动脉粥样硬化高血压

动脉粥样硬化高血压第1页/共103页动脉粥样硬化（Atherosclerosis）

牛牛文库文档分享第2页/共103页常见，严重，发达国家：主要死因。我国：尸检40-49岁冠状A58%;

主A88%；

北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势。

牛牛文库文档分享第3页/共103页概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。累及大中动脉脂质在动脉中膜沉积、内膜灶性纤维性增厚、深部组织坏死、崩解形成粥样物→纤维↑→动脉壁硬化。What’s

atherosclerosis?

牛牛文库文档分享第4页/共103页Howtounderstandatherosclerosis?Cause:lipiddeposition

脂质代谢障碍Feature:gruelplaques

坏死粥糜样物Site:large&middlevessels

大中A,弹力肌型AOutcomes:ischemia

管壁增厚变硬,管腔阻塞,

器官缺血(心脑)

牛牛文库文档分享第5页/共103页动脉硬化(arteriosclerosis)

"hardeningofthearteries."包括1.动脉粥样硬化：大、中A，内膜→粥样硬化斑;2.动脉中层钙化(medialcalcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。3.细动脉硬化：高血压病。

牛牛文库文档分享第6页/共103页一、病因和发病机制危险因素

1.高脂血症

最重要的相关因素，可预测AS形成血浆LDL、VLDL↑→发病率↑↑正相关

HDL→清除A壁胆固醇，防止LDL氧化阻抑LDL与内皮受体结合→抗粥样硬化

负相关

牛牛文库文档分享第7页/共103页2.高血压重要相关因素

①发病早、病变严重

②血流冲击力→内皮→病变③血管分支处病变重、发生早

牛牛文库文档分享第8页/共103页3.吸烟与剂量相关

①血LDL易氧化，CO↑↑→内皮损伤②刺激SMC↑↑

牛牛文库文档分享第9页/共103页4.能引起继发性高脂血症的疾病高血糖→LDL↑，易氧化→（被单核细胞摄取）迁入内膜，HDL↓

高胰岛素→SMC↑，HDL↓

肾病综合征→高胆固醇血症→LDL↑5.年龄

6.遗传因素家族性：家族性高脂血症↑

LDL受体基因突变7.其它性别、肥胖

牛牛文库文档分享第10页/共103页发病机制1.损伤应答学说①各种原因→内皮损伤→单核C迁入→……斑块2.脂质渗入学说3.单核巨噬细胞作用学说

牛牛文库文档分享第11页/共103页二、基本病变部位

●大、中动脉

●分支开口

牛牛文库文档分享第12页/共103页分期

按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fattystreak,FS）早期

年龄

检出率9岁↓11.5%10-19岁48.9%

大体

宽1-2mm平坦或微隆起长1-5cm黄色斑点或条纹

牛牛文库文档分享第13页/共103页

牛牛文库文档分享第14页/共103页

牛牛文库文档分享第15页/共103页镜下

内皮下—泡沫细胞（FC）↑↑—聚集

①单核细胞迁入

②内膜的SMC增生

牛牛文库文档分享第16页/共103页泡沫细胞

圆形体积较大胞浆内有大量小空泡（脂滴）

牛牛文库文档分享第17页/共103页粥样硬化病灶内泡沫细胞

牛牛文库文档分享第18页/共103页2．纤维斑块（fibrousplaque，FP）大体隆起，初淡黄或灰黄色斑块表面胶原纤维↑↑→玻璃变→瓷白色

镜下

1、纤维帽

2、脂质区

3、基底部

牛牛文库文档分享第19页/共103页动脉粥样硬化纤维斑块

牛牛文库文档分享第20页/共103页

纤维斑块镜下

牛牛文库文档分享第21页/共103页3.粥样斑块(atheromatousplaque)

“粥瘤”（atheroma）大体灰黄斑块，既向内膜表面隆起又向深部压迫中膜切面纤维帽瓷白深部多量黄色粥糜样物

牛牛文库文档分享第22页/共103页镜下表层—纤维帽，玻变基质有SMC

深部—无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化底周—肉芽组织，少许FC、淋巴C

严重中膜SMC萎缩—变薄

牛牛文库文档分享第23页/共103页粥样斑块

牛牛文库文档分享第24页/共103页动脉粥样硬化轻、中、重比较

牛牛文库文档分享第25页/共103页Basicpathology:atherosclerosis

牛牛文库文档分享第26页/共103页Basicpathology:atherosclerosis

牛牛文库文档分享第27页/共103页

表层—

纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC

深部—

大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化底周—

肉芽组织，少许FC、淋巴C

中膜—SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏外膜—

不同程度外膜炎,炎细胞浸润Summary:morphologyofAS

牛牛文库文档分享第28页/共103页(4)复合病变（complicatedlesion）①斑块内出血(Hemorrhage):斑块突然增大,阻塞②斑块破裂(Rupture):

