危重病人的观察和护理详解

危重病人的观察和护理详解演示文稿第一页，共一百二十一页。（优选）危重病人的观察和护理第二页，共一百二十一页。我们在遇到这些病人的时候，应运用多种感官的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以便及时发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。第三页，共一百二十一页。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况。第四页，共一百二十一页。护理人员应具备的素质广博的医学知识高度的责任心敏锐的观察能力全面的分析判断能力第五页，共一百二十一页。病情观察的方法观察是指仔细的查看客观事物和现象。病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。第六页，共一百二十一页。通过视觉患者的症状、体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现）动作（腹痛病人捧腹）对患者现存的或潜在的不安全因素（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）患者周围环境状况（病房的整洁、湿度[50%-60%]、温度[18-22℃][22-24℃]、光线、音响[35-45dB]等）（南丁格尔的环境学说）第七页，共一百二十一页。通过听觉听取患者主诉听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音患者呼吸声音的异常、咳嗽等。（eg）第八页，共一百二十一页。通过触觉了解患者身体某部的结构功能是否正常：脉搏过速或过快皮肤的温度，干燥或湿冷足背动脉是否有搏动两侧肢体温度是否一致皮下气肿（握雪感）、水肿腹部的压痛、反跳痛第九页，共一百二十一页。通过嗅觉呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒）排泄物的气味周围环境的气味（注意通风换气）第十页，共一百二十一页。通过医疗仪器设备我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。第十一页，共一百二十一页。这种改变凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。第十二页，共一百二十一页。仪器设备的局限性仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只会看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。第十三页，共一百二十一页。病情观察是护理人员应掌握的一种技能，是一切科学工作的基础，为危重患者的抢救赢得时间。注意不同的疾病观察侧重点也不同。第十四页，共一百二十一页。病情观察的内容一般情况的观察：生命体征：T、P、R、Bp意识瞳孔心理状态自理能力其他第十五页，共一百二十一页。一般情况的观察发育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡眠皮肤与黏膜呕吐物排泄物第十六页，共一百二十一页。判断发育的指标年龄与智力、身高、体重以及第二性征之间的关系第十七页，共一百二十一页。饮食与营养合理的饮食与营养是人类健康的根本，均衡的饮食和营养不仅可以预防疾病，还可帮助诊断和治疗疾病，促进康复。第十八页，共一百二十一页。

营养良好毛发浓密有光泽皮肤光泽，弹性好指甲粉色，坚实肌肉结实，皮下脂肪丰满，有弹性

营养不良毛发缺乏自然光泽，干燥稀疏皮肤无光泽，干燥弹性差，肤色过淡或过深指甲粗糙，无光泽，易断裂肌肉松弛无力，皮下脂肪菲薄第十九页，共一百二十一页。营养完全胃肠外营养（TPN）肠道内营养第二十页，共一百二十一页。表情与面容----急性病容

急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。第二十一页，共一百二十一页。表情与面容---慢性病容

慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。第二十二页，共一百二十一页。表情与面容---病危面容面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。第二十三页，共一百二十一页。体位与姿势体位指患者身体在卧位时所处的状态姿势是指举止的状态。第二十四页，共一百二十一页。体位自主体位被动体位强迫体位第二十五页，共一百二十一页。多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（自动体位）神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。第二十六页，共一百二十一页。对于强迫体位和被动体位患者应注意皮肤护理，预防压疮的出现。第二十七页，共一百二十一页。强迫仰卧位患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。第二十八页，共一百二十一页。强迫俯卧位俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病第二十九页，共一百二十一页。强迫停立位见于心绞痛。第三十页，共一百二十一页。辗转体位辗转反侧，坐立不安。见于胆石症、肾绞痛第三十一页，共一百二十一页。角弓反张位颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。见于破伤风第三十二页，共一百二十一页。强迫侧卧位患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目的。第三十三页，共一百二十一页。端坐呼吸（强迫坐位）

患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减轻。第三十四页，共一百二十一页。姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度。患者的动静姿势与疾病有密切关系。第三十五页，共一百二十一页。睡眠评估的内容每晚睡多长时间通常的就寝时间和起床时间是否有午睡的习惯、睡多长时间睡前是否服安眠药及有无特殊习惯是否很快入睡、睡后是否易被惊醒、是否打鼾夜间醒来的次数及原因睡眠过程中有无异常情况，如失眠、梦游等晨起是否感觉精力充沛第三十六页，共一百二十一页。皮肤与黏膜

