儿科安全教育-呕吐患儿就诊时医生注意事项课件

1、 儿科医疗纠纷案例剖析医疗注意事项2022/9/42医生的注意义务注意义务包括：结果预见义务和结果避免义务。结果预见义务：医师根据行为时的具体情况，应当预见行为可能引起结果发生的义务。结果避免义务：医师要避免因自己的行为发生危害结果的义务。有预见可能或避免结果的可能为前提，有预见可能却没有预见，有避免结果的可能却没有采取避免措施，均要承担相应责任。疏忽大意：违反了结果预见的义务过于自信的过失：虽然对预见有损害的可能，但过高估计自我，违反了结果避免的义务。南通大学附属医院2022/9/43医生的注意义务注意义务是现代侵权法中的概念，医生注意义务，是专家高度注意义务，医生及辅助履行人在医疗行为时依

2、据法律法规、规章制度和具体操作规程，职务和业务上的习惯和常理，在期约或委托时，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义务。南通大学附属医院2022/9/44 儿科是一门专业性很强的临床学科，儿科疾病的发生发展有其独特规律，诊断也有其特有的复杂性，这使儿科疾病具有误诊率高，误诊后果严重的特点。在实验室检查完善、大型检查设备先进的今天，误诊率仍然高达 30%，而对于一些疑难杂症的误诊率则更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心和细致的观察力。2022/9/45 医疗过错认定2022/9/46案例1：鲍*生于1996年5月，以“发现心脏杂音10余年”为

3、主诉于2007年11月12日入住新乡医学院第一附属医院，该院于2007年11月29日对患者鲍*行“室间隔缺损修补术”后出院。2008年1月15日鲍*以“左下肢疼痛3天”再次入院治疗，给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗，患者于2008年1月20日死亡。南通大学附属医院2022/9/47案例1：法院认为：新医一附院对鲍*在诊疗过程中两次住院病历中的病程记录、护理记录不完整。2007年11月12日“住院病人告知书”中被告知人签字为“鲍*”，2007年11月18日“手术室术前病人访视单”中患者签名为“鲍*”，入院证背面“病友及寄嘱：请您确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍*”，该三处“鲍*”

4、的签名字迹不一致，违反了病历书写基本规范（试行）第十条“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”的规定，未尽到充分的告知义务，结合本案综合情况，酌定新医一附院承担40%的责任。南通大学附属医院2022/9/410案例2：养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作

5、用。因此，医院的诊疗过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。 3、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：（1）患儿自身的发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；（2）患儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有明显影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患儿自身肺功能发育程度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响因素；（4）医院在患儿出院标准上的过错；（5）本次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。2022/9/411案例2：

6、法院认为：王*在安徽省立医院接受治疗，双方形成医患关系。鉴定中心出具的司法鉴定意见书已经从法医学专业角度对安徽省立医院的诊疗不足进行了充分的分析说明。该鉴定意见程序合法、依据充分，应予以采信。鉴定意见认为安徽省立医院在对王*的诊疗过程中存在医疗过错，与王婉宁死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。参照上述鉴定意见，该院确定安徽省立医院对损害后果承担35%的赔偿责任。2022/9/412案例3： 2014年5月28日，廖*（2012年9月出生）因发热两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：t39，咽溃疡；诊断为口腔溃疡。血常规检查：白细胞

7、、中性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退热治疗。5月29日早晨廖*因呕吐半天急诊再次就诊，在输液中于5时45分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院治疗。入院查t38.8，臀部见散在皮疹，后诊断为重症手足口病，经抢救无效于当日13时05分死亡。南通大学附属医院2022/9/416误诊原因：脑内血肿误诊为急性胃肠炎、消化道出血。由于无明确头外伤史，已呕吐 3 d，查体囟门、眼眶稍凹陷，脱水症状掩盖了颅内高压病情，且伴黑便就诊，导致误诊。该患儿新生儿期脐出血、贫血，曾输血治疗，似乎提示该患儿有明显的出血倾向，而这一重要病史未引起足够重视也可能是导

