腹满寒疝宿食病脉证治第十

【合篇意义】：1、腹满、寒疝、宿食病变部位都在腹部；2、都有腹部胀满或疼痛的主证；可互相借用。3、所出甲、腹满腹满本来是一个症状，是以腹部胀满为主要表现。其属虚寒者，多与脾肾有关；属实热者，多与胃肠有关。腹满还有他觉（医生感觉

肿、臌胀等）和自觉（患者自觉腹胀，检查无阳性体征，如瘀血）之别。但仲景在本篇是将其作为病名

，因为：①在篇名上冠三病之首；②病因、病机、辨证、治则、方药齐备（全篇26条条文有14条

腹满），故腹满是以症状命名的疾病。（此种命名的疾病很多，如头痛、眩晕、咳嗽、泄泻等。）一、病因（一）虚寒性腹满病因（1、5、6、7）一、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。【提示】虚寒性腹满病因及证治。【词解】

胠（qū音祛）：腋下，即胸胁两旁当臂之处。【

】1、脾胃虚寒可致腹满趺阳是胃脉，主中焦，脉微说明中阳不足；弦是肝脉，主寒主痛，“趺阳脉微弦”乃

以脉理说明脾胃虚寒，肝木乘土。脾主大腹，故按常规（道理）应见腹满。脾为阴

土，喜温恶寒，脾阳不振则浊气凝聚而为

腹满。2、脾胃虚寒还可见大便难及两胠疼痛假设不腹满而见大便难和两胠疼痛，也同样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。为什么呢？因为肝主疏泄，两胠为肝经所循行的部位，中阳虚则肝木侮土，肝气上逆，故或为腹满，或为大便难而两胠疼痛。3、“温药服之”是其治则根据以上分析，可知“趺阳脉微弦”“此虚寒从下上也”是腹满、便难及两胠痛的病理机制的概括。病情既属虚寒，自然要用温药，故“当以温药服之”是其治疗原则。温药服之又有温补温下之不同，本条属脾胃虚寒，自然要用温补；如果是阴寒凝聚成实之寒实证，则应温下（如大黄附子汤证），要注意区分。五、寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。【提示】表里皆寒的腹痛脉证。【

】寸脉主表，脉弦主寒主痛，又见啬啬恶寒，可知寒邪在表；弦又是肝脉，胁下是肝的部位，肝气挟寒邪为病，故胁下拘急而痛，此属里证，故可知本条是论述表里皆寒之腹痛。也有人认为本条是论述寒疝，寒疝病因是寒，主证是痛，说明腹满（痛）与寒疝在病机上有相似之处，故合篇。六、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。七、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。【提示】因同证异的感寒证。【

】上两条说明无论内寒、外寒，其预后的关键在于里阳的盛衰。前条是里阳不虚，犹能抗邪于外，故发热善嚏；后条里阳已虚，不能抵抗外寒，故寒邪入里而为下利，欲嚏不能。总之，同一病因，由于体质不同而有外寒、里虚之别。（二）实证腹满的病因根据有关条文，其病因多由于热：一是消化失职，宿食积滞于胃而成；二是感受寒邪，胃肠热化所致，条文后面详述。二、辨证（2、3、13）二、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。三、腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。十三、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。【提示】腹满虚实的辨证及治法。【

】1、辨别腹满虚实的方法：①切按腹部：“按之不痛为虚，痛者为实”。为什么呢？因为：a/虚证腹满是脾虚所致气聚，按之可助脾

气运转，所聚之气得散，故不但按之不痛，而且喜按喜温；b/实证腹满是有形之实邪（如宿食、燥屎、瘀血、水饮等）积结于胃肠，是实邪有碍于脏，不按已痛，按之痛上加痛，故按之痛者可知为实证。②望舌：（伤寒、金匮论脉的条文很多，论舌的极少，故后世大有发展。）这里舌黄是指舌苔黄，应是深黄而燥，再有腹满拒按等才是可下之证。按：某些严重的虚寒性腹痛，也有按之痛的情况，如大建中汤中“痛而不可触近”之证，故还要与

