炎发生率9.576.665.727.28吴传勇29.233

分数/人数领导重视可行性迫切性圈能力1偶尔要求不可行即可解决0-50%3有政策要求可行超过6个月51%-75%5上级反复要求非常可行3-6个月76%-100%评价说明

制图人：杨柳日期：2021年6月注：以评价法进行主题评价，共

9

人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标主题选定参考文献：[1]马军,秦叔逵,吴一龙,李进,朱军,季加孚,石远凯.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）[J].中国肿瘤临床,2019,46(13):653-660.[2]赵纪春,吴洲鹏,郭强.肿瘤相关静脉血栓栓塞症治疗指南解读[J].中国普外基础与临床杂志,2020,27(04):407-411.[3]王薇,柳清霞,姚琳.住院患者静脉血栓栓塞症防治管理方案的构建及应用[J].中华急危重症护理杂志,2021,2(01):60-65.[4]张源德亮,张力为,李德生,孙清超,伊力亚尔·夏合丁.肺癌患者术后发生静脉血栓栓塞症的危险因素及防治[J].中国医药科学,2021,11(19):43-46.

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成及肺栓塞，是住院患者的常见并发症，也是院内围手术期和非预期死亡的重要因素[1-2]。重症患者作为一类特殊群体较普通住院患者合并更多静脉血栓栓塞症危险因素，导致其具有更高的静脉血栓栓塞症发病率及死亡率[3-4]。

及时有效识别危重患者静脉血栓栓塞症风险并给予规范的预防措施对于降低静脉血栓栓塞症相关发生率和死亡率具有重要意义。

文献现状我院为三级甲等肿瘤专科医院，重症医学科主要收治外科术后患者，由于疾病、麻醉、手术、术后疼痛等因素，收治患者多数为静脉血栓栓塞症高危患者。

如何提高静脉血栓栓塞症规范预防率，对保障患者安全是我科函待解决的问题。

文献整理：杨柳日期：2021年6月主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标主题选定对患者而言对护士而言对医院而言降低危重患者VTE发生率，减轻患者痛苦及经济负担，促进疾病康复。增强责任心，增强团队凝聚力，提高工作效率，提升自我管理能力。提升医院的服务质量，提高患者对医院的信赖度，有利于医院的长远发展。主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标主题选定VTE静脉血栓栓塞症:是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。VTE规范预防静脉血栓栓塞症规范预防:是指静脉血栓栓塞症预防措施的规范执行情况，包括风险筛查、基础预防、物理预防、药物预防等。

文献支持：杨柳日期：2021年6月主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标主题选定衡量指标VTE规范预防率=调查期内VTE规范预防累计总项数调查期内VTE规范预防累计总例数×100﹪排除标准纳入标准排除标准（1）符合ICU收治标准（1）临床资料不全（2）临床资料齐全（2）沟通交流障碍（3）无认知及沟通交流障碍（3）合并VTE病史者（4）既往无VTE病史及治疗史（4）自愿退出本研究者（5）依从性较好主题选定选题背景选题理由定义及衡量指标

QCSTORY类型判定表

课题达成型评分问题解决型1、以前未曾有过经验，欲顺利完成首次面临的工作（新问题）8161、欲解决原来已经在实施的工作中的问题2、欲大幅度突破现状（改革）10162、欲提升或维持现状水平3、欲挑战标杆性品质，卓越性水准（品质的突破）6163、欲保留当前品质的水准4、欲提前应对可预见性课题（预防性课题）6164、欲防止再发生已经出现的问题5、透过方案探究而达成课题8165、透过真因探究和实施对策而消除问题合计3880合计判定结果判定结果注：关系程度--大：2分中：1分小：0分，圈员人数：8人，取总分√15

制图人：杨柳日期：2021年6月主题选定

制表人：杨柳日期：2022年7月计划线实施线活动计划拟定活动计划甘特图whatwhenhowwhowhere时间

项目2021年6月2021年7月2021年8月2021年9月2021年10月2021年11月2021年12月方法负责人地点1234123412341234123412341234

