高血压-辩治总则

1、高血压-辩治总则【高血压病毒损心络”论治歌】 沈师论治开先河，高血 压病损心络，舌黯苔腻脉络露，痰瘀互结日益多。祛痰平肝（汤合）珍决汤，泽泻川茸丹莱版。珍（珍珠母）决（汤） 菊花草决明，清肝薄夏桓龙羚，平肝决磁龙天麻，疏肝柴附 楝橘沉。（高血压病初期）：祛痰平肝合温胆，草决车前配丹 参。（高血压病中期）：祛痰平肝合珍决，葛仙焦三仙郁菖楂 生山楂内金。（高血压末期）：祛痰平肝合杞菊。滋水贞桑配 杜牛，气血不足合补中，温阳桂灵断灰菟。（舒张压偏高）低压苔腻藻楝玄，柴韦金金钱草板楂牡蛎。【痰瘀阻滞性高血压】用温胆汤，血压高加钩藤、莱瓶子（有很好的通便降 压作用），糖尿病加五倍子（降血糖良好），失眠加

2、夜交藤。【高血压病痰淤同治】高血压患者苔腻多见，而血循不畅的 舌质紫斑、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病 在高血压病中日趋增多。治疗高血压不能一味“平肝熄风”， 要法随证变，重视痰瘀同治。祛痰主药有：莱瓶子、海藻、 泽泻、夏枯草、茵陈，化瘀主药有：丹参、川茸、水蛭、丹 皮、玄胡、生山楂。高血压病人苔腻的多了，瘀血的多了，水不涵木的并不多，肝风内动得更少了，所以治疗 血血压病要同“毒损心络”来治疗。这个毒就是痰和瘀，它损 害了心络，由现苔腻、舌质紫、这是治疗高血压的巧治，也是新思路，能明显提高疗效。祛痰用：莱瓶子、海藻、泽泻、夏枯草、茵陈。降压用茵陈也必须后下，因为茵 陈素有挥发油，煎

3、时间长了就跑掉了。这5个药现代药理都有明显的降压作用，中医来讲是祛痰的药，两个一配合，对 降压效果是非常明显的。化瘀毒呀，要痰瘀同治，用：丹参、水蛭、川茸、丹皮和生山楂。不能用焦山楂也不 能用炒山楂，必须用生山楂，火上了炒焦了，它的效用就降 低了。其中要加水蛭，昨天我讲了，水蛭有双向作用，在神 农本草经水蛭为下品。什么叫下品？就是有毒。内科大夫 很怕用水蛭，水蛭是一个好药。怎么双向调节呢？既能止血 又能破血，它关键在用量和它的配伍。 用量小，怎么叫小呢？ 水蛭墨粉在1g之内，煎剂在5g以内，它有止血作用，并不 活血，它配伍加上和血的药就止血，比如：当归、三七、丹 参、白芍、鸡血藤这些和血的药，

4、小量反而止血；水蛭用量 大了，粉剂在5g,煎剂在10g之内，配上化瘀的药，比如： 川茸、赤芍、桃仁、红花它就破血了，所以水蛭双向作用。里面的成分主要生物碱水蛭素，这个水蛭素就溶解在水里面， 很溶是水溶性的。所以在上个世纪80年代，有个好药叫“脑血康口服液”，在这个李鸿志的家乡， 公主岭红光制药厂生产 这个药，后来做到准字号的批本，实际上就一个水蛭，水里 一点，提由来了，做成口服液。当年我还在那个技术室当领 导，把我请去了，报批准字号药，求我，说：“沈教授，你不能光说水蛭，一个人家拿去了仿制了没办法，你要加个等。我说：“好啊，为了保护你的利益，加等呀。”等多少不告诉 你。实际上没有等，很好服呀1

5、0ml 一瓶，每日三次，一次一瓶。我们用这个药治疗的不是脑血栓，治疗脑生血呀！当 时胆子很大，当然为了病人我们先往动物身上做了实验，它 不是破血是止血，所以大胆用在脑由血病人159例，前面都有CT定位，由血在哪个部位，由血量多少，一个月以后复 查，非但由血量不增加，明显的吸收。而且有什么好处呢？ 消血肿。因为脑生血第一次可以治，当然现在先进了，用钻 孔，吸进去把血抽由来，因为钻孔是血止住了，它血块祛不 了，血块就压迫神经呀，他后遗症就很大呀，水蛭的特点非 但止血消这个血肿，所以他后遗症就很少，血又止住了，又 没有血肿了，不疗效更明显了吗？它的优越性，前后对比， 有非常明显的疗效，很科学。所以用

