医疗质量管理办法(XXXX版)后附有新版十八项核心制度内容

1、PAGE PAGE 66医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号医疗质量管管理办法法第一章 总则第一条 为加强强医疗质质量管理理，规范范医疗服服务行为为，保障障医疗安安全，根根据有关关法律法法规，制制定本办办法。第二二条 本办办法适用用于各级级卫生计计生行政政部门以以及各级级各类医医疗机构构医疗质质量管理理工作。第三条 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类

2、医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第二章 组织机机构和职职责第六条 国家卫卫生计生生委负责责组织或或者委托托专业机机构、行行业组织织（以下下称专业业机构）制制订医疗疗质量管管理相关关制度、规规范、标标准和指指南，指指导地方方各级卫卫生计生生行政部部门和医医疗机构构开展医医疗质量量管理与与控制工工作。省省级卫生生计生行行政部门门可以根根据本地地区实际际，制订订行政区区域医疗疗质量管管理相关关制度、规规范和具具体实施施方案

3、。县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机

4、构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负

5、责医疗质量具体管理工作。第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作

6、小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医

7、疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。第三章 医医疗质量量保障第十四四条 医疗疗机构应应当加强强医务人人员职业业道德教教育，发发扬救死死扶伤的的人道主主义精神神，坚持持“以患者者为中心心”，尊重重患者权权利，履履行防病病治病、救救死扶伤伤、保护护人民健健康的神神圣职责责。第十十五条 医务务人员应应当恪守守职业道道德，认认真遵守守医疗质质量管理理相关法法律法规规、规范范、标准准和本机机构医疗疗质量管管理制度度的规定定，规范范临床诊诊疗行为为，保障障医疗质质量和医医疗安全全。第十十六条 医疗疗机构应应当按照照核准登登记的诊诊疗科目目执业。卫卫生技术术人员开开展

8、诊疗疗活动应应当依法法取得执执业资质质, 医医疗机构构人力资资源配备备应当满满足临床床工作需需要。医医疗机构构应当按按照有关关法律法法规、规规范、标标准要求求，使用用经批准准的药品品、医疗疗器械、耗耗材开展展诊疗活活动。医医疗机构构开展医医疗技术术应当与与其功能能任务和和技术能能力相适适应，按按照国家家关于医医疗技术术和手术术管理有有关规定定，加强强医疗技技术临床床应用管管理。第十十七条 医疗疗机构及及其医务务人员应应当遵循循临床诊诊疗指南南、临床床技术操操作规范范、行业业标准和和临床路路径等有有关要求求开展诊诊疗工作作，严格格遵守医医疗质量量安全核核心制度度，做到到合理检检查、合合理用药药、

9、合理理治疗。第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度

10、，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，

11、并对患者的隐私保密。第二十十五条 医疗疗机构开开展中医医医疗服服务，应应当符合合国家关关于中医医诊疗、技技术、药药事等管管理的有有关规定定，加强强中医医医疗质量量管理。第四章 医医疗质量量持续改改进第二十十六条 医疗疗机构应应当建立立本机构构全员参参与、覆覆盖临床床诊疗服服务全过过程的医医疗质量量管理与与控制工工作制度度。医疗疗机构应应当严格格按照卫卫生计生生行政部部门和质质控组织织关于医医疗质量量管理控控制工作作的有关关要求，积积极配合合质控组组织开展展工作，促促进医疗疗质量持持续改进进。医医疗机构构应当按按照有关关要求，向向卫生计计生行政政部门或或者质控控组织及及时、准准确地报报送本机机构

12、医疗疗质量安安全相关关数据信信息。医医疗机构构应当熟熟练运用用医疗质质量管理理工具开开展医疗疗质量管管理与自自我评价价，根据据卫生计计生行政政部门或或者质控控组织发发布的质质控指标标和标准准完善本本机构医医疗质量量管理相相关指标标体系，及及时收集集相关信信息，形形成本机机构医疗疗质量基基础数据据。第二二十七条条 医疗疗机构应应当加强强临床专专科服务务能力建建设，重重视专科科协同发发展，制制订专科科建设发发展规划划并组织织实施，推推行“以患者者为中心心、以疾疾病为链链条”的多学学科诊疗疗模式。加加强继续续医学教教育，重重视人才才培养、临临床技术术创新性性研究和和成果转转化，提提高专科科临床服服务