溃疡形成(Ulceration)

③血栓形成(Thrombosis):

附壁血栓,栓塞,梗死④钙化(Calcification):A壁硬脆⑤A瘤形成(aneurysm):

局限性扩张或壁内大血腔Basicpathology:atherosclerosis

牛牛文库文档分享第29页/共103页复合病变(Complicatedlesion)①斑块内出血②斑块破溃③血栓形成；④钙化；⑤动脉瘤形成

牛牛文库文档分享第30页/共103页动脉粥样硬化—出血(Hemorrhage)

牛牛文库文档分享第31页/共103页动脉粥样硬化—溃疡(Ulceration)

牛牛文库文档分享第32页/共103页动脉粥样硬化—血栓形成(Thrombosis)

牛牛文库文档分享第33页/共103页动脉粥样硬化—钙盐沉积(Calcification)

牛牛文库文档分享第34页/共103页动脉粥样硬化—动脉瘤(aneurysm)aneurysm

牛牛文库文档分享第35页/共103页2.主要动脉病变(1)主动脉粥样硬化(AortaAS)部位腹主A,后壁,

分支开口，病变

主动脉瘤形成→Rupture→大出血→致命

牛牛文库文档分享第36页/共103页(2)冠状动脉粥样硬化(CoronaryAS)左冠状A前降支>右冠状A干>左冠状A旋支Outcomes

心肌急剧暂时缺血→心绞痛（Anginapectoris)

严重持久缺血→心肌梗死(myocardialinfarction)

慢性供血不足→心肌硬化(myocardialfibrosis)

突然停搏,心室颤动→心源性猝死

(<1h,6h)(Suddencoronarydeath，SCD)

牛牛文库文档分享第37页/共103页(3)脑动脉粥样硬化CerebralVesselsAS●基底动脉,大脑中动脉,Willis环●脑萎缩→痴呆●脑梗死

BrainInfarct(Stroke)

●脑出血:动脉瘤形成→破裂→偏瘫→死亡

牛牛文库文档分享第38页/共103页

牛牛文库文档分享第39页/共103页(4)肾动脉粥样硬化(RenalAS)●肾动脉开口,主干叶间动脉●肾血管性高血压●动脉粥样硬化性固缩肾

(不规则瘢痕)

牛牛文库文档分享第40页/共103页

●下肢A,股A●间歇跛行●足趾干性坏疽

(5)四肢动脉粥样硬化(LimbsvesselAS)

牛牛文库文档分享第41页/共103页●肠梗死:

剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克(6)肠系膜动脉粥样硬化

(mesentericarteriesAS)

牛牛文库文档分享第42页/共103页冠心病

(coronaryheartdisease)，(CHD)

牛牛文库文档分享第43页/共103页1.心绞痛（anginapectoris）心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardialinfarction）心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化

（myocardialfibrosis）长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Suddencoronarydeath，SCD）

<6h(1h),突然停搏、心室颤动,

原发性心脏骤停型冠心病Types:coronaryheartdisease

牛牛文库文档分享第44页/共103页Sites:

左前降支,心壁侧,新月形,偏心性狭窄DegreeⅠ≤25%Ⅱ26~50%Ⅲ51~75%Ⅳ>75%Lesion:coronaryheartdisease

牛牛文库文档分享第45页/共103页1.心绞痛（anginapectoris）Clinic突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢Pathogenesis急剧、暂时心肌缺血缺O2→乳酸等酸性代谢产物,组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢

牛牛文库文档分享第46页/共103页Types:anginapectoris①稳定性心绞痛较稳定狭窄＞75%②不稳定性心绞痛③变异性心绞痛

●休息或梦醒时发作

●冠状动脉痉挛

牛牛文库文档分享第47页/共103页Causes:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿Sites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3>左室后壁，右室,室间隔后1／3>左室侧壁,膈面,左房2.心肌梗死

(myocardialinfarction)

