临床药师用药历书写规范

临床药师用药历书写规范

征求看法稿中国药学会医院药学专业委员会举荐E-mail:changming99@sohuTel要内容药历的作用药历包含的内容几类药历举例药历书写要点病历医师、护士患者个人资料医疗活动过程记录药历临床药师患者个人资料用药过程记录药历是临床药师的重要工具和凭证为什么建立药历药历的作用真实记录反映病人的用药过程及相关内容便于临床药师深化思索,从中找出规律，不断提高工作实力记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献是药师学习医生临床思维的重要文件积累临床药学资料和接着教化素材药历包含的内容患者基本状况药物治疗过程药物治疗效果评价药师干预支配干预效果随访临床药师小组探讨看法患者基本状况姓名，性别，诞生年月，体重等职业，受教化程度，联系方式过敏史（药品、食物、养分品），生活环境及嗜好药品不良反应史及临床处置过程既往病史，现病史及家族病史临床诊断检查指标及结果药物治疗过程药品名称，规格，剂量，给药途径，时间间隔，方法及起止时间执行者实际用药方案TDM结果分析及对临床方案的建议药物治疗效果评价患者主诉症状改善检查指标变更预期治疗达标状况药品不良反应用药依从性治疗方案特点药师干预支配对医师处方及给药方案调整建议对患者用药相关的教化及指导随访支配干预效果随访干预支配被临床接受与否的结果患者是否依从治疗效果和平安性的提高满足度测评存在的不足小组探讨看法解决的关键问题是否达到预期效果有何阅历改进建议几类药历举例门诊药历住院药历出院带药指导药历TDM药历查房及会诊记录电子药历门诊药历（一）门诊患者的服药指导记录患者对药物治疗和运用中的疑问服药指导特殊事项指导内容□用法用量□不良反应□药效说明

□相互作用□处方变更□保管方法□合并用药

□重复用药□TDM□依从性□漏服对策

□提示复诊指导对象□患者本人□患者家属（）□其他（）门诊药历（二）门诊询问记录表编号患者状况药品及用法询问问题解决结果门诊药历（三）用药手册就诊记录用药记录药师特殊提示患者备忘录用药小常识询问电话住院药历入院诊断出院诊断试验室检查用药过程SOAP记录药学服务小结出院带药指导药历（一）出院带药的服药指导记录出院诊断带药状况同“门诊患者的服药指导记录”出院带药指导药历（二）患者运用吸入剂培训与测评记录操作步骤培训经过分步操作测评电话随访TDM药历申请单报告单监护和随访支配干预效果查房及会诊记录查房记录（同前）会诊记录（同前）纠纷处理记录ADR报告查房及会诊记录（一）临床药师参与查房记录查房形式医疗问题护理，用药问题药学问题医护提问状况与患者沟通状况药学建议及结果查房及会诊记录（二）临床药师参与会诊记录会诊形式病例摘要用药状况医疗和药学问题药师会诊看法遗留问题及解决方式

随访状况电子药历记录方法干脆拷贝部分拷贝+手工录入手工录入项目内容患者基本状况诊断、病史用药医嘱检查指标及结果分析、干预及随访药历书写要点问题点治疗中存在的不足或风险S（subjectivedata）主观信息患者对病症的描述O（objectivedata）客观信息患者的行为、表情、检验数据、处方内容、用药方法等，以及药师的说明和药师问患者的问题A（assessment）判断和评价药师从S、O信息得到的判断、评价或感想P（plan）计划药师所采取的行动、观察计划，包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育、随访方案等征求意见中国药学会医院药学专业委员会北京协和医院药剂科朱珠电话：010-6