6、脑血康口服液，当然现 在改进了，做成了脑血管滴丸了，好吞了。因为水蛭很臭呀， 煎药呀，你难于吞服呀，吞服现在南方不能用胶囊了，怕你 有毒品。怎么办？用馒头，新鲜的馒头，把馒头皮揪下来， 把水蛭粉包在里面，搓成像黄豆那么大小，一吞，就解决问 题。水蛭是个好药，并不可怕，当然水蛭一定要用宽带水蛭， 宽的水蛭，窄的没用。水蛭很难磨粉，现在所有的药局不备 水蛭粉，好在现在有脑血管滴丸了，可以用脑血管滴丸。这 个效，双向作用，完全安全，用了那么多的临床，没有发现副作用，唯一的副作用就是奇臭无比，你服用的方法改进以 后，可以大胆的用。掌握量，止血的小量，破血的大量，量 也是有个限度，不要超过这个限度。水蛭

7、降压作用也非常明 显，这是治疗高血压的一个新思路， 明显的提高疗效。效药。【高血压从痰、风论冶】中医没有高血压病的病名。根据临床表现，主要相当于“眩晕”，部分包含“头痛”和“肝阳上亢”。现代医家在继承的基础上对高血压病展开了深入的探索。从病本上认为素体阴阳偏盛偏衰，禀赋不足，脏腑亏损之故；病 因上精神紧张，情志不遂，饮食失节，劳逸无度，环境恶化等为其诱因；病机上归纳为风、火、痰、瘀、虚；病位上以 肝肾为主，涉及心脾；证类上归结为“肝阳上亢”，“肝风上扰”，“肝肾阴虚”为主；治法上总结由“清热平肝”、“镇肝熄风”、“滋 水涵木”、“祛痰化湿”、“活血化瘀”等法；组方上以“天麻钩藤 饮”、“镇肝熄

8、风汤”等为代表方；药理上发现不少单味中药含 有效降压成分。1、高血压病“毒损心络”观的新思路沈师临证实践发现：当今社会，高血压病者苔腻常为多见，而血循不畅的舌质紫黯、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病在高血压病中日趋增多。因此，沈师提倡“毒损心络”观的新思路。（1）病因与发病：痰瘀互结是原发性高血压病的启动和促进因素。一般年轻患者以痰浊、瘀血 为主,如高脂血症、肥胖、烟酒过量等导致气血津液代谢紊 乱，津停为痰，血留为瘀，痰瘀互结，损伤络脉，又进一步导致气血运行逆乱，痰迷瘀闭，可见眩晕；久则导致脏腑虚 损，进一步加重痰瘀互结和对络脉的损伤。老年患者多以正 虚为主，兼夹痰瘀，临床上眩晕、头

9、重、胸闷、腰番与舌质 紫黯、瘀斑瘀点、舌苔黄腻并见。（2）病机特点：毒损心络是原发性高血压病的核心病机。络病是由于多种因素 导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证，主要表现为 血证、痹证、中风、疼痛和眩晕等。以叶天士为主的医家提 由“络病学说”的三大特点：病程长，病根深伏，邪正胶凝， 病势缠绵，多属沉病痼疾，为难治难愈病证；病性错杂， 涉及多脏腑功能紊乱；虚实互动，痰瘀互结，损伤络脉。 原发性高血压病起病隐匿，病程较长，证候复杂，涉及多脏 腑，且病机以痰瘀互结、损伤络脉为核心，符合络病特征。而原发性高血压病发生的主要病理生理基础是血管内皮细 胞的凋亡破损及其功能失调，因而认为痰瘀互结、毒损心

10、络 是原发性高血压病的核心病机。（3）痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木：痰瘀互结、气血运行逆乱是肝阳上亢、 化火动风的病机基础。 镇肝熄风是去其标实，恢复气血运行, 脏腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢复气 血的正常运行，是镇肝熄风的基础和保障。痰瘀同治也有利 于滋水涵木。总之，镇肝熄风、滋水涵木等法，必须以痰瘀 同治为前提和基础。2、组方单元高血压病痰瘀互 结证十分多见，沈师主张痰瘀同治，自拟“祛痰平肝汤”，具组方：莱瓶子10g,泽泻10g,川茸10g,钩藤15g（后下）, 方中莱瓶子、泽泻分利两便，使邪从两便而解。川茸化瘀， 开清透窍。钩藤平肝，治肝风之标。四药相伍升清降浊，可