牛牛文库文档分享第48页/共103页①冠状A血栓形成②冠状A痉挛③过度负荷心肌供血不足AtheromawithThrombosis

牛牛文库文档分享第49页/共103页Types:myocardialinfarction(MI)(1)心内膜下心肌梗死（subendocardialMI）

●室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死

●三大支严重狭窄+诱因(2)区域透壁心肌梗死(regionaltransmuralMI)

●室壁全层,>2.5cm,厚层梗死(>2/3)

●某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛

牛牛文库文档分享第50页/共103页Lesion:myocardialinfarction(>6h)

牛牛文库文档分享第51页/共103页Lesion:myocardialinfarction

牛牛文库文档分享第52页/共103页myocardialinfarction:凝固性坏死

牛牛文库文档分享第53页/共103页myocardialinfarction:凝固性坏死

牛牛文库文档分享第54页/共103页生化变化(Biochemicalchanges)肌红蛋白释放→血→尿↑谷-草转氨酶（GOT）↑谷-丙转氨酶（GPT）↑(GOT>GPT)肌酸磷酸激酶（CPK）↑(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）↑myocardialinfarction

牛牛文库文档分享第55页/共103页Complications:

myocardialinfarction①乳头肌功能失调，心力衰竭

(二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全②心脏破裂(ruptureofheart)3-13%

左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死室间隔断裂(septalrupture)→血室入右→右心功能不全

牛牛文库文档分享第56页/共103页Papillarymusclerupture

牛牛文库文档分享第57页/共103页ruptureofheart

牛牛文库文档分享第58页/共103页Complications:

myocardialinfarction③室壁瘤(ventricularaneurysm)5-20%

薄弱→局限性膨出→无博动或反常搏动

牛牛文库文档分享第59页/共103页室壁瘤(ventricularaneurysm)

牛牛文库文档分享第60页/共103页Complications:

myocardialinfarction④附壁血栓形成（muralthrombosis）6-10%⑤急性心包炎(acutepericarditis)10-15%⑥心源性休克(cardiogenicshock)20%⑦心律失常(arrhythmia)75-95%

牛牛文库文档分享第61页/共103页Muralthrombosis

牛牛文库文档分享第62页/共103页高血压

(Hypertension)

牛牛文库文档分享第63页/共103页原发性高血压病(primaryoressentialHypertension)

一种原因未明的,以体循环动脉血压升高(收缩压≥140or18.4kPa;

舒张压≥90or12.0kPa)为主要表现,以全身细动脉硬化为基本病变,常引起心脑肾及眼底病变,引起相应临床表现.What’shypertension?

牛牛文库文档分享第64页/共103页继发性症状性（secondary,orsymptomaticHypertension

）

5-10%少继发于某些疾病起如：慢性肾小球肾炎,

肾A狭窄肿瘤（嗜铬细胞瘤,原发性肿瘤性肾上腺皮质机能亢进）

牛牛文库文档分享第65页/共103页BPstandard:WHO／ISO（adults）

正常血压

<140∕90mmHg

Optimal<120/80mmHg

Normal<130/85mmHg

HighNormal:130-139mmHg,85-89mmHg

高血压≥140mmHg,≥90mmHgI级(Mild):140-159/90-99mmHgII级(Moderate):160-179/100-109mmHgIII级(Severe):≥180/110mmHg

牛牛文库文档分享第66页/共103页原发性高血压病最常见疾病之一发病率:

我国近年每年约120万新发病例

发病呈上升趋势,全国约5000万发病

中年后多,无明显性别差异

常在不被重视的情况下发展到晚期结果严重:

不仅患病率↑，且常—严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病发病的主要因素之一.

牛牛文库文档分享第67页/共103页Typesofprimaryhypertension(分型)良性(benign)缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated)2-5%，进展迅速,病变严重,1-2y死亡

牛牛文库文档分享第68页/共103页（一）良性高血压（BenignHT）缓进型高血压(chronicHT)1.功能紊乱期（早期）全身小A、细A→间断性痉挛血压波动↑（18.6∕12kPa）●细小A壁、心肾等无明显器质性变化●血压波动，时高时正常●有头晕、痛，失眠，易怒等症状