“望、闻、问”结合才更全面。2、“舌黄未下者，下之黄自去”的三层含义：一是舌苔是黄的，方可下之；二是苔黄 攻下的，方可用下法；三是如果已经攻下而苔仍黄的，则应考虑下法是否恰当。3、下之不当的三种可能：①病重药轻：如大承气汤证而用小承气汤，此为下不得法；或虽用了大承气而药量未用足，此为下不得力，在这种情况下，再见腹满，拒按的可再下之，以尽去其邪。（文莽彦医案）②体虚不任攻下：如素体本虚，下之得利不止，病情转虚，舌苔虽黄但不可再下，此须注意；再者，湿温苔黄禁下更应牢记。③药不对证：如阳明热结津枯，燥屎不行，单用下法则大便难通，苔黄难去，此时则应改变方法，如考虑用增液承气汤等。4、虚实对照的辨证方法“腹满时减，复如故”与“腹满不减，减不足言”正好互相对照，前者为虚寒证，后者为里实证。腹满有时减轻，不一会儿又恢复原状，此乃脾气虚寒，运化功能减弱所致（“脏寒生满病”即指此）。因为寒为阴邪，得阳则散，故有时减轻；

得阴则聚，故又“复如故”。假如是实证，腹部胀满便没有减轻的时候，即使减轻一点也微不足道，这充分说明了“腹满不减，减不足言”乃为典型的里实证。“减不足言”是插笔，目的是加强辨证，与“不减”对举加强实证的辨证。这种主证对比，一虚一实相互对照的辨证和写作方法，颇值效法。虚证实证主诉腹满时减腹满不减腹诊按之不痛按之痛甚舌苔苔白滑焦黄起刺治法宜温补（理中辈）宜攻下（承气辈）三、证治（一）虚寒证（10、14、16）1、附子粳米汤证—脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证治（10）十、腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。【词解】：1、雷鸣：形容很响的肠鸣音。2、切痛：切为急迫之意，切痛形容腹痛得利害。【

】：1、病因是寒湿“腹中寒气”说明本证病因是脾胃虚寒，不能运化水湿，故病除脾胃虚寒外，还有水湿。“雷鸣”说明有水，方中用附子配半夏也说明胃肠有水。叶橘泉就认识到附子、半夏可去胃中积水，两者缺一，效果大减。2

、主要表现为“寒象”和“逆象”本证以“雷鸣切痛、胸胁逆满、”为特点，可概括为“寒象”和“逆象”：腹中寒气水湿，流于胃肠，水湿不化，故雷鸣切痛；中焦虚寒、寒气冲逆，胃失和降，故胸胁逆满、。证：肠鸣频频其声可闻腹痛剧烈喜按喜温

胸胁逆满

时作

吐出为清稀水饮

或挟有不消化物

四肢冷

小便清苔白脉沉紧而缓水饮上逆化饮降逆理：脾胃阳虚

阴寒内盛法：温中散寒（止痛）方：附子粳米汤方中附子温中散寒以止痛；半夏降逆止呕，配附子善化寒饮；粳米、草、枣扶助中气，以缓急迫。临床见脾胃寒甚多加蜀椒、干姜逐寒止痛。【临床运用】：1、腹痛2、久痢：

杨某：女，39岁，气郁久痢，元阳下陷，一剂泻止。）【鉴别】：理

中

汤

中气虚陷，下利为主中焦虚寒附子粳米汤

寒饮上逆，

较著2、大建中汤证—脾阳衰微、中焦寒甚的腹痛证治（14）十四、心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。【词解】：1、上冲皮起，出现有头足：形容腹皮突出，好象有头足状的块状上下冲动，是由于腹中寒气攻冲所致。【】：1、病机是“腹中寒”腹中寒说明脾胃阳虚、中焦寒甚，与上条“腹中寒气”病机相同，但中阳更虚，寒气更重，条文首言“大寒”可证。2、主证满痛有面广、痛剧、成象的特点由于中阳大虚、阴寒积于腹中，上下攻冲，故有上述特点：①面广：从上下来说，由腹到心胸；从内外言，由脏腑到经络，均被寒气充斥，故可见腹部上下痛和心胸中大寒痛。②痛剧：“上下痛而不可触近”“心胸