13、能力力与水平平。第二二十八条条 医疗疗机构应应当加强强单病种种质量管管理与控控制工作作，建立立本机构构单病种种管理的的指标体体系，制制订单病病种医疗疗质量参参考标准准，促进进医疗质质量精细细化管理理。第二二十九条条 医疗疗机构应应当制订订满意度度监测指指标并不不断完善善，定期期开展患患者和员员工满意意度监测测，努力力改善患患者就医医体验和和员工执执业感受受。第三三十条 医疗疗机构应应当开展展全过程程成本精精确管理理，加强强成本核核算、过过程控制制、细节节管理和和量化分分析，不不断优化化投入产产出比，努努力提高高医疗资资源利用用效率。第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和

14、抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完

15、善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。第五章 医医疗安全全风险防防范第三十十四条 国家家建立医医疗质量量（安全全）不良良事件报报告制度度，鼓励励医疗机机构和医医务人员员主动上上报临床床诊疗过过程中的的不良事事件，促促进信息息共享和和持续改改进。医医疗机构构应当建建立医疗疗质量（安安全）不不良事件件信息采采集、记记录和报报告相关关制度，并并作为医医疗机构构持续改改进医疗疗质量的的重

16、要基基础工作作。第三三十五条条 医疗疗机构应应当建立立药品不不良反应应、药品品损害事事件和医医疗器械械不良事事件监测测报告制制度，并并按照国国家有关关规定向向相关部部门报告告。第三三十六条条 医疗疗机构应应当提高高医疗安安全意识识，建立立医疗安安全与风风险管理理体系，完完善医疗疗安全管管理相关关工作制制度、应应急预案案和工作作流程，加加强医疗疗质量重重点部门门和关键键环节的的安全与与风险管管理，落落实患者者安全目目标。医医疗机构构应当提提高风险险防范意意识，建建立完善善相关制制度，利利用医疗疗责任保保险、医医疗意外外保险等等风险分分担形式式，保障障医患双双方合法法权益。制制订防范范、处理理医疗

17、纠纠纷的预预案，预预防、减减少医疗疗纠纷的的发生。完完善投诉诉管理，及及时化解解和妥善善处理医医疗纠纷纷。第六章 监监督管理理第三十十七条 县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门负责对对本行政政区域医医疗机构构医疗质质量管理理情况的的监督检检查。医医疗机构构应当予予以配合合，不得得拒绝、阻阻碍或者者隐瞒有有关情况况。第三三十八条条 县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门应当建建立医疗疗机构医医疗质量量管理评评估制度度，可以以根据当当地实际际情况，组组织或者者委托专专业机构构，利用用信息化化手段开开展第三三方评估估工作，定定期在行行业内发发布评估估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织

18、应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。第四十条 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做

19、法。第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。第七章 法法律责任任第四十十三条 医疗疗机构开开展诊疗疗活动超超出登记记范围、使使用非卫卫生技术术人员从

20、从事诊疗疗工作、违违规开展展禁止或或者限制制临床应应用的医医疗技术术、使用用不合格格或者未未经批准准的药品品、医疗疗器械、耗耗材等开开展诊疗疗活动的的，由县县级以上上地方卫卫生计生生行政部部门依据据国家有有关法律律法规进进行处理理。第四四十四条条 医疗疗机构有有下列情情形之一一的，由由县级以以上卫生生计生行行政部门门责令限限期改正正；逾期期不改的的，给予予警告，并并处三万万元以下下罚款；对公立立医疗机机构负有有责任的的主管人人员和其其他直接接责任人人员，依依法给予予处分：（一）未未建立医医疗质量量管理部部门或者者未指定定专（兼兼）职人人员负责责医疗质质量管理理工作的的；（二二）未建建立医疗疗质

