泌尿系梗阻的病理生理课件

第一节概述

一、泌尿系梗阻的原因及部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻和动力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻即输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。第一节概述一、泌尿系梗阻的原因1

（一）上尿路梗阻的原因

1、上尿路机械性梗阻的原因

①肾及输尿管先天性异常：如肾盂输尿管交界处狭窄等②肾及输尿管结石③肾盂及输尿管肿瘤④输尿管炎症⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管⑥输尿管损伤

2、上尿路动力性梗阻的原因：有先天性巨输尿管症等

（一）上尿路梗阻的原因2

（二）下尿路梗阻的原因

1、下尿路机械性梗阻的原因有：①前列腺增生症②膀胱颈挛缩③尿道狭窄④尿道瓣膜⑤尿道结石

2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀胱机能障碍为常见

（二）下尿路梗阻的原因3二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理尿液的分泌：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张。尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理4返流肾小管返流肾窦返流淋巴管返流肾血管周围返流肾小管返流肾血管周围返流返流肾小管返流肾小管返流肾血管5

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。6肾重度积水肾重度积水7膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。①应用α肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。（二）下尿路梗阻的病理生理2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。因此，临床应用α肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺等。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。并发结石时可出现血尿。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。临床上表现为轻度血尿。雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素（八）放射性同位素肾图可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。（三）泌尿系梗阻的病理过程

下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损（二）下尿路梗阻的病理生理膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无8

尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存在、发展和增剧。尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。（二）下尿路梗阻的病理生理尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于9

泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：

①梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为轻度血尿。梗阻后8～14天时，破损处逐渐修复。

②管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。（三）泌尿系梗阻的病理过程泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：（三）泌尿系梗阻的病10

③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。（三）泌尿系梗阻的病理过程③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层11三、诊断

（一）临床表现

1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗阻时可出现无尿。

三、诊断（一）临床表现12

2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。

三、诊断2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现13

（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。

三、诊断（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞14

（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。

三、诊断（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。151、轻度（早期）1、轻度（早期）162、中度2、中度173、重度3、重度18（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.3Kpa（70mmHg）。3Kpa（70mmHg）。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。膀胱下尿路梗阻的症状和体征下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。5．血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。

（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。

（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。CT扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿19肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydronephrosis重度肾积水轻度肾积水肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydron20

肾积水—T1WI肾积水—T1WI21

（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。

（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱内压明显增高（＞70cm水柱）。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上22四、治疗原则

（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。例如：肾盂输尿管连接部狭窄，如患肾仍有功能，应作肾盂成形术。肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术。四、治疗原则（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明23

（二）梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。

（二）梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解除，或病24

（三）肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾切除。（三）肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度25第二节前列腺增生症第二节前列腺增生症26一、发病率

前列腺增生症是一种老年男性的常见病，男性在36岁以后可有不同程度的增生，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36～38%有前列腺增生。前列腺增生症约占泌尿外科住院病人的8～11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。一、发病率前列腺增生症是一种老年男性的常见病，27二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但α肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄28膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydronephrosis（二）下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36～38%有前列腺增生。①前列腺增生症（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。（一）上尿路梗阻的病理生理引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。③肾盂及输尿管肿瘤泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：二、泌尿系梗阻的病理生理②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。（一）上尿路梗阻的原因膀胱下尿路梗阻的症状和体征这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于60～70mmHg)。（二）下尿路梗阻的病理生理尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。3．尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀胱机能障碍为常见这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。尿道面积缩小尿道长度增加尿道迂曲机械性梗阻前列腺尿道前列腺受体兴奋前列腺包膜膀胱颈前列腺尿道张力增加BOO前列腺增生动力性梗阻病理学与病理生理学膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无29BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路积水上尿路损害病理学与病理生理学BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体30三、诊断

（一）临床表现前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。

1．尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。三、诊断（一）临床表现31

2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。

3．尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。临床表现2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，32

4．急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。

5．血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。

临床表现4．急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒33

6．肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。

7．其他症状：由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。临床表现6．肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾34

（二）直肠指诊

直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步聚，可摸到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：

第一度增生为腺体增大、中央沟变浅；

第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出；

第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出,甚至手指不能触及腺体上缘。

直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。（二）直肠指诊直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要35

（三）膀胱镜检查

膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。（三）膀胱镜检查膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶36

（四）残余尿的测定

膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。测定方法有：①B型超声测定法：②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。③膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度差。（四）残余尿的测定膀胱残余尿的多少反映膀胱代37