中大寒痛”不仅说明痛、满的范围广，同

时也说明疼痛剧烈。本证腹痛有二个特点，一是“上下痛”，即其痛上下走动而无定处；二是“不可触近”，即拒按。③成象：即“上冲皮起，出现有头足”，乃阴寒凝聚所致。或有蛔虫亦可见。3、有格拒现象即“呕不能饮食”，附子粳米汤证虽有呕吐，但尚能饮食，足见本证脾胃虚寒的程度更重。4、本证既为虚证，为什么“痛而拒按”呢？实证的满痛是着而不移，其满不减。本条“不可触近”似乎象实证，但其痛是上下走动、痛无定处；其满是时增时减，仔细分辨，属虚自明。证：腹部胀满疼痛剧烈痛无定处拒按胀满时增时减上冲皮起出现有头足呕不能饮食伴唇淡苔白手足逆冷或吐蛔脉沉伏。理：中阳衰弱法：温中祛寒方：大建中汤阴寒内盛大建中气（与小建中汤有缓急之分）方中川椒、干姜温中散寒，人参、饴糖建立中气，共收建中散寒之效。【临床运用】：①中阳虚弱之腹痛、

；②因疝或蛔虫引起的寒性腹痛；③胃肠痉挛、肠道蛔虫梗阻、嵌顿性疝等属阴寒内盛者可化裁运用。3、赤丸证——寒饮所致厥逆的证治（16）十六、寒气厥逆，赤丸主之。【

】：脾胃阳虚，寒饮上逆，故四肢厥冷。以药测证，当有腹痛、

、眩悸、苔白滑、脉弦紧等证。病机为阳虚寒甚，水饮上逆，治当温阳散寒，化饮降逆。按：本证疑有脱简，难为后世法，临床运用不多。（二）实热证1、厚朴七物汤证—腹满兼表证的证治（9）九、病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。【

】：1、本条是倒装句“病腹满，发热十日”是倒装文法，不是先腹满后发热，而是发热后再出现腹满。倒装的目的是突出腹满主证。2、关于“饮食如故”a/

来认为是“热能消谷”；b/

徐忠可认为胃气素强；c/

尤在泾认为“胃气未病”；以尤说为是，因病变重点在肠，胃气未病，故尚能饮食。3、本证是表里同病，里证重于表证：脉浮是表证，腹满是里证，有脉数及发热十天的病史，说明病已传变于里，故本证是里重于表的表里同病。4、治当表里双解：本证表里同病属于实证，本应先表后里，但其病变重点已偏于里，故应表里同治。证：腹部胀满按之疼痛大便秘结发热身疼汗出恶风苔黄脉浮数理：

表证未解兼阳明腑实气滞，里重于表法：行气除满

祛实兼以解表方：厚朴七物汤本方即桂枝汤去芍药（和营解肌）合厚朴

三物汤（行气通便）而成，共收行气除满、祛实（兼以）解表之效。临床可用于肠梗阻（保留灌肠，食麻油）2、大柴胡汤证—心下满痛，少阳、阳明合病证治（12）十二、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。【

