小儿疼痛专题知识讲座专家讲座

小儿疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室王建民小儿疼痛专题知识讲座第1页目录概述小儿疼痛特点小儿疼痛评定小儿疼痛治疗课后思索题小儿疼痛专题知识讲座第2页概述因为小儿生理特点，尤其是婴幼儿往往对疼痛表述不清，惯用镇痛药代动力学小儿资料不全，所以在临床上小儿疼痛一直未得到应有重视和控制，有相当一部分小儿生活在痛苦之中。小儿疼痛专题知识讲座第3页概述为合理控制小儿疼痛，有必要对小儿疼痛特点及其惯用治疗方法进行深一步了解。小儿疼痛专题知识讲座第4页小儿疼痛特点早发性以往观点认为低龄小儿对疼痛刺激较不敏感，所以小儿疼痛不被重视。经过研究当前认识到在孕20周时胎儿皮肤及粘膜表面即时有感受疼痛神经末梢，且这些神经末梢分布密度与成人相同或超出成人。小儿疼痛专题知识讲座第5页小儿疼痛特点神经解剖结构研究发觉显示在胎儿发育期间已经完成了疼痛传导通路。胎儿出生后伴随神经系统继续发育，中枢神经系统结构和功效深入重塑，体内、外环境深入刺激，最终奠定了小儿疼痛生理基础。小儿疼痛专题知识讲座第6页小儿疼痛特点敏感性以往观点认为小儿对于疼痛不敏感，实际上26周胎儿已经含有对疼痛刺激发生反应神经解剖和生物化学基础。在同等条件下，小儿年纪越小越易感知疼痛，这是由小儿神经系统特征所决定。小儿疼痛专题知识讲座第7页小儿疼痛特点小儿因为神经系统相对发育不健全，感觉传导通路中含有较多无髓神经纤维，神经元兴奋性较低，这些都有利于通信号传导。小儿疼痛专题知识讲座第8页小儿疼痛特点另外，因为小儿大脑发育不全，中枢疼痛下行抑制系统对通信号控制能力较差，所以小儿对疼痛较为敏感。以往认为小儿对疼痛不敏感、即使有疼痛体验也不会形成记忆说法缺乏足够科学依据。小儿疼痛专题知识讲座第9页小儿疼痛特点高应激反应性小儿对疼痛刺激含有高度反应性，有疼痛引发应激反应并未因年纪较小而程度减轻，相反应激反应程度比成人强烈。即使是对新生儿实施如包皮环切等小手术，应激反应程度也较大。小儿疼痛专题知识讲座第10页小儿疼痛特点回避性回避性是小儿疼痛一个突出特点。小儿对疼痛回避性主要表现在两个方面。首先小儿因为恐惧住院及打针，服药品疼痛性治疗，以及对疼痛引发病情认识不足，故经常隐瞒疼痛病情，这不但影响到疼痛及时纠治，耽搁病情，而且能够影响到小儿心剪发育。小儿疼痛专题知识讲座第11页小儿疼痛特点另首先是小儿因为疼痛刺激常以某种特定姿势，甚至肢体畸形或放弃某一部分肢体功效为代价，来防止或减轻疼痛，如斜颈、驼背、跛行等。所以，在小儿疼痛诊疗上，要认真注意这些症状内在联络性。小儿疼痛专题知识讲座第12页小儿疼痛特点易疲劳性易疲劳是小儿疼痛又一个特点，这是因为小儿神经系统发育不全，突触形成较少，神经介质产生释放较少，从而使神经冲动传导出现易疲劳性。小儿疼痛专题知识讲座第13页小儿疼痛特点在临床上经常看到，一样身体病变在成人可引发长时间疼痛，在小儿却表现为短痛，即使致痛原因连续存在，小儿也常表现为阵发性疼痛。所以，在治疗和用药时，应认真考虑小儿疼痛易疲劳性对治疗和用药影响。小儿疼痛专题知识讲座第14页小儿疼痛评定疼痛是一个感觉和情绪体验，所以对疼痛评定应该包含疼痛性质和程度评定。疼痛性质评定包含疼痛部位、连续时间和疼痛特征。疼痛程度评定采取疼痛评分法。小儿疼痛专题知识讲座第15页小儿疼痛评定临床对小儿疼痛评定应该全方面、系统，尽可能让患儿或家长选择适当方法控制疼痛，防止疼痛治疗盲目性和降低疼痛治疗效果。小儿疼痛专题知识讲座第16页小儿疼痛评定因为新生儿、婴幼儿语言表示能力差，难以恰当描述疼痛性质和严重程度，所以，小儿疼痛评定有其特殊性和困难。小儿疼痛评定惯用自我评定法、行为评定法和生理评定法综合评定结果。小儿疼痛专题知识讲座第17页小儿疼痛评定自我评定法包含语言评定和视觉模拟评定（VAS）。语言评定即使比较敏感，但仅适合用于7岁以上小儿。