21、量管管理相关关规章制制度的；（三三）医疗疗质量管管理制度度不落实实或者落落实不到到位，导导致医疗疗质量管管理混乱乱的；（四四）发生生重大医医疗质量量安全事事件隐匿匿不报的的；（五五）未按按照规定定报送医医疗质量量安全相相关信息息的；（六六）其他他违反本本办法规规定的行行为。第四四十五条条 医疗疗机构执执业的医医师、护护士在执执业活动动中，有有下列行行为之一一的，由由县级以以上地方方卫生计计生行政政部门依依据执执业医师师法、护护士条例例等有有关法律律法规的的规定进进行处理理；构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任：（一一）违反反卫生法法律、法法规、规规章制度度或者技技术操作作规范，造造成严重重后

22、果的的；（二二）由于于不负责责任延误误急危患患者抢救救和诊治治，造成成严重后后果的；（三三）未经经亲自诊诊查，出出具检查查结果和和相关医医学文书书的；（四四）泄露露患者隐隐私，造造成严重重后果的的；（五五）开展展医疗活活动未遵遵守知情情同意原原则的；（六六）违规规开展禁禁止或者者限制临临床应用用的医疗疗技术、不不合格或或者未经经批准的的药品、医医疗器械械、耗材材等开展展诊疗活活动的；（七七）其他他违反本本办法规规定的行行为。其其他卫生生技术人人员违反反本办法法规定的的，根据据有关法法律、法法规的规规定予以以处理。第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果

23、的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第八章 附附则第四十十七条 本办办法下列列用语的的含义：（一一）医疗疗质量：指在现现有医疗疗技术水水平及能能力、条条件下，医医疗机构构及其医医务人员员在临床床诊断及及治疗过过程中，按按照职业业道德及及诊疗规规范要求求，给予予患者医医疗照顾顾的程度度。（二二）医疗疗质量管管理：指指按照医医疗质量量形成的的规律和和有关法法律、法法规要求求，运用用现代科科学管理理方法，对对医疗服服务要素素、过程程和结果果进行管管理与控控制，以以实现医医疗质量量系统改改进、持持续改进进的过程程。（三三）十八八项医疗疗质量安安全核心心制度：指医疗疗机构及及其医

24、务务人员在在诊疗活活动中应应当严格格遵守的的相关制制度，主主要包括括：首诊诊负责制制度、三三级查房房制度、会会诊制度度、分级级护理制制度、值值班和交交接班制制度、疑疑难病例例讨论制制度、急急危重患患者抢救救制度、术术前讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度、手术术安全核核查制度度、手术术分级管管理制度度、新技技术和新新项目准准入制度度、危急急值报告告制度、病病历管理理制度、抗抗菌药物物分级管管理制度度、临床床用血审审核制度度、信息息安全管管理制度度等。（四四）医疗疗质量管管理工具具：指为为实现医医疗质量量管理目目标和持持续改进进所采用用的措施施、方法法和手段段，如全全面质量量管理（T

25、TQC）、质质量环（PPDCAA循环）、品品管圈（QQCC）、疾疾病诊断断相关组组（DRRGs）绩绩效评价价、单病病种管理理、临床床路径管管理等。第四十八条 本办法自2016年11月1日起施行。十八项核心心制度(1)首诊诊医师负负责制度度。(2)三级级医师查查房制度度。(3)疑难难病例讨讨论制度度。(4)会诊诊制度。(5)急危危重患者者抢救制制度。(6)手术术分级分分类管理理制度。(7)术前前讨论制制度。(8)死亡亡病例讨讨论制度度。(9)查对对制度。(10)病病历书写写与管理理制度。(11)值值班与交交接班制制度。(12)分分级护理理制度。(13)新新技术和和新项目目准入制制度。(14)危危

26、急值报报告制度度。(15)抗抗菌药物物分级管管理制度度。(16)手手术安全全核查制制度。(17)临临床用血血审核制制度。(18)信信息安全全管理制制度。首诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊；三、首诊医医师下班班前，应

27、应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。五、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，

