2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读VIP

2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读GPS（GoodpracticeStatement):正确的实践指导。虽然缺乏系列证据支持，但是对临床实践有指导意义。↑↑强正向推荐：明确要做↑弱正向推荐：很可能要做非特定性推荐↓↓弱负向推荐：很可能不做↓强负向推荐：明确不要做时间：2019年11月15-17日地点：美国加利福尼亚洲洛杉矶主要编写组织：EPUAP\NPIAP\PPPIA参加编写：12个国家的14个伤口组织181名专家01020304目录压力性损伤的定义与分期压力性损伤的预防和治疗干预压力性损伤的预防压力性损伤的治疗压力性损伤的定义与分期压力性损伤的定义与分期压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜)压力性损伤主要与医疗器械有关。在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。1期（stage1）皮肤完整，局部区域出现压之不变白的红斑，在深色皮肤上表现可能不同。在可见的变化之前，皮肤可能会出现压之变白的红斑，或出现感觉、温度或硬度的改变。颜色变化不包括紫色或褐红色改变，这些改变你可能提示深部组织压力性损伤。当对肤色深的患者判别为1类/1期压力性损伤和深部组织损伤时，应根据皮肤温度、表皮下湿度、组织一致性变化和皮肤疼痛的存在，而不是红斑的识别。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤2期（stage2）部分皮层缺失，伴有真皮层暴露。伤口床是有活力的，呈粉红色或红色，湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪组织和更深层的组织不可见，无肉芽组织、腐肉和焦痂。损伤通常是由骨盆处皮肤的不利微坏境和剪切力及足跟处的剪切力造成的。皮肤撕裂、黏胶相关性皮肤损伤、失禁相关性皮炎、或表皮脱落不应使用2期来描述。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤3期（stage3）全层皮肤缺失，溃疡处可见脂肪，常见肉芽组织及伤口卷边，可能存在腐肉和/或焦痂。组织损伤的深度因解剖位置而异，脂肪厚的区域会形成很深的伤口。可能存在窦道和潜行，筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼均不可见。此期压力性损伤的深度依解剖学位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，这些部位发生3期压力性损伤可呈浅表状。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤4期（stage4）全层皮肤和组织缺失，溃疡处可见或直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可见腐肉和/或焦痂，常出现卷边、潜行和/或窦道。解剖位置不同，损伤的深度也不同。此期压力性损伤的深度依解剖学位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，这些部位发生压力性损伤可为浅表型。此期压力性损伤可扩展至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱、或关节囊），有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼

皮肤不可分期（unstageable）全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉或焦痂覆盖，无法确定溃疡处组织损伤的程度。如果清除腐肉或焦痂，就会显示出3期或4期压力性损伤。在缺血的肢体或足跟部稳定的焦痂（即干燥、粘附、完整、无红斑或波动）不应被软化或清除。深部组织损伤（DeepTissueInjury）皮肤表现为完整或部分缺失，局部区域有持续压之不褪色的深红色、褐红色、紫色改变，或表皮分离后暴露暗红色的伤口床或充血性水疱。皮肤颜色变化之前，会出现疼痛和皮温的改变。深色皮肤者的颜色改变可能会有所不同。这种损伤是由于骨-肌交界面受到强烈和/或长时间的压力和剪切力造成的。伤口可能会迅速发展并暴露组织损伤的实际程度，也可能在不伴有组织损伤的情况下愈合。压力性损伤的预防风险因素与风险评估压力性损伤发生/发展的风险因素考虑移动受限、限制活动及高摩擦力和剪切力隐患的患者存在压力性损伤的风险(A，↑↑)考虑有1类/期压力性损伤的患者存在发展为2类/期及更严重压力性损伤的风险。(A，↑↑)考虑现存压力性损伤（任何分类/分期）对再发压力性损伤的潜在影响。（C，↑）考虑既往压力性损伤对再发压力性损伤的潜在影响。（GPS）风险因素与风险评估压力性损伤风险因素糖尿病(A，↑↑)灌注和循环不足(B1，↑)体温升高(B1，↑)压力点皮肤状态变化（GPS）压力点疼痛（GPS）总体和精神健康状态（GPS）氧合不足（C，↑）营养状况受损（C，↑）皮肤潮湿（C，↑）高龄（C，↑）感官感觉受损（C，↑）血液检验结果（C，）风险因素与风险评估特殊患者压力性损伤风险因素考虑术前制动时间、手术持续时间及美国麻醉医师协会身体状况分类对手术相关压力性损伤风险的影响。(B2，↑)考虑下列额外的危险因素对危重症患者发生压力性损伤的影响：重症监护持续时间、机械通气、血管抑制剂的使用、急性生理与慢性健康状况评估（APACHEII)分数。(GPS)考虑皮肤成熟度、灌注和氧合作用及医疗器械对新生儿和儿童压力性损伤风险的影响。（B1,↑↑)考虑疾病严重程度和在重症监护室治疗时间对新生儿和儿童压力性损伤风险的影响。（B2,↑)↑风险因素与风险评估压力性损伤的风险评估患者入院后尽快进行压力性损伤风险筛查，并定期识别存在发生压力性损伤风险人群。入院后及病情变化时，在筛查结果指导下进行全面的压力性损伤风险评估。对识别出的存在发生压力性损伤风险的患者制定和实施基于风险的预防计划。进行压力性损伤风险评估时：使用结构化风险评估工具包含一次全面的皮肤评估评估额外风险因素对使用的风险评估工具进行补充使用临床判断解释评估结果（GPS)风险因素与风险评估重症患者脊髓损伤姑息治疗患者肥胖患者新生儿和儿童社区、老年护理和康复机构患者手术室患者转运的患者特殊群体皮肤及组织评估皮肤及组织评估时机对于所有存在压力性损伤风险的患者，进行全面的皮肤和组织评估：在入院/转到医疗机构后尽快进行作为每次风险评估的一部分根据患者压力性损伤风险程度定期进行患者出院前评估。（GPS）皮肤及组织评估皮肤及组织评估内容和方法检查有压力性损伤风险患者的皮肤，确认有无红斑。(A.,↑↑)使用指压法或透明压板法鉴别红斑是否压之变白，并评估红斑的范围。(B1,↑↑)评估皮肤和软组织的温度。(B1,↑)评估水肿及与周围组织的一致性改变。(GPS)考虑使用皮肤下水分／水肿测量设备作为常规临床皮肤评估的辅助方法。(B2,)当评估肤色较深的皮肤时，考虑评估皮温和表皮下水分作为重要的辅助评估策略。（B2,↑)在进行皮肤评估时，使用色表对肤色进行客观评估。(B2,