主题确定

头脑风暴评价法护士站

活动计划拟定

甘特图护士站

现状把握

流程图查检表柏拉图护士站

目标设定

直方图护士站解析

鱼骨图查检表柏拉图护士站

对策拟定

头脑风暴护士站

对策实施与检讨

头脑风暴护士站

效果确认

查检表柏拉图雷达图推移图护士站

标准化

流程图头脑风暴护士站

检讨及改进

头脑风暴护士站P33%D46%C16%D7%流程图数据收集数据分析圈能力及目标设定

制表人：杨柳日期：2021年7月患者转入评估

改善重点患者转出健康教育措施主题选定流程图数据收集数据分析圈能力及目标设定现状把握收集时间：2021年7月4日-7月31日负责人：陈长霞、徐杰收集地点：重症医学科收集对象：我科住院患者及医务人员收集目的：调查我科静脉血栓栓塞症规范预防情况，分析缺陷问题发生的原因收集方法：设计查检表，调查期内跟踪检查数据统计：调查期共计质检患者128人次，1024项内容，其中合格799项，存在问题225项，

VTE规范预防率=调查期内VTE规范预防累计总项数/调查期内VTE规范预防累计总例数×100﹪=78.03%流程图数据收集数据分析圈能力及目标设定现状把握缺陷项目频次频率累计百分比风险评估7834.67%34.67%功能锻炼5624.89%59.56%健康教育5022.22%81.78%机械预防146.22%88.00%药物预防125.33%93.33%规范交接104.44%97.78%警示标识52.22%100.00%合计225100%

制表人：杨柳日期：2021年7月流程图数据收集数据分析圈能力及目标设定现状把握

制图人：杨柳日期：2021年7月通过对225项静脉血栓栓塞症规范预防问题进行统计分析，根据80/20原则，将占问题81.78%的风险评估、功能锻炼、健康教育3个问题列为本期改善重点。流程图数据收集数据分析圈能力及目标设定现状把握

制表人：杨柳日期：2021年8月姓名工龄能力值a学历能力值b平均分圈经验值张海珊10010060608030王钦存10010080809030陈长霞10010060608030吴传勇4030808057.530刘元晨6545606057.530陈婷婷6045606056.2530杨柳6045606056.2530姜琳琳404060605030徐杰4030606047.530评价说明工作年资能力值a学历值能力值b圈次数圈经验值0-40-20中专20155-825-40大专402109-1245-60本科6031513-1665-80研究生8042017-1985-95博士100525≥20100

630圈能力=工作年资a+学历值b+品管圈经验值=90.00%流程图数据收集数据分析圈能力及目标设定现状把握

制表人：杨柳日期：2021年8月=（现况值+改善值）×100%=现况值+{（1-现况值）×改善重点×圈能力）}=78.03%+{（1-78.03%）×81.78×90.00%）}=94.03%

目标值=（现况值－目标值）/现状值×100%=（78.03%-94.03%）/78.03%=16.00%/78.03%=20.50%改善幅度改善幅度20.50%要因圈选真因验证制图人：杨柳日期：2021年8月解析

人

环护士配置不足医生未落实多学科合作重视程度不够缺乏相关知识意识薄弱依从性差认识不足病情管理不到位制度不健全患者监测记录不到位知识缺乏能力不足理解力差

缺乏质控标准

缺乏预防管理体系无多学科联动机制流程不合理评估流程不完善沟通不良活动受限

机配套设施不完善设备使用不规范

培训不到位无操作流程设备单一

法培训不到位交接班不到位医护合作不到位交班不清

一体化模式未落实形式单一观念陈旧宣教不到位形式单一观念落后数量不足

料无评价标准缺少健康宣教资料

宣教材料形式单一宣教材料样数少无疗医疗效评价标准缺少相关专业材料无护理效果评价标准缺少预防护理指南为什么VTE规范预防率低要因圈选真因验证解析编号鱼骨图中的原因圈员打分情况总分排名选定大因中因小因王张陈吴刘婷杨姜徐1人护士重视程度不够3355353533512