28、任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度查房实行正正（副）主主任医师师、主治治医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房；夜间间病重者者入院后后，次日日要有上上级医师师查房记记录，二二级医师师书写三三级医师师查房记记录，一一级医师师书写二二级医师师查房记记录，查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论诊断断和治疗疗的病例例，事前前应查阅阅有关文文献资料料，作好好充分准准备，以以提高查查房质量量。1、三级医医师查房房规定（1）每周周查房11-2次次，应由由二级医医师、住住院医师师、进修修医师、护护士长和和有关人人员参加加。（2）解

29、决决疑难病病例，审审查新入入院及危危重病人人的诊疗疗计划，决决定大手手术及特特殊检查查，新的的治疗方方案及参参加全科科会诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特特别检查查是哪级级医师查查房，记记录书写写的质量量）、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不不断提高高医疗水水平。（4）利用用典型、特特殊病例例，进行行教学查查房，以以提高教教学水平平。（5）听取取医师、护护士对医医疗护理理工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议，以以提高管管理水平平。2、二级医医师查房房规定（1）一般般患者每每周查房房3次，一一般患者者入院后后，二级级医师首首次查房房不得超超过488小时。

30、应应有本病病房住院院医师、进进修医师师、实习习医师、责责任护士士参加。（2）对所所管病人人分组进进行系统统查房，确确定诊断断及治疗疗方案、手手术方式式、检查查措施，了了解病情情变化以以及疗效效判定。（3）对危危重病人人应每日日随时进进行巡视视检查和和重点查查房，提提出有效效和切实实可行处处理措施施，必要要时进行行晚查房房。（4）对新新入院病病人，如如一周后后仍诊断断不明或或治疗效效果不好好的病例例，应进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）疑难难危急病病例或特特殊病例例，应及及时向科科主任汇汇报并安安排上级级医师查查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学

31、学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）负责责修改和和指导一一级医师师书写的的各种医医疗记录录，以提提高书写写水平。检检查病历历、各项项医疗记记录、诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况、治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误。（8）检查查指导住住院医师师工作，避避免和杜杜绝医疗疗差错事事故的发发生，签签发会诊诊，特殊殊检查申申请单，审审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。（9）协助助科主任任决定病病人的入入院、转转科、转转院问题题。（10）注注意倾听听医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食、医院院管理各各方面意意见，协协助护士士长搞好好病房管管理

32、。3、一级医医师查房房规定（1）对所所管的病病人每日日至少查查房2次次，早晚晚查房一一次，上上午、下下午下班班前各巡巡视一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并并增加巡巡视次数数，发现现新的病病情变化化及时处处理。（2）对危危急、疑疑难的新新入院病病例和特特殊病例例及时向向上级医医师汇报报。（3）及时时修改被被带教医医师书写写的病历历和各种种医疗记记录、医医疗文件件等。（4）向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操作作要点、手手术步骤骤及分析析检查结结果的临临床意义义。（5）检查查当日医医嘱执行行情况，病病人饮食食及生活活情况，并并主动

33、征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。（6）作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病历。疑难病例讨讨论制度度疑难病例：入院二二周诊断断不明确确；住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现，将将导致诊诊断、治治疗的变变更；治治疗效果果不佳；院内感感染者；疑难重重大手术术。重危病例：病情危危重或病病情突然然发生变变化者。1、科室进进行讨论论，讨论论会由科科主任或或副主任任主持，病病区医师师均参加加。2、讨论前前，主管管的住院院医师或或进修医医师负责责收集病病例资料料，住院院医师汇汇报病史史，介绍绍病情和和诊疗过过程；主主治医师师应补充充汇报病病史、分分析

34、病情情、提出出讨论目目的及观观点；主主任医师师、副主主任医师师结合诊诊疗规范范、国内内外资料料分析制制定诊治治措施。3、如科室室讨论后后诊断仍仍不明确确，需将将患者病病情报告告医务科科，由医医务科根根据具体体情况组组织全院院进行讨讨论。4、全院讨讨论时，患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务科科，医务务科负责责通知并并组织讨讨论。5、认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案。讨讨论经过过由经治治医师记记录整理理，经主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师审查后后，分别别记入病病程记录录和疑难难危重讨讨论记录录本。会诊制度会诊制度，是是为