临床上应用较广VAS有两类：小儿疼痛专题知识讲座第18页小儿疼痛评定一类是线性图，长度为10cm，从左至右标有从白到红颜色，左端代表无痛，向右疼痛加重，这类适合用于5岁以上小儿；另一类是面部疼痛等级评定量表（facespainratingscale）法。画有多幅易为小儿了解笑及哭脸谱，适合用于更小患儿。小儿疼痛专题知识讲座第19页小儿疼痛评定行为学评定包含患儿声调、语言、身体姿态、面部表情等各个疼痛反应行为表现来加以评定。小儿疼痛专题知识讲座第20页小儿疼痛评定至于生理评定法，类似于其它应激反应，只有在猛烈疼痛时才出现显著生理改变，所以不含有疼痛特异性。因为大多数患儿没有自我评定能力，所以，行为评定法和生理评定法在小儿疼痛评定中应用更为广泛。小儿疼痛专题知识讲座第21页小儿疼痛治疗小儿疼痛治疗惯用方法为全身给予非甾体类抗炎药、麻醉性镇痛药和神经阻滞方法。治疗基本标准与成人相同，首先以药品治疗为主，但慢性疼痛小儿应慎重使用药品和非药品综合治疗。小儿疼痛专题知识讲座第22页小儿疼痛治疗但有些药品并不适合用于儿童患者，药品剂量更应该按儿童年纪使用。WHO疼痛治疗三阶梯标准也适合用于儿童。小儿疼痛专题知识讲座第23页小儿疼痛治疗药品治疗一、非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药可提供轻至中度镇痛，但酮洛酸（ketorolac）除外，其含有强镇痛作用。小儿疼痛专题知识讲座第24页小儿疼痛治疗它们抑制外周环氧化酶和降低前列腺素产生，能够造成可能副作用如胃溃疡、干扰血小板和肾功效和成骨细胞活性。小儿疼痛专题知识讲座第25页小儿疼痛治疗除新生儿外，NSAIDS在小儿药代动力学和药效学与成人并无很大差异，药品选择主要依据需要控制疼痛种类、性质、疗程及病人体质等方面。小儿疼痛专题知识讲座第26页小儿疼痛治疗惯用非阿片类镇痛药包含：阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药如布洛芬、萘普生、吲哚美辛、双氢灭酸等。小儿疼痛专题知识讲座第27页小儿疼痛治疗1、对乙酰氨基酚，又名扑热息痛（acetaminophen,paracetamol）对乙酰氨基酚是儿童最惯用抗炎和轻度镇痛药。其机制仍未明确了解。小儿疼痛专题知识讲座第28页小儿疼痛治疗不过其镇痛作用可能是经过位于脊髓N－甲基－天冬氨酸受体（NMDAR）介导和经过中枢前列腺素合成抑制。小儿疼痛专题知识讲座第29页小儿疼痛治疗对新生儿（因肝功效发育不成熟）、肝肾疾病、营养不良和脱水病人能够增加肝毒性。使用N－乙酰－半胱胺酸能够降低使用乙酰氨基酚过量后肝功效损害，标志为凝血酶原时间延长和转氨酶水平增高。小儿疼痛专题知识讲座第30页小儿疼痛治疗可口服或直肠给药，口服量为10～15mg／kg，每4～6小时1次，栓剂20～25mg／次，每4～6小时1次。小儿疼痛专题知识讲座第31页小儿疼痛治疗2、酮洛酸（ketorolac）使用也较广泛，可口服、肌注或静注，以0.9mg／kg静注药理效应相当于0.lmg／kg吗啡，且恶心、呕吐等反应少，对凝血功效影响也较轻。小儿疼痛专题知识讲座第32页小儿疼痛治疗3、布洛芬（ibuprofen)制剂有口服液和栓剂，易为小儿接收，用量为4～8mg／kg，6小时1次，效果良好。小儿疼痛专题知识讲座第33页小儿疼痛治疗二、阿片类镇痛药麻醉性镇痛药适宜用于手术后镇痛或中度至重度急性疼痛患儿。多数小儿应用阿片类药镇痛效果良好，安全范围大，但剂量有显著个体差异，需严密观察，细心调整。小儿疼痛专题知识讲座第34页小儿疼痛治疗新生儿和婴儿在一开始使用阿片类药品时必须对呼吸和循环功效进行监护，方便及时对呼吸道进行干预。小儿疼痛专题知识讲座第35页小儿疼痛治疗惯用弱阿片类药有可待因（每4小时lmg／kg)、氧可酮（每4小时0.lmg／kg)；强阿片类镇痛药有吗啡和芬太尼，以吗啡使用较为广泛，可肌内注射、皮下注射、静脉注射及硬膜外腔给药。小儿疼痛专题知识讲座第36页小儿疼痛治疗吗啡起始剂量为每3～4小时0.lmg／kg；美沙酮每6～24小时0.lmg／kg；芬太尼每小时0.001mg／kg。