2配置不足5333555333513

3缺乏相关知识555555553431★4医生意识薄弱3555335533710★5能力不足3355353533514

6知识缺乏5553333353515

7患者认识不足3353553353516

8理解力差5355333513317

9依从性差5355353353711★10活动受限3333355333127

11机配套设施数量不足3333553312928

12设备单一553355355395★13使用不规范无操作流程553533555396★14培训不到位3333533332929

15法无评价标准无疗医疗效评价标准5333333312730

16无护理效果评价标准3353553353516

17健康宣教资料宣教材料样数少5355333513317

18宣教材料形式单一3535353333318

19交接班不到位交班不清3553335333319

20医护合作一体化模式未落实555553553412★21培训不到位形式单一555335555413★22观念陈旧3335335353322

23宣教不到位形式单一355535355394★24观念落后5355333513317

25环病情管理监测记录不到位333555553379★26制度不健全缺乏质控标准3355353333320

27缺乏预防管理体系555335353377★28多学科合作无多学科联动机制3333533533124

29流程不合理沟通不良5533333533321

30工作流程不完善535553335378★注：由圈员9人依据重要性按照5、3、1进行评分，总分45分，根据80/20原则，主要原因≥36分的确定为要因

制图人：杨柳日期：2021年8月要因圈选真因验证解析

人

环护士配置不足医生未落实多学科合作重视程度不够缺乏相关知识意识薄弱依从性差认识不足病情管理不到位制度不健全患者监测记录不到位知识缺乏能力不足理解力差

缺乏质控标准

缺乏预防管理体系无多学科联动机制流程不合理评估流程不完善沟通不良活动受限

机配套设施不完善设备使用不规范

培训不到位

无操作流程设备单一

法培训不到位交接班不到位医护合作不到位交班不清

一体化模式未落实形式单一观念陈旧宣教不到位形式单一观念落后数量不足

料无评价标准缺少健康宣教资料

宣教材料形式单一宣教材料样数少无疗医疗效评价标准缺少相关专业材料无护理效果评价标准缺少预防护理指南为什么VTE规范预防率低注：要因制图人：杨柳日期：2021年8月要因圈选真因验证解析缺陷项目频次频率累计百分比宣教形式单一2227.50%27.50%医护一体化模式未落实1822.50%50.00%缺乏相关知识1518.75%68.75%无操作流程1012.50%81.25%观念陈旧56.25%87.50%意识薄弱33.75%91.25%设备单一22.50%93.75%检查记录不到位22.50%96.25%工作流程不合理11.25%97.50%缺乏预防管理体系11.25%98.75%依从性差11.25%100.00%合计80100%制表人：杨柳日期：2021年8月要因圈选真因验证解析

制图人：杨柳日期：2021年8月通过对80项VTE规范预防缺陷的统计分析，根据80/20原则，将宣教形式单一、医护一体化模式未落实、缺乏相关知识、无操作流程4项要因确定为问题的真因。对策拟定WhatWhyHow评价采纳WhoWhenWhere编号问题点真因对策方案可行性圈能力经济性总分负责人时间地点静脉血栓栓塞症规范预防率低宣教形式单一术前访视404040120★陈婷婷9.11-9.30护士站对策一基于微信平台健康教育454540130★

杨柳9.11-9.30

护士站对策一术前座谈会30203080医护一体化模式未落实制定医护一体化工作流程403545120★

吴传勇

9.19-10.18

护士站对策二

院外学习医护一体化模式20203070姜琳琳护士站相关知识缺乏邀请专家授课30303090无操作流程制定VTE工作流程404040120

★徐杰

9.20-10.31护士站

对策三

ERAS纳入VTE预防流程454540130★刘元晨9.20-10.31护士站对策三注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力、经济性进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：9人，总分135分，以80/20定律108分以上为实行对策，共圈选出3大对策群组。

制图人：杨柳日期：2021年9月5W1H对策评价表

开展基于微信平台的入室前访视健康教育对策群组一

开展医护一体化VTE管理模式对策群组二

制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程对策群组三对策群组一对策群组一对策名称开展基于微信平台的入室前访视健康教育主要因宣教形式单一对策计划改善前健康教育形式单一，宣教效果差，入室后功能锻炼依从性差。对策内容（1）梳理完善健康教育内容。（2）丰富健康教育形式。（3）开展入室前访视健康教育。