35、了加加强各科科室间的的医疗协协作，提提高医疗疗质量，确确保医疗疗安全；在临床床工作中中，凡遇遇疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例，须及及时申请请会诊。1、会诊医医师须做做到：（1）详细细阅读病病历，了了解患者者的病情情，亲自自诊察患患者，补补充、完完善必要要的检查查；（2）会诊诊医师须须详细记记录会诊诊意见，提提出具体体诊疗意意见并开开出本科科医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会会诊时间间及会诊诊医师签签名等；（3）必须须充分尊尊重病人人的知情情权，对对患者需需要自费费或部分分自费的的药物或或医用材材料以及及特殊用用法须在在会诊意意

36、见记录录中注明明，并告告知患者者和患者者授权代代理人履履行签字字手续；（4）对疑疑难病例例、诊断断不明确确或处理理有困难难时，须须及时请请本科上上级医师师协助会会诊；（5）会诊诊过程中中要严格格执行诊诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医医师不亲亲自查看看病人电电话会诊诊。2、院内会会诊：分分为科内内会诊、科科间会诊诊（包括括门诊会会诊与病病房会诊诊（普通通）、急急诊会诊诊、全院院会诊、清清院外会会诊、远远程会诊诊。（1）科内内会诊：对本科科内较疑疑难或对对科研、教教学有意意义的所所有病例例，都可可由主治治医师主主动提出出，主任任医师或或科主任任召集本本科有关关医务及及技术人人员参加加，进行行会诊讨讨

37、论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病例并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完完整地做做好会诊诊记录。 （2）科间间会诊：门诊会诊：根据病病情，若若需要他他科会诊诊或转专专科门诊诊者，经经治医师师必须在在门诊病病历上记记录患者者的病史史及体征征，初步步诊断，会会诊目的的等。会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在门门诊病历历上，并并同时签签署全名名；属本本科疾病病由会诊诊医师处处理，不不属于本本科病人人可回转转给邀请请科室或或再请其其他有关关科室会会诊。病房会诊（普普通）：邀请会会诊科室室必须严严格掌握握会诊指指征，申申请科室室必须提提供简要要病史、体体查、必

38、必要的辅辅助检查查结果，以以明确会会诊目的的及要求求，在会会诊时必必须由经经治医师师陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共共同研究究治疗方方案，同同时表示示对被邀邀请医师师的尊敬敬。被邀邀请会诊诊科室按按申请科科的要求求，指定定有一定定临床经经验，对对科专业业理论及及技术操操作有一一定能力力，工作作责任心心强，态态度认真真的主治治医师或或副主任任医师（或或高年资资总住院院医师）根根据病情情在488小时内内完成会会诊，为为保证会会诊质量量，以达达预期会会诊目的的及医疗疗安全，科科室不得得派住院院医师承承担会诊诊任务（急急会诊例例外）。会会诊医师师应本着着对病人人完全负负责的精精

39、神和实实事求是是的科学学态度认认真会诊诊并进行行随访，如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，立即即请上级级医师协协助会诊诊，尽快快提出具具体意见见，并写写会诊记记录。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。（3）急诊诊会诊：对本科科难以处处理急需需其他科科室协助助诊治的的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师或主治治医师提提出急会会诊申请请，并同同时上报报本科室室上级医医师，并并在申请请单上注注明“急”字。在在特殊情情况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应迅速速（100分钟内内）到达达申请科科室进行行会诊。申申请会诊诊和到达达会诊时时间均应应记录到到分钟。如如遇疑难难问

40、题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，以以及时做做出诊治治意见。申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊及抢救救工作。（4）院内内大会诊诊：对危危、重症症及疑难难病例、特特殊病例例需院内内大会诊诊的，科科室向医医务科提提出申请请，医务务科负责责通知专专家和主主持讨论论，科室室负责将将病历摘摘要送达达参加会会诊讨论论的专家家；邀请请会诊科科室的主主任或副副主任须须参加会会诊讨论论。急危重患者者抢救制制度1、急危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工