】1、病情属实证仲师已明确 “腹满按之不痛为虚，痛者为实”，本证“按之心下满痛”，可知内有实邪，故曰“此为实也”。2、病位在“心下”沈明宗曰“心下即胃之上脘”；

载云“心下满痛者，少阳之经郁迫阳明之府也”。邪由表入里当经半表半里，半表半里属少阳，证又见心下满痛，乃病邪已结于阳明胃脘，为少阳、阳明合病。再从大柴胡汤方药来看，亦可证明其邪虽已结于阳明，但尚未完全离开少阳。3、治法“当下之”为什么不用大、小承气而用大柴胡汤？因为满痛在心下，病位较高，并涉及少阳，故当和解少阳，攻下阳明，方用大柴胡。“当下之，宜大柴胡汤”“当”“宜”二字有斟酌之意，并有大黄、枳实二药，与纯粹和解少阳的小柴胡汤又不同，故云“当下之”。此外和“当须下之”的大承气汤证也不同。证：按之心下满痛，旁连两胁，伴寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，大便秘结，苔黄，脉弦有力理：少阳、阳明合病

实热内结法：外解少阳方：大柴胡汤【方解】：内泻热结“柴芩芍药清解少阳之经，枳实大黄寒泄阳明之府，半夏、姜枣降逆而补中也”。可加黄连、虎杖增强清热之功；有 加金钱草，有黄疸加茵陈，痛甚加广香、玄胡等。【运用】：急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎，肠梗阻等常用。【鉴别】：部位较高－在上腹部和两胁大承气汤部位较低－在脐中或下腹部〉大柴胡汤

腹部满〈痛3、厚朴三物汤证——胀重于积的腹满证治（11）十一、痛而闭者，厚朴三物汤主之。【

】：1、主证是“痛而闭”本证突出“闭”，可见腹满严重，大便秘结，是内实气滞之证。2、本方表证已全入里与厚朴七物汤联系起来看，是表证全部入里，故不再用桂枝汤，而直接而用厚朴三物汤以攻泄积滞。3、病机是实热内积、气滞不通本可用承气汤以攻之，为什么用厚朴三物汤呢？因为本证是气滞重于积滞，不是燥屎积滞和阳明热结腑实证，故不用承气辈。本方药物和小承气汤相同，但小承气重用大黄，主要作用在于攻下；本方重用厚朴，主要作用是行气除满，由此可知本方的胀满较小承气汤为重。证：腹部胀痛大便不通胀甚于痛苔黄干脉沉实有力理：实热内积气滞不通法：行气泄热通利大便方：厚朴三物汤尤：“承气意在荡实，三物意在行气”【运用】：1、痢疾腹胀满，里急后重者；2、低位肠梗阻4、大承气汤证——积、胀俱重的腹满腹痛证治（13）（三）寒实证1、大黄附子汤－寒实内结，治当温下的腹痛证治。（15）十五、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。【

】：1、寒实内结的表现①胁下偏痛为主证之一，由寒实内结于阳明，腹部胀满痛累及于胁下所致，当为胁腹满痛拒按。②大便不通从“以温药下之”可测知。大黄附子汤为温下之法，方中大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒止痛，可知大便不通是由寒实内结所致。③脉紧弦弦、紧主寒主痛，故寒实内结之证其脉紧弦。此外还多伴形寒肢冷，舌苔白而粘腻等。2、寒积常缠绵难尽服温下药，往往排出猪油冻样物，乃寒积随之而下。寒

积不同于实热燥屎可一下而愈，往往缠绵难尽，一时不易荡除，需待以时日。证：胁腹满痛拒按，大便不通，或发热，形寒肢冷，舌苔白而粘腻，脉弦紧理：寒实内结法：温里散寒，通便止痛（非下不能去其积，非温不能散其寒）方：大黄附子汤方中附子温里散寒，大黄荡除积结，共为主药，辅以细辛辛温宣通，散寒止痛，共收温散寒凝，苦辛通降之效。《本事方》中的温脾汤、《千金要方》温脾汤皆为此衍方，由此方演变而来，其组方更全，应用范围更广。（四）误下变证（8）八、夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。【

】瘦人不是阴虚之人，而是指身体瘦弱，正气不足之人，其绕脐疼痛者，多是受风寒所致（与《伤寒·阳明篇》“不大便五六天，绕脐痛”之实证不同）。由于体虚脏寒，风冷内入，影响脾胃运化功能，消化力减弱，大便不通，应当用温药。今误用苦寒攻下，正气尚能抗邪时则气必上冲。若不上冲的，乃为寒伤胃阳，必成心下痞之证。乙、寒疝①“疝者山也”，腹腔内容物突出为疝；肿大之类， 疝、血疝，如疝