对策实施：（1）查阅相关文献，咨询相关专家结合科室工作实际梳理完善健康教育内容。（2）将相关内容上传至科室微信公众号（3）开展基于微信平台的入室前访视健康教育负责人：杨柳实施地点：重症医学科护士站实施时间：9.11-9.30对策处置：（1）经由效果确认本对策为有效对策，将基于微信平台入室前访视健康教育纳入科室标准化健康教育目录管理。（2）将静脉血栓栓塞症规范预防相关知识培训纳入科室日常培训目录。效果确认：（1）完善静脉血栓栓塞症规范预防相关健康教育材料12项。（2）开展相关培训5场，参与率100%，考核合格率100%（3）基于微信平台入室前访视健康教育开展后患者相关知识知晓率由80.23%提高至98.79%。PDAC对策实施与检讨对策群组二对策群组三基于微信平台的入室前访视健康教育对策群组（一）基于微信平台的入室前访视健康教育对策群组（一）微信公众号微信交流群视频+语音+图文病情信息疑惑+需求+建议在线交流基于微信平台的入室前访视健康教育对策群组（一）基于微信平台的入室前访视健康教育对策群组（一）基于微信平台的入室前访视健康教育对策群组（一）对策群组一对策群组一对策名称开展基于微信平台的入室前访视健康教育主要因宣教形式单一对策计划改善前健康教育形式单一，宣教效果差，入室后功能锻炼依从性差。对策内容（1）梳理完善健康教育内容。（2）丰富健康教育形式。（3）开展入室前访视健康教育。

对策实施：（1）查阅相关文献，咨询相关专家结合科室工作实际梳理完善健康教育内容。（2）将相关内容上传至科室微信公众号（3）开展基于微信平台的入室前访视健康教育负责人：杨柳实施地点：重症医学科护士站实施时间：9.11-9.30对策处置：（1）经由效果确认本对策为有效对策，将基于微信平台入室前访视健康教育纳入科室标准化健康教育目录管理。（2）将静脉血栓栓塞症规范预防相关知识培训纳入科室日常培训目录。效果确认：（1）完善静脉血栓栓塞症规范预防相关健康教育材料12项。（2）开展相关培训5场，参与率100%，考核合格率100%（3）基于微信平台入室前访视健康教育开展后患者相关知识知晓率由80.23%提高至98.79%。PDAC对策实施与检讨对策群组二对策群组三对策群组一对策群组二对策名称开展医护一体化VTE管理模式主要因医护一体化模式未落实对策计划改善前科室未落实医护一体化工作模式。对策内容（1）学习医护一体化相关知识（2）制定医护一体化工作流程（3）制定医护一体化工作计划

对策实施：（1）查阅相关文献，借鉴同行经验制定医护一体化工作模式相关培训材料（2）举办医护一体化工作模式相关知识培训（3）成立医护一体化工作小组，开展医护一体化查房、病例讨论负责人：吴传勇实施地点：重症医学科护士站实施时间：9.19-10.18对策处置：（1）经由效果确认本对策为有效对策，将医护一体化工作模式纳入科室标准化目录管理。（2）将医护一体化查房、病例讨论纳入科室日常管理目录，每月举行1次。效果确认：（1）开展医护一体化工作模式相关培训5场，参与率100%，考核合格率100%。（2）成立4个医护一体化管理工作小组，医护一体化查房开展率100%，危重患者病历讨论5场。PDAC对策实施与检讨对策群组二对策群组三开展医护一体化VTE管理对策群组二开展医护一体化VTE管理对策群组二

医护一体化VTE管理模式

（一）建立医护一体化诊疗小组（二）医护一体化血栓评估：对于VTE高风险患者开具"VTE高风险"医嘱提示医护人员，患者床头悬挂"VTE高风险"预警标识，并共同制定VTE防治方案并确认执行。开展医护一体化VTE管理对策群组二

医护一体化VTE管理模式

（三）医护一体化查房：设计医护联合查房记录，及时调整功能锻炼及护理方案。（四）开展医护一体化功能锻炼：由医师及时排除VTE相关预防措施适应症和禁忌症，护士为患者落实相应功能锻炼措施并签字，保证护理措施落实到位。开展医护一体化VTE管理对策群组二对策群组一对策群组二对策名称开展医护一体化VTE管理模式主要因医护一体化模式未落实对策计划改善前科室未落实医护一体化工作模式。对策内容（1）学习医护一体化相关知识（2）制定医护一体化工作流程（3）制定医护一体化工作计划