某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况。第三十七页，共一百二十一页。以皮肤为例颜色（苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失）湿度弹性皮疹皮下出血蜘蛛痣、肝掌水肿第三十八页，共一百二十一页。皮下出血出血点（瘀点）1-2mm紫癜3-5mm瘀斑大于5mm片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。第三十九页，共一百二十一页。皮肤苍白-----贫血、休克皮肤发红-----发热巩膜皮肤黄染---肝胆疾病、溶血性疾病紫绀-----缺氧皮肤湿冷-----较严重的休克弹性下降-----脱水、长期消耗性疾病皮肤出血点-----血液病、DIC水肿-----肾性、心性第四十页，共一百二十一页。呕吐的种类中枢性呕吐反射性呕吐第四十一页，共一百二十一页。中枢性呕吐为直接刺激中枢而引起的呕吐。精神的、心理的刺激：由感情变化如生气、悲哀、紧张、被拒绝引起。药物中的化学物质引起的刺激：阿片吗啡等药物直接刺激呕吐中枢引起。颅内压升高引起的机械性刺激：机械的刺激呕吐中枢。第四十二页，共一百二十一页。反射性呕吐迷路的刺激：晕车、晕船、晕机等，是由迷路的过度刺激及前庭神经受到刺激所致。化学刺激：毒物、细菌等刺激胃黏膜的迷走神经及交感神经末梢引起的呕吐。消化道疾患（胃、肠、肝胆等）第四十三页，共一百二十一页。对呕吐物的观察方式：中枢性呕吐为喷射性性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况（肠蠕动减弱）。第四十四页，共一百二十一页。对呕吐物的观察------颜色急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。第四十五页，共一百二十一页。对呕吐物的观察------气味酸味：普通呕吐物碱味：胃内出血苦味：胆汁返流腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。粪臭味：肠梗阻第四十六页，共一百二十一页。呕吐不管是什麽原因引起的呕吐都要注意防止误吸，及时吸引，昏迷患者头偏向一侧。重症记录要描述所观察的内容第四十七页，共一百二十一页。排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等应注意观察其量、色、味、性状。第四十八页，共一百二十一页。伤口引流物量、色、性状第四十九页，共一百二十一页。生命体征的观察第五十页，共一百二十一页。生命体征体温脉搏呼吸血压第五十一页，共一百二十一页。高血压hypertension未服抗高血压药的情况下，收缩压大于等于140mmHg，舒张压大于等于90mmHg第五十二页，共一百二十一页。低血压hypotension一般认为血压低于正常范围且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压，常见于大出血、休克等。第五十三页，共一百二十一页。脉压异常脉压增大多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等。脉压减小多见于心包积液、缩窄性心包炎等。第五十四页，共一百二十一页。异常呼吸的观察频率异常深度异常性质异常节律异常声音异常形式异常第五十五页，共一百二十一页。频率异常第五十六页，共一百二十一页。呼吸过速tachypnea指呼吸频率快速，超过24次/分，但仍有规则，又称气促。多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患者。一般体温每升高1度，呼吸频率增加3-4次/分。第五十七页，共一百二十一页。呼吸过慢bradypnea指呼吸频率缓慢，低于10次/分，但仍有规则。多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的患者。第五十八页，共一百二十一页。深度异常第五十九页，共一百二十一页。呼吸过度hyperventilation呼吸的深度增加但有规则如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，又称Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。第六十页，共一百二十一页。呼吸浅快呼吸浅表而不规则可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现。第六十一页，共一百二十一页。性质异常由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难（dyspnea）。患者主观上感到空气不足，客观上边县为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位。第六十二页，共一百二十一页。节律异常第六十三页，共一百二十一页。潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸由浅慢到深快，然后在由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，再开始又一次如上的周期性呼吸，周而复始像潮水张退样的呼吸节律。呼吸周期长约30秒到2分钟，暂停5-30第六十四页，共一百二十一页。潮式呼吸的发生机理因为某种原因使呼吸受到刺激。肺通气量增大，呼出过多的CO2，肺泡气PaCO2下降，血液PaCO2下降，这种低PaCO2血液到达脑部，呼吸因缺少CO2的刺激而受到抑制，于是变慢甚至停止；呼吸抑制又使血PaCO2升高，高PaCO2的血液到达脑部后，又刺激呼吸，呼吸又变深变快，再次使PaCO2下降，呼吸再次受抑制，上述情况反复进行产生潮式呼吸。第六十五页，共一百二十一页。潮式呼吸见于以下两种情况肺-脑循环时间延长（心衰）：此时脑PaCO2升高，增强对呼吸的刺激，触发潮式呼吸。呼吸中枢反馈增益增加：反馈增益是指一定程度的PaCO2或PH变化所引起的通气变化幅度，通气变化幅度大，表示增益大。低O2或某种脑干损伤可出现增益增加，导致呼吸增快。第六十六页，共一百二十一页。间停呼吸Biots有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。有的可为不规则的深度及节律改变。呼吸的周期变动较大，短的仅10秒，长的达1分钟第六十七页，共一百二十一页。产生机制与潮式呼吸一样，但更严重，常在呼吸完全停止之前发生。第六十八页，共一百二十一页。点头呼吸在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。又称胸锁乳突性呼吸第六十九页，共一百二十一页。叹气式呼吸间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。偶然的一次叹气是正常的，可以扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经官能症患者。如反复发作叹气式呼吸，是临终前的表现。第七十页，共一百二十一页。声音异常第七十一页，共一百二十一页。蝉鸣样呼吸stridentrespiration由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。第七十二页，共一百二十一页。鼾声呼吸stertorousrespiration由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。第七十三页，共一百二十一页。形式异常当有胸部或肺部疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强；当有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿物等情况时，由于膈肌的下降运动受限制可使腹式呼吸减偌，胸式呼吸加强。第七十四页，共一百二十一页。血流动力学监测---心血管系统