8、致误诊的重要原因。 脑内血肿最常见的原因是外伤、血液系统疾病、脑血管发育异常等，其病因可以是单一的，亦可由多种病因联合所致。由于出血部位、出血量不同，临床表现多样。儿童自发性脑内出血是指在无外伤的情况下，各种原因导致的动静脉或毛细血管自发性出血，抢救不及时病死率较高，其发病率为 2.52/10 万，病因与成年人明显不同，视情况而定会出现意识障碍、颅内高压表现、瞳孔变化、局部神经体征及生命体征变化。重症患儿易伴发消化道出血。因此，完整的病史采集、仔细的体格检查、早期必要的辅助检查是减少误诊的重要环节。 2022/9/417案例6：因“腰背部痛 3 d，头痛 1 d，呕吐 1 次”入院，重症手足口

9、病误诊为“无明显异常”。2022/9/418案情：男，3 岁，因“腰背部痛 3 d，头痛 1 d，呕吐 1 次” 入院。患儿近 3 d 腰背部痛，无发热，偶咳不剧，曾于院外就诊 2 d，院外检查“无明显异常”，未予特殊处理。因腰背部痛未缓解，并出现头痛，伴呕吐 1 次就诊。门诊查体发现血压升高为 120/80 mmHg，住院。否认传染病接触史。体格检查：体温 37.7 ，心率 90 次 /min，呼吸28 次 /min，血压 120/80 mmHg，精神可，神志清楚，全身皮肤无青紫，手足无皮疹。颈抵抗可疑，瞳孔等大等圆，对光反射存在。口腔未见疱疹及斑疹。心肺腹阴性。入院诊断：头痛原因待查（中枢

10、神经系统感染）。给予抗感染治疗。入院当日 15:27 出现抽搐、呼吸困难，体温 38.4 ，考虑热性惊厥，给予脱水、降颅压等处理，并加强监护，次日体检发现手足红色疱疹，粪肠道病毒 71 型（EV71）/ 柯萨奇病毒A16 型（CA16）检查，EV71 阳性，诊断为重症手足口病，治疗8 d，痊愈出院。2022/9/419误诊原因：重症手足口病误诊为“无明显异常”。以腰背部痛起病，无传染病接触史，早期手、足、口无疱疹，在院外就诊 2 d 未发现异常。后因腰背部痛不缓解，伴头痛、呕吐来就诊，检查发现患儿血压升高，收住院观察，住院观察过程中患儿症状、体征逐渐典型，最终通过病原学检查确诊为重症手足口病。

11、儿童高血压的标准尚不统一，儿科医师对儿童高血压重视程度不够，而且测量结果受较多外界因素影响，临床医师常忽视对 6 岁以下儿童的血压监测。手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，3 岁以下年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由 EV71 感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。重症病例早期特征表现：年龄小于 3 岁；持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压

12、；外周血白细胞计数明显增高；高血糖。建议当临床症状、体征不符时，完善的体格检查、监测生命体征（包括血压），可能会给临床诊断提供一定的线索。2022/9/423案例8：因“咳嗽 3 d，伴反复抽搐、呕吐”入院，嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。2022/9/424案情：女，6 岁，因“咳嗽 3 d，伴反复抽搐、呕吐”于 2012年 4 月 19 日 23：30 入院。病程中有一过性发热，伴反复抽搐、呕吐，喷射性呕吐胃内容物，无咖啡渣样物，在当地医院诊断为“中枢神经系统感染”住院治疗 2 d，患儿抽搐减少，仍呕吐，急诊转院。患儿 1 个月前曾因“头痛 3 d，呕吐 1 d”诊断为“病毒性脑膜炎”在

13、我科住院治疗 10 d，痊愈出院。否认特殊药物、毒物接触史，无传染病接触史。体格检查：体温 36.3 ，心率 146 次 /min，呼吸 32 次 /min，血压 200/134 mmHg，烦躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，无缺氧征及呼吸困难。全身皮肤无皮疹，手足口无疱疹。颈抵抗，双瞳孔等大等圆。咽充血。心肺腹阴性。病理反射未引出。入院诊断：抽搐、呕吐待查（中枢神经系统感染、高血压脑病）。给予抗感染、降颅压、降血压等处理，血压控制不满意。入院次日完善腹部双源 CT 等检查提示：左侧肾上腺占位病变，密度不均匀，3.7 cm 2.8 cm，考虑嗜铬细胞瘤。转外科手术治疗，手术证实临床诊断，术后失访。2

