外科学教学课件：重症监测治疗

重症监测治疗重症医学研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者进行全面的监护和治疗。目的提高抢救成功率降低总医疗费用减少住院日重症医学的发展1970年，美国危重病医学学会成立。我国ICU建立于80年代初。2004年成立中华医学会重症医学学会。加强医疗单位(Intensivecareunit,ICU)是重症医学的临床基地，是危重患者集中治疗的场所。SICU收治病种术后需要呼吸支持的病人术后意识障碍的病人心力衰竭或伴有严重心律失常的病人低心排血量综合征病人各种原因导致的休克病人严重代谢障碍的病人急性肾功能不全或衰竭的病人重大复杂手术后需强化监测治疗的病人急性药物中毒呼吸衰竭病人CPCR病人经短期加强监测治疗可望恢复的其他急性衰竭病人ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。ICU的人员配备ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.5~1:1以上。ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为3~4:1以上。ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。监护的定义监护是以指导治疗方案为目的的，对病人和他们的生理功能以及生命支持设备的功能进行的重复性或者连续不间断的观察和测量。包括何时进行治疗性的介入，以及评估那些介入的效果。监护的目的早期发现高危因素连续评估器官功能状态评估原发疾病严重程度指导诊断和鉴别诊断实施早期目标导向治疗（EGDT）循环功能监测

无创方法脉搏颈静脉压力血压脉氧饱和度外周组织灌注心肺听诊心彩超

有创方法动脉血压中心静脉压(CVP)肺动脉压力(PAP)肺毛细血管嵌压(PCWP)心输出量(CO)外周血管阻力(SVR)混合静脉血氧饱和度(SvO2)中心静脉肺动脉导管PCWP测定肺动脉压力改变呼吸功能监测体格检查肺容量通气功能气体交换呼吸力学呼吸肌血气分析呼吸治疗氧疗机械通气氧疗借助于提高吸入氧浓度来提高血氧分压，从而纠正或缓解缺氧状态，防止重要器官的缺氧性损伤及代谢障碍。氧疗分类控制性氧疗吸入氧浓度小于35%，适用于COPD病人。中等浓度氧疗吸入氧浓度为35%—50%，适用于急性肺水肿、心肌梗塞、休克、严重贫血等病人。高浓度氧疗吸入氧浓度大于50%，适用于ARDS、CO中毒、心肺复苏等病人。鼻导管法鼻咽导管法：导管用水溶性胶冻润滑后，插入鼻孔，直至顶端可在软腭下看见，在上唇或鼻部固定，常用流量为每分钟2-3L，吸入氧浓度在30％以下。鼻前庭导管法：导骨置于鼻孔内1cm，氧流量可达每分钟6-8L，吸入氧浓度可达35％-50％。此法较安全舒适，能发挥鼻腔的湿化作用。

经鼻给氧法方便安全，但氧浓度不稳定。适用于轻症及恢复期呼吸衰竭的病人。面罩法简单面罩无阀门当氧流量为每分钟6-10L，可使FiO2达0.35-0.5。氧流量必须超过病人每分钟通气量，以减少呼出气的再吸入。面罩法部分重呼吸面罩

无阀门与氧气皮囊连接，病人呼吸皮囊内的气体。优点在于可提高FiO2，平均可达到为0.7-0.85。面罩法非重复呼吸面罩在面罩两边有单向阀门，使呼出气溢出，且避免吸入室内空气；另一单向阀门使储气袋与面罩分离，以防止呼出气返流。氧流量需适量，以维持储气袋容量。正常使用该系统可使平均FiO2达到O.8-0.95。面罩法Venturi面罩面罩内充入高流量的气体周围空气进入稀释纯氧高流量混合气体进入面罩超过病人的每分钟通气量可防止再吸入FiO2恒定，不受病人通气波动的影响。吸人氧浓度可调FiO2维持在0.24-0.50控制性氧治疗适用于严重通气功能不全，既存在严重缺氧又有CO2潴留的病人。治疗的目标是使PaO2维持在7.3-8.0kPa(55-60mmHg)，SaO2为90％以上。Venturi面罩法吸入氧浓度可按需调节并保持稳定，适用于严重的呼吸衰竭病人。鼻导管控制性氧疗法其氧浓度可按下列公式计算：

鼻导管吸氧的氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）机械通气抢救呼吸衰竭病人常用而有效的治疗方法可以改善病人的氧合和通气减少呼吸作功支持呼吸和循环功能。机械通气目的提供足够的肺泡通气。使组织充分氧合。促进病人-呼吸机同步性。应用呼气末正压(PEEP)以维持肺泡复张。尽可能降低吸入氧浓度。避免内源性PEEP适应证呼吸频率>35次/min，潮气量<5ml/kg，肺活量<10-15ml/kg吸氧后PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg伴pH<7.30PaO2/FIO2<300mmHgVD/VT>0.6最大吸气负压>-25cmH2O机械通气分类负压or正压通气有创or无创通气完全or部分通气负压or正压通气铁肺和胸甲可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已不再应用。正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。有创or无创通气有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行。尽管在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气仍为标准方法．但有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气(NPPV)。完全or部分通气完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，此时多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松驰药的病人。部分通气支持只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供。可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人(如试脱机期间)。避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量。其他监测治疗肝肾功能监测与保护水电介质治疗营养治疗抗感染防止并发症急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭（ARF）：短时间内肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。该临床综合征曾经有25个名称，35种定义。因ARF诊断标准的不同，ICU患者ARF的发生率从1-25%，死亡率从15–60%。2004年，ADQI制定了ARF的RIFLE分级。ARF的RIFLE分级肾功能异常危险期（Riskofrenaldysfunction)肾损伤期（Injuryofthekidney）肾功能衰竭期（Failureofkidneyfunction）肾功能丧失期（Lossofkidneyfunction）终末肾脏病期（Endstagerenaldisease）—前3期是急性病变期，后2期是病变结局期ARF的RIFLE分级ICU患者ARF的流行病学无ARF者总体死亡率仅为5.5%。危险期者发生率12％，死亡率8.8％损伤期者发生率27％，死亡率11.4％衰竭期者发生率28％，死亡率26.3%急性肾损伤的认识进展近年来趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(AKI)。临床诊断提前：在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。血肌酐上升26.5μmol／L(0.3mg／d1)可以使病死率上升4.1倍。2005年，AKIN制定了急性肾损伤共识。

AKIN修订的RIFLE分级

48小时内

KDIGO标准

符合以下情况之一者诊断AKI：48小时内血肌酐增高≥26.5umol/L

Scr增高至基础值1.5倍--确认或推测7天内发生尿量＜0.5ml/kg/h，且时间持续6小时以上。2012年，KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)指南KDIGO分期分期血肌酐标准尿量标准1升高达基础值的1.5-1.9倍；或升高值≥26.5umol/L；＜0.5ml/kg/h,持续6-12h2升高达基础值的2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,持续≥12h

升高达基础值的3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,持续时间≥或开始肾脏替代治疗法；（或＜18岁的病人，24h;或无尿≥12小时

eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

ARF临床表现非少尿型少尿型

少尿期或无尿期

多尿期

恢复期ARF临床表现少尿期或无尿期尿量减少进行性氮质血症水、电解质和酸碱紊乱全身并发症水、电解质和酸碱紊乱水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷水、电解质和酸碱紊乱三高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。

血钾升高至6.5mmol/L以上，可出现心跳骤停。高镁血症：低血压，神经肌肉传导障碍，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心电图P－R间期