（五）膀胱造影对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返流等。

（六）B型超声检查可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4厘米，前后径约2厘米左右，形态呈椭园形，左右对称。（五）膀胱造影对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱38

（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.3Kpa（70mmHg）。

（八）放射性同位素肾图可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。

（九）其他检查有肾功能检查及尿培养等。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，39

四、治疗（一）急性尿潴留的处理

①应用α肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。

②留置导尿管以引流尿液。如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入，如仍不能放入时，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。四、治疗（一）急性尿潴留的处理40

对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不能耐受手术者适于非手术治疗。

1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。常用药物：去氢已烯雌酚5毫克，肌注，每日一次，连续30天左右，多数病例有较好的疗效。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。（二）非手术治疗对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不41

2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。因此，临床应用α肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺等。

3.5α-还原酶抑制剂：非那雄胺等。2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部42

4．注射疗法：将药物直接注入前列腺，使前列腺组织发生无菌性坏死、液化吸收而使前列腺缩小。所用药物有石炭酸9毫升、冰醋酸，9毫升，甘油18ml加注射用水450毫升，分装成每只3毫升、消毒备用。4．注射疗法：将药物直接注入前列腺，使前列腺43②留置导尿管以引流尿液。肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。中尿培养有非特异性细菌生长。尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。第一节概述2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。1、上尿路机械性梗阻的原因尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。①梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。1．尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。

1．前列腺摘除术前列腺摘除术的手术经路有经尿道，经耻骨上，经耻骨后及经会阴四种，以前两种较常用。

（三）手术治疗

②留置导尿管以引流尿液。（三）手术治疗44经尿道前列腺摘除术（TURP）经尿道前列腺摘除术（TURP）45

2．两侧睾丸切除或剜除术

适用于年高体弱，心肺肝肾功能有严重障碍，难以耐受前列腺摘除术，且非手术治疗无效者。此法简使易行，不需特殊设备，危险性小，且有一定的疗效。2．两侧睾丸切除或剜除术46其他治疗方法冷冻治疗微波射频激光电化学气囊扩张前列腺支架高能聚焦超声其他治疗方法冷冻治疗47

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。48

（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。

三、诊断（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞493、重度3、重度50

（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。

（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱内压明显增高（＞70cm水柱）。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上51第二节前列腺增生症第二节前列腺增生症52二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但α肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄53

（三）膀胱镜检查

膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。（三）膀胱镜检查膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶54（一）上尿路梗阻的原因（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。中尿培养有非特异性细菌生长。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。一、泌尿系梗阻的原因及部位2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。（八）放射性同位素肾图可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。3Kpa（70mmHg）。二、泌尿系梗阻的病理生理膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。①梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。一、泌尿系梗阻的原因及部位

（四）残余尿的测定

膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。测定方法有：①B型超声测定法：②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。③膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度差。（一）上尿路梗阻的原因（四）残余尿的测定膀胱55

第一节概述

一、泌尿系梗阻的原因及部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械性梗阻和动力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻即输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多为单侧，也可以是双侧的，对肾功能影响发生快；下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。第一节概述一、泌尿系梗阻的原因56

（一）上尿路梗阻的原因

1、上尿路机械性梗阻的原因

①肾及输尿管先天性异常：如肾盂输尿管交界处狭窄等②肾及输尿管结石③肾盂及输尿管肿瘤④输尿管炎症⑤宫颈癌淋巴结转移压迫输尿管⑥输尿管损伤

2、上尿路动力性梗阻的原因：有先天性巨输尿管症等

（一）上尿路梗阻的原因57

（二）下尿路梗阻的原因

1、下尿路机械性梗阻的原因有：①前列腺增生症②膀胱颈挛缩③尿道狭窄④尿道瓣膜⑤尿道结石

2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀胱机能障碍为常见

（二）下尿路梗阻的原因58二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理尿液的分泌：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张。尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失调促使肾积水的继续发展。二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理59返流肾小管返流肾窦返流淋巴管返流肾血管周围返流肾小管返流肾血管周围返流返流肾小管返流肾小管返流肾血管60

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持续存在，则肾小管内压力增高而压迫这些血管，导致肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重受损。

肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。61肾重度积水肾重度积水62膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。①应用α肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。（二）下尿路梗阻的病理生理2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。因此，临床应用α肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺等。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。并发结石时可出现血尿。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。临床上表现为轻度血尿。雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素（八）放射性同位素肾图可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。（三）泌尿系梗阻的病理过程