心血管系统血流动力学监测主要用于维持足够的器官灌注。某个器官功能障碍的症状和体征是由于终末器官血流不足所致。第七十五页，共一百二十一页。血流动力学监测---心血管系统终末器官灌注不足的表现：中枢神经系统：精神状态下降心脏：胸痛，心电图显示心肌缺血，超声心动图显示心壁运动异常。肾脏：尿量减少，血浆BUN和肌酐比值升高。胃肠道：腹痛，肠鸣音减退，便血。外周：肢体发冷，毛细血管再充盈欠佳，脉弱。第七十六页，共一百二十一页。血流动力学监测---心血管系统多尿：24小时尿量大于2500毫升少尿：24小时尿量小于400毫升或每小时尿量小于17毫升无尿：24小时尿量小于100毫升或12小时无尿第七十七页，共一百二十一页。血流动力学监测---心血管系统平均动脉压（MAP，meanarterialpressure）=舒张压+1/3脉压正常值70---105mmHg

因为动脉血压常常有较大范围的波动，而MAP则较稳定，故常被选择为确定器官平均灌注压的指标。第七十八页，共一百二十一页。血流动力学监测---动脉压监测无创血压监测有创血压监测第七十九页，共一百二十一页。无创血压监测---自动测压技术是ICU最常用的无创血压测量方法。通常，袖带充气至压力超过前一次收缩压40mmHg或初始压力或初始压力约为170mmHg，然后逐渐放气并感知袖带内压力震荡。感知最大震荡时的最低压力为MAP；收缩压和舒张压可通过计算得出，大致相当于最大震荡的首次震荡上升和最后一次下降。第八十页，共一百二十一页。无创血压监测---自动测压技术局限性：袖带尺寸，袖带应覆盖上臂或大腿的2/3，即袖带宽度应比肢体直径大20%。节律障碍，如房颤，可使测得值难以分析。活动，活动造成的伪差可由某些仪器消除，但延长了周期时间。快速压力变化，如果测量频率过频，可以造成静脉淤血，一定要注意双侧肢体定时更换。第八十一页，共一百二十一页。无创血压监测--Korotkoff音听诊法局限性：需人工操作血管收缩时血流减弱，难于听诊易产生观察者的主观错误放气过快可使血压测得值偏低第八十二页，共一百二十一页。有创血压监测是最常用的直接测压方法。通过内置动脉套管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接。压力换能器将压力转换成电信号，再经滤波后显示于屏幕上。第八十三页，共一百二十一页。有创血压监测临床适应症需严格控制血压者血流动力学不稳定者需频繁采集动脉血标本者第八十四页，共一百二十一页。有创血压监测一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接，此通路以3ml/h速度维持输液，以避免套管尖端凝血块形成。管道应有一定硬度，且应尽量短以保证压力波形正确传递，整个装置应严格排空气泡。当换能器与大气相通时进行电压调零，换能器在任何高度均可进行。第八十五页，共一百二十一页。应根据临床实际需要对血压进行分析：对动脉瘤病人而言，如血压突然升高可导致动脉瘤破裂，故注意收缩压的变化更有意义。平均动脉压测量最为准确，正常值为70---105mmHg。在评估重要器官灌注压时更为常用。第八十六页，共一百二十一页。血流动力学监测---中心静脉压