2岁以下小儿，吗啡使用剂量普通低于成人惯用量，常限制在50μg／kg以下，这么能防止呼吸抑制产生，尤其是延迟性呼吸抑制发生。小儿疼痛专题知识讲座第37页小儿疼痛治疗三、辅助药品治疗小儿慢性疼痛和癌性疼痛也适宜使用辅助治疗药品，惯用药有：①三环类抗抑郁药如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林；②抗惊厥药如卡马西平。小儿疼痛专题知识讲座第38页小儿疼痛治疗局部和区域麻醉局部和区域阻滞（localandregionalanesthesia)在婴幼儿术中和术后是惯用麻醉和镇痛技术。这些技术使用作为平衡麻醉一部分降低了全身阿片类药品使用和促进术后早期拔管。小儿疼痛专题知识讲座第39页小儿疼痛治疗长期有效局部麻醉药单次或经导管给药技术单独使用或与全身镇痛药复合使用时提升了小儿镇痛，尤其是术后镇痛质量。小儿疼痛专题知识讲座第40页小儿疼痛治疗小儿惯用局部麻醉药有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。为降低布比卡因用量和增强镇痛效果，行硬膜外镇痛时可在局麻药溶液中加入适量吗啡、氯胺酮。小儿疼痛专题知识讲座第41页小儿疼痛治疗一、骶管阻滞局麻药和辅助药复合使用于骶管阻滞依然是最普遍技术。小儿骶裂孔体表标志显著，便于穿刺，骶管给药可采取单次注射法或连续给药法。小儿疼痛专题知识讲座第42页小儿疼痛治疗骶管给药后有时可出现大腿皮肤麻木感，小儿对此有不适感，常难以耐受，尤其是年长儿。另外，还可发生尿潴留，但无临床意义，因为50％患儿在阻滞后6小时尿潴留症状即消失，90％可在9小时后消失。小儿疼痛专题知识讲座第43页小儿疼痛治疗为了改进单次骶管阻滞时间短不足，最惯用是芬太尼、二醋吗啡和氯胺酮等辅助药；或者施行骶管置管。小儿疼痛专题知识讲座第44页小儿疼痛治疗依据小儿解剖学特点，在年长儿导管置入时轻易抵达腰椎部位，而在婴幼儿，导管可毫无阻力地抵达胸椎甚至颈椎。骶管镇痛效果能够使用肛门括约肌张力试验来进行。小儿疼痛专题知识讲座第45页小儿疼痛治疗二、外周神经阻滞因为小儿病人，尤其是低龄小儿惧怕疼痛，经常不合作，所以周围神经阻滞经常可能定位不准，假如使用外周神经刺激器定位则成功率要大得多。小儿疼痛专题知识讲座第46页小儿疼痛治疗周围神经阻滞常与全身给药联合应用于小儿术后镇痛。小儿疼痛专题知识讲座第47页小儿疼痛治疗惯用方法有：①阴茎神经阻滞；②髂腹股沟和髂腹下神经阻滞；③股神经阻滞等。惯用药为0.125％布比卡因镇痛液，最大剂量为2mg／kg（加用肾上腺素时为3mg／kg)。小儿疼痛专题知识讲座第48页小儿疼痛治疗小儿开胸术后，可采取胸膜间阻滞，经过所置导管间歇或连续给予局麻药，可取得良好有效镇痛。小儿疼痛专题知识讲座第49页小儿疼痛治疗三、硬膜外腔阻滞小儿硬膜外阻滞含有良好血流动力学稳定性，尤其是在6岁以下小儿，即使是高位胸段硬膜外阻滞也不例外，这是小儿镇痛有别于成人一个特点。小儿疼痛专题知识讲座第50页小儿疼痛治疗硬膜外镇痛可用于4kg以上或3个月以上小儿，尤适合用于胸腔部大手术后。小儿疼痛专题知识讲座第51页小儿疼痛治疗硬膜外腔给药可单次或连续给药，可单纯使用局麻药也可局麻药与阿片类制剂适用。小儿硬膜外吗啡有效安全剂量为：3～7岁lmg；7～10岁1.5mg；10～13岁2.0mg。临床上依据需要，按每6~8小时，30~50μg/kg给药，极少发生呼吸抑制。小儿疼痛专题知识讲座第52页小儿疼痛治疗局麻药潜在毒性反应，是小儿硬膜外给药中应注意主要问题。小儿疼痛专题知识讲座第53页小儿疼痛治疗PCA或NCA病人自控镇痛术（patientcontrolledanalgesia,PCA）或护士控制镇痛术（nursecontrolledanalgesia,NCA）是当前惯用于小儿镇痛方法。小儿疼痛专题知识讲座第54页小儿疼痛治疗因为小儿在认识问题上差异性较大，当前认为能够了解疼痛时推压按钮这一概念儿童均可使用PCA，通常年纪低限为7岁