41、工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务科科、护理理部和主主管院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。2、对急危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制，不得得以任何何借口推推迟抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必争争，各种种记录及及时全面面，对有有他科病病情由主主诊科负负责邀请请有关科科室参加加抢救。3、参加危危重患者者抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，坚坚守岗位位，要无无条件服服从主持持抢救人人员的指指挥及医医嘱，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后

42、用用于抢救救病人。4、参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救人人员的医医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者；执行口口头医嘱嘱时应复复颂一遍遍，并与与医师核核对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。5、严格执执行交接接班制度度和查对对制度，各各班应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交班，所所用药品品的空安安培经二二人核对对方可离离开，各各种抢救救药品，器器械用后后应及时时清理，清清毒，补补充，物物归原处处，以备备再用。6、需多学学科协作作抢救的的危重患患者，原原则上由由医务科科或医疗疗副院

43、长长等组织织抢救工工作，并并指定主主持抢救救人员、参参加多学学科抢救救病人的的各科医医师应运运用本科科专业特特长，团团结协作作致力于于病人的的抢救工工作。7、病危、病病重病人人要填写写病危通通知单，一一式两份份，一份份放入病病历中，一一份交病病人家属属。要及及时、认认真向病病人家属属讲明病病情及预预后，填填写病情情告知书书，以期期取得家家属的配配合。8、因纠纷纷、殴斗斗、交通通或生产产事故、自自杀、他他杀等原原因致伤伤的病员员及形迹迹可疑的的伤病员员，除应应积极进进行抢救救工作外外，同时时执行特特殊情况况报告制制度，在在正常工工作日应应向医务务科和保保卫科汇汇报，非非工作日日向医院院总值班班汇

44、报，必必要时报报告公安安部门。9、不参加加抢救工工作的医医护人员员一般不不进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的后后勤工作作。10、抢救救工作中中，药房房、检验验、放射射或其他他辅科室室及后勤勤部门，应应满足临临床抢救救工作的的需要，要要给予充充分的支支持和保保证。手术分级管管理制度度1、根据国国务院医医疗机构构管理条条例和和卫生部部医院院分级管管理办法法要求求，根据据医院功功能制度度手术分分级管理理制度。2、各科室室要认真真组织全全科人员员进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术情况，科科学界定定各级人人员手术术范围。3、科室根根据科内内人员晋晋升及个个人技术术水平提提高状况况，定期期申报调调

45、整其手手术范围围申请，由由院学术术委员会会组织专专家评议议后确认认。所称“手术术范围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。4、科室应应严格监监督落实实各级级医师手手术范围围要求求，任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动动。5、若遇特特殊情况况（例如如：急诊诊、病情情不允许许、危及及生命等等），医医师可超超范围开开展与其其职、级级不相称称的手术术，但应应及时报报请上级级医师，给给予指导导或协助助诊治。手术分级管管理办法法：根据国务院院医疗疗机构管管理条例例和卫卫生部医医院分级级管理办办法及及医疗疗技术准准入管理理制度相相关要求求，结合合我院实

46、实际情况况，参照照新疆疆医科大大学第六六附属医医院（二二甲）第第一类医医疗技术术目录，特特制定新新疆医科科大学第第六附属属医院手手术分级级管理办办法（试试行）。一、手术分分类手术及有创创操作分分级：手术指指各种开开放性手手术、腔腔镜手术术及麻醉醉方法（以以下统称称手术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将将手术分分为四级级：一级手手术：技技术难度度较低、手手术过程程简单、风风险度较较小的各各种手术术。二级手手术：技技术难度度一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。三级手手术：技技术难度度较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手术。四级手手术：技技术难度度大