）实施皮肤护理方案包括：保持皮肤清洁和适度湿润、失禁后立即清洁皮肤、避免使用碱性肥皂和清洁剂、使用隔离产品保护皮肤免受潮湿。(B2,↑↑)对有压力性损伤风险的患者，避免用力摩擦皮肤。(GPS)对尿失禁伴有压力性损伤或风险的患者，使用高吸收性的失禁产品保护皮肤。（B1,↑)对有压力性损伤或风险的患者，考虑使用低摩擦系数的纺织品。(B1,↑)对有压力性损伤风险的患者，使用多层软硅胶泡沫敷料保护皮肤。(B1,↑)预防性皮肤护理压力性损伤的预防和治疗干预营养评估与治疗营养评估对于有压力性损伤风险患者进行营养筛查。（B1，↑↑）对于有压力性损伤和压力性损伤风险的成年人患者进行全面的营养评估，筛查营养不良的风险。（B2，↑↑）对于有营养不良或营养不良风险且有压力性损伤或压力性损伤风险的患者，制定和实施个体化营养护理计划。（B2，↑↑）营养评估与治疗营养治疗对于有营养不良或营养不良风险的有压力性损伤风险的患者，优化能量的摄入、调整蛋白质的摄入、每天按每公斤体重提供30-35卡路里的能量和1.2-1.5克蛋白质。如果日常饮食摄入无法达到营养需求，对于有压力性损伤风险且有营养不良或营养不良风险的成人患者，日常饮食外，提供高能量、高蛋白质强化食品和／或营养补充剂。对于通过口服营养干预仍无法满足营养需求的有压力性损伤风险的患者，根据个人偏好和护理目标，讨论肠内或肠外营养对支持整体健康的利弊。……体位变换和早期活动体位变换及频率除非有禁忌证，否则所有有压力性损伤或压力性损伤风险的患者均根据个性化时刻表进行体位变换。(B1,↑↑)当确定体位变换频率时，考虑到患者活动、移动水平及独立变换体位的能力。(B2,↑↑)当确定体位变换频率时，考虑到忠者的：皮肤和组织耐受度总体医疗状况总体治疗目标舒适与疼痛。(GPS)实施体位变换提醒策略以促进其依从性。(B1,↑)体位变换和早期活动体位变换注意事项变换体位时，尽可能减轻骨隆突处受压，并最大限度使压力再分布。(GPS)通过体位变换解除压力或使压力再分布，使用人工辅助技术和设备降低摩擦力和剪切力。(B2,↑)考虑到使用持续床旁压力监测图作为指导体位变换的视觉提示。(C,）在安置体位时，采取侧卧位30°优于90°。(C.↑)保持床头尽可能是水平的。(B1,