14、022/9/425误诊原因：嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。在 1 个月前曾因“头痛 3 d，呕吐 1 d”住院，诊断为“病毒性脑膜炎”，查阅该病历发现：腰椎穿刺、头颅 CT、MRI 均正常，未进行血压监测。此次以发热、咳嗽起病，伴有头痛、呕吐，查体有颈抵抗，易误诊为中枢神经系统感染。本次住院对血压进行了监测，而且高血压治疗反应不佳，为临床提供了诊断思路，而且诊断得到手术证实。2022/9/426误诊原因：嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。高血压脑病作为高血压急症之一是由于血压急剧升高导致的脑水肿和脑组织损伤，在儿童时期较为少见，但发生后如不能及时处理常导致严重结果。儿童高血压脑病病因复杂，

15、多继发于肾实质性疾病，可占 6070。嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分泌儿茶酚胺。嗜铬细胞瘤发病年龄为 2050 岁，10%出现于儿童。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占 80%90%，且多为一侧性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、高血压与低血压交替、高代谢状态等。高血压为本症的主要和特征性表现，可呈间歇性或持续性发作。间歇期血压可正常，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，在 200300/130180 mmHg，伴剧烈头痛、大汗淋漓、心律失常、恐惧或有濒死感、恶心、呕吐、视力模糊等，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。CT 是目前首选的定位检查手段，多表现为类

16、圆形肿块，密度不均匀，出血区或钙化灶呈高密度，增强扫描时肿瘤实质明显强化，而坏死区无或略有强化。CT 诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感度在 77%98%，但特异性不高。嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，改善预后。因此，对急重症儿童应进行血压监测。2022/9/427案例9：因“腹泻、呕吐 2 d，意识模糊 3 h”入院，重症急性出血坏死性肠炎误诊为腹泻病并重度脱水、脓毒性休克。2022/9/428案情：女，6 个月，因“腹泻、呕吐 2 d，意识模糊 3 h”于12 月 19 日 18：40 急诊入院。患儿 2 d 前开始解黄色稀水样便，外观无脓血、黏液，每日 10 余次，伴非喷射性呕吐胃内

17、容物，外观无血迹及咖啡渣样物，有阵发性哭闹及腹胀，入院前 1 d 曾在院外输液（用药不详）治疗，症状无好转。起病后精神渐差，进食少，尿少。体格检查：体温正常，心率190 次 /min，呼吸 60 次 /min，精神极差，意识模糊、淡漠，重度脱水貌，皮肤花斑，肢冷。心肺阴性。腹胀，腹围 44 cm，肠鸣音弱。入院诊断：腹泻病并重度脱水、脓毒性休克。辅助检查：腹部 B 超（入院当天）：未见明显异常。血常规：白细胞13.34109/L，中性粒细胞 0.76，淋巴细胞 0.131，血红蛋白134 g/L，血小板 58109/L，CRP 0.89 mg/L。肾功能：尿素氮 33.52 mmol/L，肌酐

18、 287 mol/L，尿酸 2 290 mol/L。血 气 分 析 ：pH 值 6.9， 动 脉 血 二 氧 化 碳 分压30 mmHg，动脉血氧分压43 mmHg，血钠 161 mmol/L，血钾 6.7 mmol/L，乳酸 3.2 mmol/L，剩余碱（BE）27.0 mmol/L。粪常规：黄色、黏液样，未见红白细胞，潜血、轮状病毒阴性。入院后予胃肠减压，抗感染、扩容、纠酸、补充电解质、支持治疗等，入院治疗 2 d 脱水纠正，酸中毒改善，查体：胃肠减压为黄绿色液体，全身感染中毒症状仍重，腹胀未缓解。予肛门指诊指套染血。复查腹部 B 超：肠管明显扩张，最宽处约2.8 cm，未见明显蠕动，考虑