CVP是通过装满液体的管道将血管腔与外部压力换能器相连接而测得。多选择上腔静脉与右心房相连接处血管内腔隙进行监测。方法同动脉测压。应注意在连续测量时应确保换能器和病人体位保持在同一水平（第四肋间隙腋中线水平）。第八十七页，共一百二十一页。CVP监测的临床意义CVP血压临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全血容量相对较多高正常容量血管收缩肺循环阻力高正常低心排量较低容量血管过度收缩是测定上下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。第八十八页，共一百二十一页。呼吸功能监测呼吸频率脉搏血氧饱和度(SPO2)气体交换：动脉血气和PH肺功能：氧合指数肺机械学：平台压，食管压、内源性PeeP、顺应性、气道阻力、呼吸功第八十九页，共一百二十一页。血气分析常用指标的正常值PH正常值：7.35—7.45PaO2正常值：75—100mmHgPaCO2正常值：35—45mmHgBE正常值：±3mmol/LSaO2正常值：96—100%学会简单分析酸碱平衡第九十页，共一百二十一页。气道管理人工气道的种类：气管插管、气管切开气道的温化和湿化气囊的管理扣背、吸痰呼吸机管路管理第九十一页，共一百二十一页。

气道的温化和湿化气管切开处外盖纱布的用处：上呼吸机病人要注意呼吸机湿化罐加水加温问题第九十二页，共一百二十一页。

气囊的管理要定时检查气囊压力，保证患者充足通气量气囊压力过高会压迫气道黏膜引起坏死气囊压力过低会引起气道漏气第九十三页，共一百二十一页。吸痰技术评估病人吸痰前呼吸机加纯氧吸痰管应为一次性使用物品，用后丢入医疗垃圾桶吸痰时注意观察病人的生命体征第九十四页，共一百二十一页。意识正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（时间、人物、地点的判断力）正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。第九十五页，共一百二十一页。意识障碍的程度嗜睡意识模糊昏睡昏迷过度昏迷第九十六页，共一百二十一页。嗜睡最轻度的意识障碍。是一种病理性倦睡。患者处于持续的睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后会很快入睡。第九十七页，共一百二十一页。意识模糊表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安，谵语或精神错乱。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。第九十八页，共一百二十一页。昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈的刺激下可醒来，但醒后答非所问或说话含糊，且会很快再入睡。第九十九页，共一百二十一页。昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷过度昏迷（不可逆性昏迷、脑死亡）第一百页，共一百二十一页。浅昏迷意识大部分丧失，无自主活动对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便潴留或失禁。第一百零一页，共一百二十一页。中度昏迷对周围事物和各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射减弱，眼球无转动。第一百零二页，共一百二十一页。深昏迷意识完全丧失，对各种刺激或强刺激均无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。第一百零三页，共一百二十一页。过度昏迷又叫不可逆昏迷、脑死亡，是深度昏迷的进一步发展，此时病人呈濒死状态，依赖人工呼吸及药物维持生命体征。临床上脑与脊髓活动征候均消失，全身肌肉张力低，眼球固定，瞳孔散大，体温低而不稳。第一百零四页，共一百二十一页。观察方法呼唤患者姓名，并询问病情意识障碍时用针刺或用手捏患者皮肤，观察患者反应了解深浅反射及病理反射情况第一百零五页，共一百二十一页。昏迷病人昏迷由深变浅，证明病情好转第一百零六页，共一百二十一页。哥拉斯格评分（GCS）GlasgowcomaScale是一种国际通用作为评定意识障碍并判断预后的方法。是一种定量方法第一百零七页，共一百二十一页。评分方法睁眼（eye）反应语言（voice）反应运动（movement）反应第一百零八页，共一百二十一页。睁眼反应自发的4分呼唤的3分刺痛后2分无反应1分第一百零九页，共一百二十一页。语言反应回答正确5分回答错乱4分词语不清3分只能发音2分无反应