47、、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。 二、手术医医师级别别依据其其卫生技技术资格格、受聘聘技术职职务及从从事相应应技术岗岗位工作作的年限限等，规规定手术术医师的的级别。所所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格。1、住住院医师师（1）低低年资住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以内内，或获获得硕士士学位、曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者。（2）高高年资历历住院医医师：从从事住院院医师岗岗位工作作3年以以上，或或获得硕硕士学位位、取得得执业医医师资格格、并曾曾从事住住院医师师岗位工工作2年年以上者者。2、主主治医师师（1）低低年资主主治医师师：从事事主治医医

48、师岗位位工作33年以内内，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以内者。（2）高高年资主主治医师师：从事事主治医医师岗位位工作33年以上上，或获获得临床床博士学学位、从从事主治治医师岗岗位工作作2年以以上者。3、副副主任医医师：（1）低低年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以内，或或有博士士后学历历、从事事副主任任医师岗岗位工作作2年以以上者。（2）高高年资副副主任医医师：从从事副主主任医师师岗位工工作3年年以上者者。4、主主任医师师:受聘聘主任医医师岗位位工作者者。 三、各级医医师手术术权限(一)低年资资住院医医师：在在高年资资住院医医师或上上级医师

49、师指导下下，可主主持一级级手术。(二)高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可逐步开开展二级级手术。(三)低年资资主治医医师：可可主持二二级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高年资资主治医医师：可可主持三三级手术术。(五)低年资资副主任任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六)高年资资副主任任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七)主任医医师：可可主持四四级手术术以及一一般新技技术

50、、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。(八)对资资格准入入手术，除除必须符符合上述述规定外外，手术术主持人人还必须须是已获获得相应应专项手手术的准准入资格格者。（九）考虑虑到我院院人才梯梯队建设设和后备备力量培培养问题题，高年年资医师师（取得得现有职职称3年年以上）可可在上级级医师的的指导下下完成高高一类手手术。对对无主任任医师的的专业，医医院将根根据副主主任医师师技术水水平状况况，选择择一位可可以完成成主任医医师手术术范围的的副主任任医师承承担主任任医师工工作，若若选择不不出，不不可超范范围开展展此类手手术。 四、手术审审批程序序1手手术科室室主任必须须由主任任医

51、师或或副主任任医师担担任，医医疗组组组长由主主治医师师职称以以上医师师担任，医医疗组组组长按医医师级别别确定组组内每例例手术的的术者和和助手名名单。需需要全科科会诊的的，至少少提前11天交科科主任组组织全科科会诊并并审批。2科科主任审审批全科科各医疗疗组每例例手术的的术者和和助手名名单，确确保医师师级别与与手术分分类相对对应，签签字生效效。原则则上，不不批准越越级手术术。特殊殊情况下下可以批批准，但但必须保保证有上上级医师师在场指指导。3患患者选择择医生时时应以医医疗组为为单位，执执行医师师分级手手术制度度为前提提。 五、手术审审批权限限手术审审批权限限是指对对拟施行行的不同同级别手手术以及及

52、不同情情况、不不同类别别手术的的审批权权限。我我院施行行手写通通知单报报送，科科主任必必须审核核通过后后签字方方可报送送。常规手手术：一级手手术：科科主任审审批，住住院医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。二级手手术：科科主任审审批，住住院医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。三级手手术：科科主任审审批，由由主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。四级手手术：科科主任审审批，由由主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。六、特殊手手术审批批权限1、资资格准入入手术资格准准入手术术是指按按市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门的规定定，需要要专项手手术资格格认证或或授权的的手术。由由

53、市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门或其认认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。2、高高度风险险手术高度风风险手术术是指手手术科室室科主任任认定的的存在高高度风险险的任何何级别的的手术。须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后，上上报医务务部，按按照新疆疆医科大大学第六六附属医医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批制度或或重大大、疑难难、新开开展、特特殊病例例全院会会诊及手手术报告告审批管管理办法法（补充充）相相关要求求，由医医务科负负责