）除非患者医疗状况管理需要，避免长时间采取俯卧位。(B1,）体位变换和早期活动坐姿患者体位变换督促患者下床坐在合适的椅子或轮椅上，但要限制时间。(B1,↑)为患者选择后倾坐姿并抬高下肢。如果患者坐在椅子或轮椅上不合适或无法后倾时，坐直并确保双足得到很好的支撑或有搁脚物。(B2,↑)将椅子或轮椅调整到倾斜位置，防止患者向前滑落。(B2,↑)教会并鼓励长时间保持坐姿的患者进行缓解压力的动作。(C,↑)实施早期活动计划，在可耐受的范围内增加活动和移动能力。(C,↑)体位变换和早期活动特殊患者的体位变换对于坐骨或骶骨的压力性损伤患者，评估卧床休息对促进愈合的益处、可能导致新发压力性损伤或原有压力性损伤恶化的风险，以及对生活方式、生理和情绪健康的影响。（GPS)对于病情不稳定的重症患者，变换体位时需缓慢、逐步进行，确保血流动力学和氧合状态的稳定时间。(GPS)对于病情非常不稳定无法实常规体位变换的重症患者，尝试频繁的小范围的体位变换，并以此作为常规体位变换的补充措施。(C↑)给手术患者安置体位时，将压力分布在更大的身体表面区域并避免骨降突处受压，以降低压力性损伤发生的风险。(GPS)足跟压力性损伤进行皮肤和组织评估时，评估下肢、足跟和足部的血管／灌注状态，并作为风险评估的组成部分。(B2,↑↑)对于有足跟压力性损伤风险和／或有或II类／期压力性损伤的患者，使用专门设计的足跟托起装置或枕头／泡沫垫抬高足跟，这样可使腿部重量沿小腿分布，完全解除足跟部压力，避免跟腱和腘静脉受压。(B1,↑↑)对于有Ⅲ类／期或更严重的足跟压力性损伤的患者，使用专门设计的足跟托起装置抬高足跟，这样可使腿部重量沿小腿分布，完全解除足跟部压力，避免跟腱和腘静脉受压。(GPS)使用预防性敷料作为足跟减压和预防足跟压力性损伤策略的补充。(B1,↑)支撑面支撑面的选择根据以下因素选择符合患者压力再分布需求的支撑面：移动和活动受限的程度对控制微环境和降低剪切力的需求患者的体型和体重现有压力性损伤的数量、严重程度和位置新发压力性损伤的风险。(GPS)确保床面足够宽，患者翻身时不会接触床栏杆。(C,↑)对于肥胖患者，选择增强压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。(GPS)支撑面用于有压力性损伤风险患者的支撑面对于有压力性损伤风险的患者，使用高规格特定感应单层泡沫床垫或床罩而不是非高规格特定泡沫床垫。(B1,↑)对于有压力性损伤风险的患者，考虑使用感应空气床垫或床罩。(C,↑)对于有压力性损伤风险的患者，评估使用医用级别羊皮垫的相对益处。(B1,）对于有压力性损伤风险的患者，评估使用交替压力充气床垫或床罩的相对益处。（B1,↑)对于有压力性损伤或压力性损伤风险的患者进行手术时，在手术台上使用压力再分布支撑面。(B1,↑)支撑面用于有压力性损伤风险患者的支撑面对于有压力性损伤风险的患者，若存在以下情况时考虑更换特定支撑面：

•安置体位时无法避开现有压力性损伤

•已有2个或以上的受力面存在压力性损伤（如骶骨和股骨转子处），限制了可选择的翻身体位

•尽管已进行合适的综合治疗，压力性损伤不愈合或加重

•再发压力性损伤高风险

•已进行皮瓣或植皮手术

•不舒适

•现有支撑面“触底”。(GPS)对于III或IV类／期压力性损伤患者，评估使用空气流动床促进愈合同时降低皮肤温度和过度水合的相对益处。(B1,↑)支撑面用于特殊患者的支撑面选择符合患者压力再分布需求的坐姿和坐位支撑面时，要考虑到：