牛牛文库文档分享第69页/共103页2.动脉病变期（二期）

(1)细动脉硬化累及细A中膜仅有1-2层SMC（100um）如肾入球A

或小A(直径<1mm的最小动脉)反复痉挛→内皮受损-血浆蛋白渗入内皮及基质增多

细A玻璃变平滑肌细胞凋亡

牛牛文库文档分享第70页/共103页病理学检查:细动脉管腔变小,管壁玻璃样变。眼底检查:视网膜动脉反光增强。

牛牛文库文档分享第71页/共103页

牛牛文库文档分享第72页/共103页（2）小动脉硬化内膜胶原纤维和弹力纤维增生；内弹力膜分裂；管壁增厚中膜平滑肌细胞增生肥大；管腔狭窄

牛牛文库文档分享第73页/共103页

肾小A纤维化

牛牛文库文档分享第74页/共103页

（3）大动脉硬化

伴发粥样硬化临床：血压持续较高水平，失去波动性；左心室轻度肥大，少许蛋白尿。

牛牛文库文档分享第75页/共103页3.内脏病变期（后期,三期）

⑴心-代偿性肥大血压持续↑—外周阻力↑→左心室代偿性肥大左心壁厚

1.5—2.0cm，乳头肌、肉柱↑

重

400-1000g收缩力增强→代偿：心腔不扩张（向心性肥大，concentric-）

心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大↑

牛牛文库文档分享第76页/共103页高血压病心

牛牛文库文档分享第77页/共103页高血压病心肌肥厚

牛牛文库文档分享第78页/共103页高血压病心肌肥厚横断面

牛牛文库文档分享第79页/共103页正常心脏与高血压心脏

牛牛文库文档分享第80页/共103页

失代偿：供血↓↓→代偿↓↓→离心性肥大

离心性肥大(eccentric-

，心腔扩大）严重→心衰左心衰→肺淤血、水肿、呼吸困难右心衰→全身淤血、水肿高血压性心脏病（hypertensiveheartdisease)心悸，心电图左室肥大及劳损，心衰症状

牛牛文库文档分享第81页/共103页（2）肾

原发性颗粒性固缩肾（弥漫性、对称性）肉眼：缩小，变硬重量↓→100g(150g)

表面细颗粒状切面—皮质变薄→2mm（正常厚3-5mm）肾盂和肾周脂肪组织↑

牛牛文库文档分享第82页/共103页b.肾(kidney)原发性颗粒性固缩肾(essentialgranularatrophickidney)Grossmorphology

弥漫性对称性缩小，变硬,表面细颗粒状,皮质变薄≤2mm（3-5mm)LeatheryGranularityduetominutescarring

牛牛文库文档分享第83页/共103页颗粒性固缩肾和正常肾比较

牛牛文库文档分享第84页/共103页镜下细小A玻璃样变、小A纤维化↑↑→缺血→肾小球纤维化、玻璃样变肾小管萎缩→凹陷、固缩正常肾单位肾小球→代偿性增生、肥大（红色）肾小管→代偿性扩张→突出颗粒状晚期病变重（肾血流量、小球滤过率↓↓）→肾功↓→水肿、蛋白尿、管型严重→尿毒症（尿素氮，肌酐升高

牛牛文库文档分享第85页/共103页入球小A玻璃样变肌型小A纤维化肾小球纤维化玻璃样变肾小管萎缩肾小球代偿性增生、肥大Microscopic:

essentialgranular

atrophickidney

牛牛文库文档分享第86页/共103页高血压病细动脉硬化

牛牛文库文档分享第87页/共103页

牛牛文库文档分享第88页/共103页（3）脑

细A病变、痉挛→缺O2→

①高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）——中枢神经系统症状征候群→头痛、头晕、眼花，意识模糊、剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍等

牛牛文库文档分享第89页/共103页

②脑软化

多数小软化灶—微梗死灶microinfarct）镜下：液化性坏死—淡染、疏松网状灶，周围胶质细胞↑→胶质疤痕一般无严重后果！

③脑出血—最严重（致命！）并发症

大出血灶囊腔—充满坏死脑组织、凝血块更大者破入→侧脑室→蛛网膜下腔出血

牛牛文库文档分享第90页/共103页部位：常见于基底节、内囊，大脑白质，脑桥，小脑原因

●细小A痉挛—支配脑组织缺血性坏死

●形成微A瘤—破裂出血●该区豆纹A

从大脑中A呈直角分出直接受高压血流冲击当情绪↑↑，血压↑↑→破裂

牛牛文库文档分享第91页/共103页高血压病脑出血

牛牛文库文档分享第92页/共103页Ⅰ级视网膜动脉变细Ⅱ级视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；Ⅲ级

眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿Hypertensiveretinopathy（4）视网膜

牛牛文库文档分享第93页/共103页眼底镜检查视网膜