对策实施：（1）查阅相关文献，借鉴同行经验制定医护一体化工作模式相关培训材料（2）举办医护一体化工作模式相关知识培训（3）成立医护一体化工作小组，开展医护一体化查房、病例讨论负责人：吴传勇实施地点：重症医学科护士站实施时间：9.19-10.18对策处置：（1）经由效果确认本对策为有效对策，将医护一体化工作模式纳入科室标准化目录管理。（2）将医护一体化查房、病例讨论纳入科室日常管理目录，每月举行1次。效果确认：（1）开展医护一体化工作模式相关培训5场，参与率100%，考核合格率100%。（2）成立4个医护一体化管理工作小组，医护一体化查房开展率100%，危重患者病历讨论5场。PDAC对策实施与检讨对策群组二对策群组三对策群组一对策群组三对策名称制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程主要因无操作流程对策计划改善前观念陈旧，无标VTE预防标准化工作流程对策内容（1）文献查新，更新理念（2）组织培训ERAS相关知识（3）制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程

对策实施：（1）查阅文献借鉴上级医院经验整合ERAS相关资料（2）组织培训，制定EERAS理念下早期康复功能锻炼计划（3）整合相关材料制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程并组织实施负责人：杨柳刘元晨实施地点：重症医学科护士站实施时间：9.20-10.31对策处置：（1）经由效果确认本对策为有效对策，将基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程纳入科室日常管理目录。（2）将ERAS相关培训纳入科室日常培训目录，每月1次。效果确认：（1）制定ERAS理念下相关护理操作标准4项（2）开展ERAS理念VTE预防相关培训5场，参与率100%，考核合格率100%PDAC对策实施与检讨对策群组二对策群组三基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程对策实施（三）

指南与专家共识

（一）加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）（二）肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）（三）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（四）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程对策群组（三）加速康复外科（ERAS）静脉血栓栓塞症（VTE）基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程对策实施（三）基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程对策群组（三）

护理操作流程及标准

（一）下肢VET评估及记录规范（二）间歇脉冲加压抗栓治疗操作规程（三）弹力袜穿脱规范（四）胸外科手术早期活动流程对策群组一对策群组三对策名称制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程主要因无操作流程对策计划改善前观念陈旧，无标VTE预防标准化工作流程对策内容（1）文献查新，更新理念（2）组织培训ERAS相关知识（3）制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程

对策实施：（1）查阅文献借鉴上级医院经验整合ERAS相关资料（2）组织培训，制定EERAS理念下早期康复功能锻炼计划（3）整合相关材料制定基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程并组织实施负责人：杨柳刘元晨实施地点：重症医学科护士站实施时间：9.20-10.31对策处置：（1）经由效果确认本对策为有效对策，将基于ERAS理念的VTE预防标准化工作流程纳入科室日常管理目录。（2）将ERAS相关培训纳入科室日常培训目录，每月1次。效果确认：（1）制定ERAS理念下相关护理操作标准4项（2）开展ERAS理念VTE预防相关培训5场，参与率100%，考核合格率100%PDAC对策实施与检讨对策群组二对策群组三目标达成率=(改善后－改善前)/(目标值－改前)×100%

=91.06%

目标达标率进步率=（改善前-改善后）/改善前100﹪=

25.40%

进步率达标/进步率改善数据成果转化效果确认达标/进步率改善数据成果转化效果确认项目改善前改善中改善后调查日期07.4-07.3108.22-09.1110.10-11.07资料来源临床查检临床查检临床查检调查人次128128128调查总项数102410241024存在缺陷项7999801002交接班缺陷率78.03%97.70%97.85%

改善前中后查检数据对比

制表人：杨柳日期：2021年10月达标/进步率改善数据成果转化效果确认

改善后柏拉图

改善前柏拉图

达标/进步率改善数据成果转化效果确认达标/进步率改善数据成果转化效果确