下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损（二）下尿路梗阻的病理生理膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无63

尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存在、发展和增剧。尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互为因果。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。（二）下尿路梗阻的病理生理尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于64

泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：

①梗阻受损阶段：尿路梗阻发生初期，梗阻近端的管腔即扩张，血循环受到影响而产生阻性充血，导致扩大的管腔出现微小的破损，在肾脏皮髓交界处及肾乳头表现尤为明显。临床上表现为轻度血尿。梗阻后8～14天时，破损处逐渐修复。

②管道肌层肥厚代偿阶段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌层加强收缩而逐渐增厚并扩张。（三）泌尿系梗阻的病理过程泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：（三）泌尿系梗阻的病65

③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层的增厚而增加的蠕动收缩力量不能克服梗阻时，近端管道继续扩张，管道肌层肌张力消失而出现肾输尿管积水，导致肾实质营养血管受压而致缺血性萎缩。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。（三）泌尿系梗阻的病理过程③代偿衰竭阶段：如尿路梗阻持续存在，管道肌层66三、诊断

（一）临床表现

1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。双侧严重肾积水可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。双侧上尿路梗阻时可出现无尿。

三、诊断（一）临床表现67

2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。

三、诊断2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现68

（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。

三、诊断（二）尿液检查：并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞69

（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。

三、诊断（四）尿路造影：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。701、轻度（早期）1、轻度（早期）712、中度2、中度723、重度3、重度73（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.3Kpa（70mmHg）。3Kpa（70mmHg）。膀胱机能出现代偿衰竭后，最终亦导致两侧肾积水及肾功能损害。雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。1、上尿路梗阻的临床表现为患侧腰痛。肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。膀胱下尿路梗阻的症状和体征下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。5．血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。

（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。

（六）CT扫描检查：上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。CT扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿74肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydronephrosis重度肾积水轻度肾积水肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydron75

肾积水—T1WI肾积水—T1WI76

（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。

（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱内压明显增高（＞70cm水柱）。（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上77四、治疗原则

（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。例如：肾盂输尿管连接部狭窄，如患肾仍有功能，应作肾盂成形术。肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术。四、治疗原则（一）病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明78

（二）梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。

（二）梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解除，或病79

（三）肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾切除。（三）肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度80第二节前列腺增生症第二节前列腺增生症81一、发病率

前列腺增生症是一种老年男性的常见病，男性在36岁以后可有不同程度的增生，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36～38%有前列腺增生。前列腺增生症约占泌尿外科住院病人的8～11%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。一、发病率前列腺增生症是一种老年男性的常见病，82二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素前列腺增生的最初部位多认为在尿道腺组形成结节前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。增生后主要引起尿道的机械性梗阻，但α肾上腺素能受体兴奋时，加重了尿路梗阻的症状前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度与前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取决于增生的前列腺对尿道压迫的程度二、病因与病理雄激素及雌激素的平衡失调：5α双氢睾丸酮是雄83膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。（五）B型超声检查：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。膀胱在代偿情况下，强有力的逼尿肌收缩而产生的膀胱内压增高可使尿液完全排空。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。肾积水CT诊断

CTDiagnosisofHydronephrosis（二）下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有36～38%有前列腺增生。①前列腺增生症（七）肾功能检查：梗阻早期，肾功能常无改变。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。（一）上尿路梗阻的病理生理引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。③肾盂及输尿管肿瘤泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：二、泌尿系梗阻的病理生理②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。严重肾积水常致肾功能受损而不显影。前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。（一）上尿路梗阻的原因膀胱下尿路梗阻的症状和体征这些血管的压力较肾小球毛细血管的血压为低（低于60～70mmHg)。（二）下尿路梗阻的病理生理尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。泌尿系梗阻的病理过程分为三个阶段：下尿路梗阻时，由于膀胱的代偿及缓冲作用，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。3．尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。2、下尿路动力性梗阻的原因：以神经原性膀胱机能障碍为常见这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。尿道面积缩小尿道长度增加尿道迂曲机械性梗阻前列腺尿道前列腺受体兴奋前列腺包膜膀胱颈前列腺尿道张力增加BOO前列腺增生动力性梗阻病理学与病理生理学膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无84BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体征排尿等待尿线细、无力排尿费力尿终滴沥急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路积水上尿路损害病理学与病理生理学BOO膀胱结构和功能改变尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的症状和体85三、诊断

（一）临床表现前列腺增生症的症状是随着病理改变而逐渐出现。

1．尿频、尿急：早期最常见的症状是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内残余尿增多所致。三、诊断（一）临床表现86