11、 通用于原发性高血压病痰瘀互结、毒损心络证。3、调治序列沈师认为高血压宜分期序列调治：（1）初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原发性高血压病初发、初诊或 治疗的初期，患者由现眩晕、头重、苔腻、脉滑，尤其由现 苔腻。是痰瘀互结、毒损心络的表现，治疗以祛痰为主，佐 以化瘀、通腑。投沈师祛痰平肝汤（由钩藤、泽泻、川茸、 莱瓶子4味组成）合温胆汤为主方，选加车前草、草决明、 丹参。 （2）中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治疗中期， 苔薄不腻，屡见眩晕，眼目昏蒙，胁满易怒，郁闷不舒，甚 则肢麻耳呜，苔黄质红，脉弦或数，为肝阳上亢。祛痰平肝 汤合珍决汤为主方，选加葛根、生山植、石菖蒲、郁金、焦三仙、生鸡内金。珍决汤

12、组成：由珍珠母 30g ,白菊花10g,草决明30g3味组成。主治肝阳亢盛之高血压病。其中珍珠母为珍珠贝的贝壳，含 92 %以上的碳酸钙，5 %的硬蛋 白，性寒味甘，功专平肝潜阳，清肝明目。白菊花含挥发油 和氨基酸，现代药理证实其可扩张冠状动脉而明显增加冠脉 流量，扩张周围血管而降血压，功专疏风清热，平肝明目。草决明又称决明子，含电:醍类，现代药理证实具有降血脂、 降血压作用，特别能降舒张压，功专滋水涵木、清肝明目、润肠通便。临床应用还要加味：草决明有润肠通便作用，如见便漉者，一则用量减为15g,二则选加煨葛根、炒白术、木香；清肝可选加夏枯草、薄荷、生柜子、地龙、羚羊角粉 （冲）；平肝可选加生

13、石决明、灵磁石、生龙骨、天麻；疏肝 可选加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉冲。（3）末期虚实夹杂，以虚为主，补虚要调肾中阴阳。治疗末期， 血压稳定，眩晕，腰盆，苔薄不腻，脉沉细，为肝肾亏虚， 治疗当滋水涵木，以沈师祛痰平肝汤合杞菊地黄汤为主方。 滋水可选加女贞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。阳中求阴选 加肉桂、仙灵牌、川断、肉灰蓉、菟丝子。气血不足者合补 中益气汤化裁，选加生甚、当归、升麻、柴胡等。4、善后防复患者血压平稳后，汤剂减半，从 1日1剂改为2日1齐L晚服1次，早、午服脑立清胶囊，服用23周。 原发性高血压病受情绪、饮食、劳累、失眠等因素影响，容 易复发，沈师认为防止复发十分重要。一般

14、有三种形式：一 是将获效的方剂，共研细未做成水丸或装人1号胶囊，每次3g,每天2次，连服23个月。二是午餐、晚餐后各服加 味保和丸3g,早晚各服杞菊地黄胶囊 5粒（每粒0 3g）, 连服23个月。三是重新组成胶囊方。组方原则为既要突 生健脾和胃，又要注意滋肾柔肝。【高血压病-温胆汤合四物汤加减】 病史：胡生，33岁，初诊节气，冬至。 半年来常因劳累生气眩晕加重，血压升高160190mmHg/100110mmHg ,胸闷纳呆，口粘便干，有时后 背掣痛，曾经中医药治疗效果不明显，有高血压家族史，病 友介绍，门诊求治，血压160/100mmHg ,苔黄腻，质较红， 舌下静脉显露，脉弦滑。讲解与互动：

15、先辨证。什么病？ 学生：“痰瘀互结。”哎！痰瘀。这一看就明白了痰。这为什么选这个高血压？因为现在高血压治疗几十 年都是平肝熄风，滋水涵木，就是忘了毒损心络。没有看到 舌苔和脉搏这个痰和瘀你光平肝潜阳，滋水涵木，平肝熄风，法不对证，所以高血压治不了。治不了就冤枉了，西医治疗 高血压没办法的，要终身服药，终身中毒，主要肾亏，中毒 就肾亏呀！最后你中医不辨证，按照西医走，堆积一些降血 压的药，最后也得由结论，你中医治疗高血压也不行。其实 中医是行的，是搞中医的人不行了。你没有按照辨证论治， 受西医的影响，当然就不行了。所以为什么我要搞这么一个 实例，就是告诉你，高血压的证候，像这个完全是痰和瘀就 是