19、急性出血坏死性肠炎请外科会诊。转科治疗，手术证实为急性出血坏死性肠炎并肠梗阻，手术切除 40 cm 坏死小肠，住院 14 d，痊愈出院。2022/9/429误诊原因：重症急性出血坏死性肠炎误诊为腹泻病并重度脱水、脓毒性休克。起病急、进展快，早期粪常规及腹部 B 超改变不典型，且就诊时已有严重全身感染中毒症状及多脏器功能不全，为重症急性出血坏死性肠炎，手术不可避免。急性出血性坏死性肠炎病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症，粪便外观呈暗红或鲜红色，隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠系膜

20、，可有少量或中等量脓细胞；腹部平片、B 超可显示肠麻痹、肠管扩张、肠壁增厚、肠壁间积气等。约 50%的病例经内科治疗痊愈，由于诊断延误或病情进展迅速而出现并发症时需要手术治疗，需要手术治疗的病例大都病情较重，病死率在 12%30%。在没有典型血便的情况下，肛门指诊指套染血为临床诊断提供了依据，避免了疾病进一步恶化，挽救了患儿生命。2022/9/430案例10：因“头晕2月伴呕吐”入院，颅内肿瘤误诊为中枢神经系统感染及胃肠道疾病。2022/9/431案情：男，5岁，因“头晕2月伴呕吐”23d入院。入院前2月出现头晕，无视物旋转，以清晨为著。23d前出现呕吐，非喷射性，以清晨为著，与进食无关，不伴

21、反酸及腹痛，呕吐时诉头昏，不剧烈。曾查肝功、HBsAg均正常。按肝炎、胃炎治疗，病情无好转。发病来，无发热，无视力减退，精神、食纳可。近8月来，患儿多次跌跤。查体：T37.0度，神志清，精神可。全身皮肤无黄染，头颅无畸形，咽无充血，颈软，心肺腹查体无异常。布鲁斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均阴性。行头颅CT示：颅外形正常，后颅窝中线部位可见3.8*4.0cm大小稍高密度影，增强扫描可见病灶有不规则钙化。四脑室受压变小、前移，三脑室及两侧脑室明显扩大。脑沟、裂、池无增宽，中线无偏斜。印象：后颅窝中线部位占位性病变：髓母细胞瘤，继发性脑积水。2022/9/434案情：男，岁。因“反复呕吐、渐进性吞咽

22、困难个月余”入院。个月前家属发现患儿偶有进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显的吞咽困难，无呛咳及呼吸困难，无明显发热、腹泻等，家属未予重视。后患儿呕吐渐加重，并出现吞咽困难，因患儿反复呕吐且只能进流质饮食，不能顺利添加辅食，患儿逐渐消瘦、体重下降。其间，患儿曾多次就诊，均诊断为“肠胃炎，营养不良”，对症治疗后症状无明显改善。患者转诊外院耳鼻咽喉科，就诊医师怀疑患儿食管有梗阻，经食管造影、胸部平片及胸部检查示：食管上段金属异物，胃镜检查发现食管上段黏膜明显水肿，见一黑色金属异物嵌顿在食管中，致食管管腔狭窄，胃镜下无法取出异物。入院检查：精神尚可，消瘦，咽部无充血，颈软，气管居中。两肺呼吸音粗糙，

23、可闻及痰鸣音。心率102次分，律齐，肝脾未及，其他正常。实验室检查：WBC 21.8109，HGB 104L，肝肾功能未见异常。入院后抗感染治疗食管周围炎，小儿胸外科会诊后建议先行食管镜下异物取出术。入院后天全身麻醉下行食管镜下异物取出术，在距门齿约18cm处取出直径2cm的纽扣电池枚，镜下见食管黏膜被腐蚀，异物周围肉芽增生，食管狭窄，但未见穿孔。术后患儿留置鼻饲管，行抗炎治疗，术后第天开始经口进流质饮食，食管造影示食管中上段局部稍有狭窄，术后周拔除鼻饲管，患儿吞咽困难好转，进食顺畅，顺利出院。 2022/9/435误诊原因：食管异物伴食管周围炎误诊为肠胃炎。患儿误咽异物时年仅个月左右，由于纽