•体型和体态

•姿势和畸形对压力再分布的影响

•活动与生活方式的需求。(GPS)对于长期坐椅子／轮椅的高风险患者，尤其是无法进行减压的患者，使用压力再分布垫预防压力性损伤。(B1,↑)为肥胖患者使用个性化设计的坐位压力再分布垫。对于有压力性损伤或压力性损伤风险的患者，考虑在转运期间使用压力再分布支撑面。(GPS)收入急救护理单元后，咨询有资质的医疗专业人员，尽快将患者从硬脊板／背板上搬离。(C,↑)器械相关压力性损伤器械相关压力性损伤（devicerelatedpressureinjury,DRPI)是为了诊断或治疗的目的而有计划地使用医疗器械而造成的，非医疗器械（例如床上杂物、家具或设备）常常在不注意的情况下持续接触皮肤和组织也会造成压力性损伤，通常与器械的式样或形状相符合。临床上最常见的是医疗器械相关压力性损伤（medicaldevicerelatedpressureinjury,MDRPI)。器械相关压力性损伤器械相关压力性损伤的预防（一）为降低医疗器械相关压力性损伤的风险，审查和选择医疗器械时考虑以下方面：

•器械使组织损伤降到最低的能力

•为患者选择正确尺寸／形状的器械

•按照生产商说明正确使用器械的能力

•正确固定器械的能力。(B2,↑↑)定期监控医疗器械固定的张力，并尽可能让患者对舒适度进行自我评估。(C,↑)器械相关压力性损伤器械相关压力性损伤的预防（二）将评估医疗器械下及周围皮肤是否有压力相关性损伤迹象作为常规皮肤评估的一部分。(GPS)通过以下方式降低和／或再分布皮肤-器械接触面的压力：

•定期转动或重置医疗器械和／或患者体位

•为医疗器械提供物理支持，以使压力和剪切力降到最低

•医疗情况许行后，尽快移除医疗器械。(GPS)在医疗器械下使用预防性敷料以降低医疗器械相关压力性损伤的风险。(B1,↑)压力性损伤的治疗压力性损伤的治疗PI评估及愈合检测疼痛的评估与处理清洗和清创感染及生物膜伤口敷料生物敷料生长因子生物物理方法PI的手术治疗压力性损伤评估及愈合监测有3条证据等级B2的推荐意见和5条GPS专家组认为对PI患者进行全面的初始评估和至少每周一次再评估尤为重要，既可监测愈合进度，又可制订与患者的价值观和目标一致的治疗目标和计划强调每次进行评估时，均评估伤口床及周围皮肤和软组织的物理特征，并始终选择统一的方法测量PI的大小和面积疼痛的评估与处理2条证据等级B1的推荐意见提出对于有PI的患者，进行全面的疼痛评估；如需要且无禁忌证时，考虑应用局部阿片类药物管理急性压力性损伤的疼痛（但后者专家组并不推荐）4条GPS建议使用非药物疼痛管理策略作为一线策略和辅助治疗，考虑使用体位变换技术和设备预防、湿性伤口愈合原则、定期给予镇痛药来管理和控制PI带来的疼痛。清洗和清创日常PI护理中会对PI伤口及周围皮肤进行清洗，对于疑似或确认感染的压力性损伤，使用含有抗菌剂的清洗液清洗。在清创方面，需要清除PI的失活组织及疑似或确认的生物膜，并持续清创，直到创面无失活组织而被肉芽组织覆盖；但特别注意，除非疑似感染，避免破坏缺血肢体和足跟部稳固、坚硬、干燥的焦痂。伤口敷料3条GPS明确提出对于所有的压力性损伤，根据患者和／或主要照顾者的目标和自我护理能力，并基于临床评估选择合适的伤口敷料，包括：压力性损伤的直径、形状和深度、解决微生物负荷的需求、保持伤口床湿润的能力、伤口渗液的性状和量、伤口床的组织状况、伤口周围皮肤况、窦道和／或潜行的存在、疼痛。评估在当地水平伤口敷料的成本效益并考虑对医疗保健系统及有压力性损伤的患者的直接和间接费用，促进湿性愈合的新型伤口敷料由于更短的愈合时间和较少的换药频率更具有成本效益。在缺乏资源的地区选择敷料时，考虑根据现有证据和指南使用本地资源伤口敷料。压力性损伤的手术疗法

针对术前、术中及术后三个阶段提出4条证据强度B2的推荐意见和5条GPS,言简意赅、实用性强，特别是比2014版新增了在评估个人是否适合接受压力性损伤手术时，应考虑以下因素：比较保守治疗与手术干预治愈的可能性、个人的护理目标、个人的临床状况、个人遵守治疗方案的动机和能力、个人手术风险。(GPS)Braden评分表1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害对于压力相关的不适做有意义反应的能力1、当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1、当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或烦躁不安表示2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1、对语言指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对语言指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境总的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换一次床单大约每天更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可活动情况卧床不起局限于椅扶助行走活动自如身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力