急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,

------------新定义急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第1页Method新定义是，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参加教授组，对来自于多个中心临床研究数据库4千余例ARDS患者数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊疗标准。并于5月在JAMA上公布了此最新诊疗标准。是在1994年美国-欧洲共识会议(AECC)所提出定义基础上深入完善。（共识讨论与经验评价相结合）主要方法：1.搜集近年公布大规模多中心或者小样本单中心前瞻性研究2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊疗价值及意义，评定相关参数预测价值3.评价修订后ARDS诊疗标准临床效应（经过7个中心2个大规模数据，共计4457例患者meta分析进行了经验验证）急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第2页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第3页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第4页AdvanceofARDS

1914-1918创伤相关性大片肺不张1939-1945创伤性湿肺、白肺1961休克肺1967Ashbaugh首先报道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty首次提出AdultRespiratoryDistressSyndrome1994欧美ARDS会议Adult→AcuteAcuteLungInjury（ALI）

DelphiPaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10cmH2O

急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第5页ARDS概念转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第6页ARDS概念转变1994年美欧ARDS专题讨论会（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS诊疗标准：

1.高危原因：直接肺损伤和间接肺损伤2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg4.胸片：双肺弥漫性浸润5.没有左心房高压证据，PAWP≤18mmHgALI诊疗标准:

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第7页

急性呼吸窘迫综合征:是各种原因引发急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。

不是一个独立病理过程，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部严重表现。概念急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第8页病因急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第9页病生变化急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第10页病理变化肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引发肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏透明膜形成血管内凝血病理改变特点：不均一性急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第11页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第12页ARDS分区

重力依赖肺区不张或部分不张急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第13页AECC标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）≤200或≤300mmHg作为氧合指标，而不论是否应用机械通气（不论PEEP大小）

，比如有1例患者，经过肺复张以后，PaO2/FiO2从<100升至270，

诊疗是否要将ARDS改为ALI？AECC诊疗标准局限急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第14页AECC诊疗标准局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这么吗？在不一样吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？也就是说，同一个病人同一时间点，我给不一样吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？不一样机械通气参数会出现不一样氧合指数，而PEEP和FiO2都能影响这一数值，标准中不考虑PEEP值使得该诊疗标准可信度存在不足急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第15页

AECC诊疗标准局限ARDS基本病理改变是高渗型非心源性肺水肿，所以肺影像学改变，不论是胸片、CT都应符合这种肺水肿改变。

然而AECC诊疗标准对影像学要求过于简单，加上床旁胸片质量受限，双肺浸润影程度判别受到临床医师主观判断影响。急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第16页AECC诊疗标准局限AECC标准要求PAWP≤18mmHg或没有左房高压，但在临床上因为气道压力传导和液体复苏影响，是ARDS患者PAWP也可能升高，另外较高PEEP，也可造成肺动脉楔压测定呈假性增高。

急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第17页AECCDefinitionBerlinDefinition病程：急性起病确定详细时间，说明了急性起病时间窗ALIPaO2/FiO2≤300mmHg有更科学分类依据疾病严重程度将ARDS分为互不包含3个亚组取消了ALI概念氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了相关最小PEEP内容，在重度ARDS组，FiO2作用不甚主要胸片双肺弥漫性浸润明确了胸片标准，建立了胸片临床实例PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性，取消了PAWP危险原因无考虑进来，纳入诊疗标准，当未能确定危险原因时，需要客观排除静水压升高肺水肿TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第18页TheBerlinDefinition

急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第19页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第20页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第21页Berlin标准临床有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高

2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短

3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长结论：比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS严重程度，为ARDS诊疗及预后划定标准。急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第22页ARDS柏林诊疗标准在AECC标准基础上，深入完善了ARDS诊疗依据，包含：①解释了以往相关疑问，如起病时间、PEEP值影响、胸片和PAWP诊疗价值等，将诊疗标准细化，并将病情分类②立足于统计学，采取将共识与统计学分析相结合、制订诊疗标准方法，较单纯依靠教授共识得出诊疗标准更有效③

依据疾病严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情分类治疗，为深入认识ARDS搜集更多临床和科研数据优势急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第23页①

ARDS是一个将很多不一样病理生理过程按诊疗标准归类复杂临床综合征，病因包括感染、创伤、输血、误吸等，不一样病因其临床表现和预后是不一样，且存在2个以上病因时，其发病率、病死率都会上升②

仅能作为诊疗，评价临床远期预后价值较小③

研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性研究，可能存在种族、基因差异④

去除了一些非临床常规评价指标，比如平台压、死腔测定等，可能会降低诊疗特异性

不足急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第24页1.确定详细时间，说明了急性起病时间窗；2.氧合指数考虑到了机械通气原因，在评定氧合指数时要使用PEEP来评定；3.不再有ALI概念，而是直接将ARDS依据氧合指数分为轻中重度3级；4.不再将PAWP或CVP升高作为ARDS排除标准，ARDS与心功效不全可能同时存在。----小结急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第25页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第26页急性呼吸窘迫综合征ARDS新定义第27页[1]杜斌.急性呼吸窘迫综合征柏林定义:终究改变了什么?[