24、扣电池嵌顿于第二狭窄部，且扁圆形的纽扣电池进入食管后容易与食管平行行走，嵌顿后造成食管不完全性阻塞，此年龄段患儿尚未添加辅食，主要为流质饮食，因此仅表现为进食后呕吐，未见明显吞咽困难及其他临床表现，是本例长期误诊的原因之一。儿童食管异物的病例临床并不少见，尤以岁发病率最高，对于有明确异物误咽史的患儿出现哭闹、拒食、流涎、进食后呕吐等症状时，患儿大多能得到及时准确的诊断及治疗。对于婴幼儿由于无知及好奇心，喜欢将身边的物体放入口中而误吞下去，如果家属未能及时发现，患儿又无法主诉，在不明原因的情况下极易造成漏诊或误诊临床上对婴幼儿出现哭闹、拒食、流涎、进食后呕吐等症状时，即使没有明确的异物史，也应想

25、到食管异物的可能，若高度怀疑食管异物，应及时行颈胸侧位片、食管造影、电子胃镜、颈胸检查排除食管异物，尽早明确诊断。2022/9/436案例12：患者，女，11岁，家住农村，小学生，因腹胀、腹痛、呕吐、发烧在乡医院治疗2天后好转，返校上课。2003年12月17日夜患者再发腹痛，第2天体温37.5 ， 乡医院给予输入葡萄糖、氨基酸、抗生素等对症治疗，病情不见好转，于2003年12月19日转当地县人民医院治疗。入院病历记载，入院主诉：发热、咳嗽、头痛、呕吐7天，精神失常、怕风2天： 实验室检查：WBC27.7109L，RBC5.3109L，L0.087，ER0.90；尿常规：脓球少许；胸X线片： 心

26、肺膈无异常；入院诊断：狂犬病?病毒性脑炎?流行性脑膜炎? 2022/9/437诊疗：抗生素、抗病毒治疗，降颅压，对症处理。12月20日会诊先按“病脑”治疗，入院后给予输液、抗感染治疗，并给予甘露醇脱水治疗，地塞米松5mg静滴，给与氯丙嗪、异丙嗪、安定等治疗。根据护理记录记载：“12月19日1pm记载：神志清；12月20日4pm记载：神志清；12月21日4pm记载：稍安静，精神失常；12月21日7pm呈嗜睡状，小便失禁；12月21日9pm：神志模糊，对光反射迟钝，体温及血压无法测出，给予输液，加呼吸兴奋剂、升压药物治疗，持续低流量输氧，并告病危；12月21日11pm处于昏迷状态，对光反射消失；1

27、2月22日1am记载： 患儿仍处于昏迷状态，双侧瞳孔5.0mm，T、BP无法测出，继续给予呼吸兴奋剂、强心、升压、胸外心脏按摩；12月22日3am：昏迷，双侧瞳孔散大，T、BP测不出，7am心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。尸检报告： 肉眼所见， 口周有浅斑痕，空肠有15cm暗红色坏死，切开见肠壁有黑红色液体，空肠有6处套叠，每处长23cm，脑回宽，脑沟浅。心、肺、肝、肾大体未见病变。病理诊断： 空肠套叠(6处)肠坏死(约15cm)： 脑水肿。 2022/9/438患方认为：患儿沉睡不醒，无大小便，医生护士不巡视，患儿昏迷后没有及时抢救。人工冬眠掩盖了病情 院方涂改了病历。每次开药主治医生未检查病人。在治疗期间，医护人员从未对孩子脉搏、呼吸、血压进行检测，但在护理记录上出现了检测数据，这说明是患儿死后填上的。 患儿死亡， 医院有不可推卸的责任。医方认为： 患儿是在病情特别严重的情况下才来医院就诊的，以发热，咳嗽、声嘶、呕吐、头痛7天、精神失常、怕风入院治疗。患儿特别不合作，故头颅CT、腰穿未做成。