2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。

3．尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，出现充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。临床表现2．进行性排尿困难：主要表现为起尿缓慢、排尿费力，87

4．急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。

5．血尿：前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。

临床表现4．急性尿潴留：在排尿困难的基础上，如有受凉、饮酒88

6．肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾功能减退而出现氮质血症，表现为食欲不振、恶心、呕吐及贫血等。

7．其他症状：由于长期排尿困难而依赖增加腹压排尿，可引起或加重痔，脱肛及疝等。临床表现6．肾功能不全症状：晚期由于长期尿路梗阻而导致两肾89

（二）直肠指诊

直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步聚，可摸到前列腺肿大，表面光滑及中等硬度。按照腺体增生的程度可把前列腺增生症分为三度：

第一度增生为腺体增大、中央沟变浅；

第二度增生为腺体明显增大，中央沟消失或略凸出；

第三度增生为腺体显著增大，中央沟明显凸出,甚至手指不能触及腺体上缘。

直肠指诊前列腺不大时，不能否定其增生的存在。（二）直肠指诊直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要90

（三）膀胱镜检查

膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。（三）膀胱镜检查膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶91

（四）残余尿的测定

膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度。测定方法有：①B型超声测定法：②排尿后导尿法：排尿后立即导尿而导出的全部尿液的即为残余尿量，正常人残尿应为0～10ml，此法较准确可靠，但有逆行感染机会。③膀胱造影法：静脉尿路造影时，于排尿后拍膀胱区立位片，观察膀胱内含有的造影剂多少即为残余尿。此法精确度差。（四）残余尿的测定膀胱残余尿的多少反映膀胱代92

（五）膀胱造影对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱造影，除观察膀胱颈部充盈缺损外，还可观察有无膀胱结石，肿瘤、憩室及输尿管返流等。

（六）B型超声检查可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径，正常的前列腺的横径为4厘米，前后径约2厘米左右，形态呈椭园形，左右对称。（五）膀胱造影对不能进行膀胱镜检查的病例可行膀胱93

（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱内压增高＞9.3Kpa（70mmHg）。

（八）放射性同位素肾图可了解两肾分泌功能及肾盂、输尿管引流情况。

（九）其他检查有肾功能检查及尿培养等。如需手术，则应作心、肺、肝功能检查。（七）尿流动力学检查前列腺增生而引起下尿路梗阻时，94

四、治疗（一）急性尿潴留的处理

①应用α肾上腺素受体阻滞，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱颈松弛，有利于尿液排出。

②留置导尿管以引流尿液。如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入，如仍不能放入时，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。四、治疗（一）急性尿潴留的处理95

对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不能耐受手术者适于非手术治疗。

1．激素治疗：雌激素可使前列腺腺体缩小，改善排尿症状，但停药后可复发。常用药物：去氢已烯雌酚5毫克，肌注，每日一次，连续30天左右，多数病例有较好的疗效。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。（二）非手术治疗对尿路梗阻较轻，或年老体弱，心肺功能不全等而不96

2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部均有大量α肾上腺素能受体。这种受体兴奋可导致膀胱颈收缩，加重尿路梗阻的症状。因此，临床应用α肾上腺素能受体阻滞剂治疗早期前列腺增生症，疗效满意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯苄胺等。

3.5α-还原酶抑制剂：非那雄胺等。2．α肾上腺素能受体阻滞剂：前列腺被膜内及膀胱颈部97

4．注射疗法：将药物直接注入前列腺，使前列腺组织发生无菌性坏死、液化吸收而使前列腺缩小。所用药物有石炭酸9毫升、冰醋酸，9毫升，甘油18ml加注射用水450毫升，分装成每只3毫升、消毒备用。4．注射疗法：将药物直接注入前列腺，使前列腺98②留置导尿管以引流尿液。肾实质的营养：主要由肾小球输出小动脉及其分支直小动脉供应。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。肾积水明显时上腹部可触及肿块如为间歇性梗阻则肿块时大时小。中尿培养有非特异性细菌生长。尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染的重要条件。第一节概述2、下尿路梗阻的临床表现主要为进行性排尿因难，表现为尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黄体酮等。前列腺及膀胱颈部有丰富的α肾上腺素能受体。尿液逆流：由于肾盂内尿液可通过肾盏穹窿部静脉逆流、肾盂肾小管逆流，肾盂淋巴逆流及肾盂间质逆流等途径而重吸收，故尿