54、人决决定组织织院内多多学科专专家小组组会诊后后提交业业务副院院长审批批，获准准后，手手术科室室科主任任负责安安排手术术。3、急急诊手术术预期手手术的级级别在值值班医生生手术权权限级别别内时，可可施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报告医疗疗组组长长审批，必必要时向向科主任任上报。但但在需紧紧急抢救救生命的的情况下下，在上上级医师师暂时不不能到场场主持手手术期间间，值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。4、新新技术、新新项目、科科研手术术（1

55、）一一般的新新技术、新新项目手手术及重重大手术术、致残残手术须须经科内内讨论，科科主任在在已填写写的各种种特殊手手术审批批单上签签署同意意意见后后，上报报医务科科，由医医务科备备案并审审批。（2）高高风险的的新技术术、新项项目、科科研手术术由医院院上报省省卫生厅厅审批。必必要时由由省卫生生厅委托托指定的的学术团团体论证证、并经经专家委委员会评评审同意意后方能能在医院院实施。5、需需要向医医务科报报告或审审批的手手术需填填写新新疆医科科大学第第六附属属医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批单。（1）该该学科新新开展或或高难度度的重大大手术。（2）邀邀请院外外、国内内相关专家家参加的的手

56、术。（3）预预知预后后不良或或危险性性很大的的手术。（4）可可能引起起医疗纠纠纷的手手术或存存在医疗疗纠纷的的再次手手术。（5）干干部病人人（省、市市、校领领导，省省内外知知名人士士）的手手术。（6）可可能导致致毁容或或致残的的手术。以上手手术，须须经科内内讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。6、外外出会诊诊手术本院执执业医师师受邀请请到外单单位或外外地手术术，必须须按执执业医师师法、医医师外出出会诊管管理规定定的要要求办理理相关审审批手续续。外出出手术医医师所主主持的手手术不得得超出其其在本细细则规定定的相应应手术级级别。 七、行政管管理1、为为了确

57、保保医疗安安全，根根据医师师职称承承担的责责任，实实行各级级医师分分级手术术制度。各各手术科科室应执执行各级级医师手手术范围围的规定定，医疗疗组组长长或科室室主任根根据规定定审批参参加手术术的术者者和助手手名单。手手术医师师在提升升手术级级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。2、手手术按照照已确定定的手术术人员分分工进行行，不得得越级手手术。手手术中根根据病情情需要扩扩大手术术范围，或或改变预预定术式式，需请请示上级级医师

58、，按按照医师师分级手手术范围围规定进进行手术术。如施施行越级级手术时时，需经经科主任任批准并并必须有有上级医医师在场场指导。3、除除正在进进行的手手术术者者向上级级医师请请示外，上上级医师师不得未未经给病病人会诊诊，未参参加术前前讨论，未未办理手手术手续续，而直直接参加加手术。4、新新技术、新新项目、科科研手术术必须征征得患者者或直系系家属的的知情同同意，并并签署知知情同意意告知书书。对违反反本规范范超权限限手术的的科室和和责任人人，一经经查实，将将追究科科室和责责任人的的责任；对由此此而造成成医疗事事故的，追追究科主主任及相相应人员员责任。明确各各级医师师手术权权限，是是规范医医疗行为为，保

59、障障医疗安安全，维维护病人人利益的的有力措措施，各各手术科科室及各各级医师师必须严严格遵照照执行。术前讨论制制度一、所有住住院手术术病例（急急诊入院院手术除除外）均均应进行行术前讨讨论，特特殊病例例应报医医务科备备案或医医务科派派人参加加讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。 三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处

60、理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。 四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。 死亡病例讨讨论制度度1、各科对对每例死死亡病例例必须进进行详细细讨论，总总结经验验、吸取取教训、提提高临床床诊疗水水平。2、死亡病病例讨论论必须在在病人死死亡后一一周内完完成，尸尸检病例例在有病病理报告告后二周周内进行行。3、死亡病病例讨论论必须由由科主任任或副主主任医师师以上职职称的医医师主持持，全体体医师和和护士长长参加。4、主管医医师汇报报病史；负责抢抢救的经经治医师师汇报抢抢救经过过，陈述述死因；主治医医师补充充诊治过过程，分分析死因因，指出出可能存存在的问问题；副副主任