②阴囊或疝等；③腰腹疼痛之病。寒疝是指剧烈的寒性腹痛。《素问·长刺节论》云“疝者痛也”“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之

寒。”故可知剧烈的寒性腹痛是寒疝的主证一、成因（17条1段）十七、腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。【提示】：以脉理说明寒疝的病因是阳虚阴盛。【

】：“脉弦而紧”是弦中带有紧束之意，主寒盛。寒盛之因由于阳虚，阳气不行于外，故恶寒，里阳虚则不欲饮食。里阳虚和阴寒盛相结合（相抟），便形成寒疝。二、证治（附子粳米汤、大建中汤、赤丸等亦可治寒疝）1、大乌头煎证－寒疝属沉寒痼冷的证治（17条2段）十七、寒疝绕脐痛，若发则白汁出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。【词解】：白汗：疼痛迫使所出的冷汗。【

】：1、绕脐痛的部位特点腹痛是寒疝的主证，“脐者，小肠之蒂也”，小肠寒证病变每与脾、肝、肾有关，说明绕脐部位与足三阴经脉关系密切，寒气结于三阴经脉，绕脐部位产生疼痛，故有绕脐痛的部位特点。2、发作性的寒厥特点：寒疝是因阳虚阴盛而成，常遇寒辄发，故其疼痛有发作性的特点。“发则白汗出”，说明疼痛剧烈，脉由弦紧转为沉紧也说明痛剧寒甚，手足厥冷是阳气不能达于四肢所致。证：寒疝绕脐痛疼痛剧烈呈发作性发时肢冷汗脉沉紧。出伴唇青面白理：阴寒内结阳气不通法：破积散寒止痛方：大乌头煎寒疝宜温，故独取大热之乌头祛寒助阳；佐以白蜜，以制乌头毒，缓和疼痛，延长疗效。使用 同乌头汤：①乌头先煎2－4小时②配伍含有机酸药物 ③服药从小剂量开始。2、乌头桂枝汤证——寒疝兼有表证的证治（19）十九、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。【

】：1、“抵当”两字属衍文。2、病情表现为内外皆寒：内寒：腹中痛，逆冷，手足不仁；外寒：身疼痛。3、本证治当表里双解：本证乃里寒加外寒，外寒又加重里寒，出现表里俱急之证，故单纯解表或温里，或针灸均难以奏效。所以用大乌头煎破积散寒以治里，桂枝汤调和营卫以解表，使阴寒从表里两解。证：寒疝腹中痛逆冷手足不仁身体疼痛伴汗出恶寒痛剧冷汗出痛处热敷则减口不渴舌润脉多浮紧。理：阴寒内结表里俱寒（里寒为主因，外寒为诱因）法：散寒止痛调和营卫方：乌头桂枝汤（乌头缺分量，用大乌头煎之分量）乌头

：速服绿豆汤或黑豆

汤。3、当归生姜羊肉汤证——寒疝属血虚的证治（18）十八、寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。【

】：1、本证之寒是由内而生：血虚多生寒：①血虚不能生气，可导致气不足；②血少不能载气，血少气亦少，“气不足便是寒”。据此可知，血虚可生寒并多与气虚并见，同时可证本证之寒乃由内而生，不是自外而来。2、本证之虚是肝血虚条文举出腹痛、胁痛和里急诸证，其中又以胁痛和里急为辨证要点：胁痛是病属肝的指征，里急是气血不足的表现，据此本条寒疝腹痛属肝血虚的便可成立。3、治法根据根据《内经·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的论述，对此血虚之证，用羊肉血肉有情之品，正切合病机。证：寒疝腹中痛胁痛里急喜按喜温头晕目眩手足发麻面白舌淡多有失血史脉细弦迟理：血虚有寒法：养血为