16、毒损心络。不能平肝潜阳，也不能滋水涵木，就要祛瘀化 痰。 开方。什么方？学生：“温胆汤。” 哎！祛痰第一个蹦生来温胆汤。温胆汤后面就6个药。 瘀怎么办? 学生：“加丹参、莱瓶子、水蛭、三七。”对。水蛭可以用。还有什么？学生：“还有那个蓬白。”你还在冠心病！没了，这是高血压，不是冠心病了。学生：“全瓜萎、草决明。”全瓜篓不加了，他没有痰呀！它是广义的痰，也不痹阻心阳。学生：“海藻。”哎！对了。你想到海藻。为什么加海藻呢？学生：“因为低压高。”他低压100mmHg ,高压。另外海藻是祛痰的好药，降血压 祛痰的好药。我讲过高血压还有一个祛痰的好药是什么？ 学生：“莱瓶子。”哎！莱瓶子。再看看别的症状

17、，还加点什么？ 学生：“加点车前草川楝子元胡可以吧？”哎！可以呀。都可以加。 学生：“还可以加葛根。”还加什么？ 学生：“葛根。”又能祛痰又能降血压除了海藻之外，还有什么药？学生：“昆布。”昆布和海藻都有可以。学生：“泽泻。”泽泻也行。泽泻也是降血压的。还有一个药你们印象不深，既能降压又能祛痰，除了莱瓶子、海藻、坤草以外还有一个药。学生：“夏枯草。” 哎！对了。夏枯草。别忘了这个药。但夏枯草有两 种，一个就是全草，带底下的把，其实把不起什么作用，夏 枯草起作用就是前面的头。所以你假如北京你写夏枯草就给 你夏枯头，也叫夏枯球，祛痰又降压。这样高血压是一种新的类型叫“毒损心络”。上个世纪90年代就

18、提由来了。高血压 中医治疗很有优势。但是几十年中医的治疗光守着平肝潜阳， 天麻钩藤；滋水涵木，杞菊地黄汤。证候变了，要改成毒损 心络，痰瘀同治。实践证明这个方子提高疗效，明显提高疗 效。优势病种，毒损心络。从资料翻了，从实践作了，从临床作了，三个都一致，提高疗效，是高血压的新思路，确实提高疗效。当然也是有个前提，至少这个病人苔腻，至于有 没有紫斑，这个舌下静脉怒张不怒张，次要的。有苔腻，就 有这症状，然后加点活血的药，舌下静脉假如真是紫的，怒 张的，你再加虫类透络的药。按语：中年胡生，头晕且重已近半载，常因生气劳累发作，胸闷纳呆，口粘便干， 苔黄腻，质较红，脉弦滑，血压 160/100mmHg

19、。原发性高 血压病n级，证属痰瘀互结，毒损心络，治当祛痰化瘀，解 毒通络三因极一病证方论“温胆汤”合和剂局方“四物 汤”加减。处方：钩藤（后下）10g泽泻10g川茸10g 莱瓶子10g 海藻10g 竹茹10g 枳壳10g 云苓10g陈皮10g丹参30g草决明30g石菖蒲10g 郁金10g 生山楂15g 夏枯草10g 茵陈也是化舌苔，茵陈跟海藻配在一起，更有利于化苔；茵 陈也能降血压。结果：上方每日1齐L水煎分2次服。7剂后食纳增加，腑行已畅，眩晕减轻，血压140/90mmHg , 胸仍憋闷，苔仍黄腻。上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈（后下）15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服

20、 14天，血压120/80mmHg ,苔薄黄，舌下静脉缓解，脉弦 细诸证皆除。改用全天麻胶囊，加味保和丸巩固未再复诊。按语：1、常规治疗高血压均按平肝潜阳，滋水涵木之类。 本案痰瘀互结，毒损心络，常法不对证故不会奏效，高血压 病要重视痰瘀损络证类，温胆是效方。2、降压先除苔腻，钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂即化瘀又消痰系 重要之佐。 茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是 化苔腻的主要的药，山楂是个重要的辅助。3、痰瘀之患，莱瓶子、丹参是有效要对，莱瓶子配海藻又是治疗痰浊 眩晕的必投药对。尤能降舒张压。4、降压也须通腑，草决明即降压又通腑。5、夏枯草平肝可降压，又利于和胃祛痰，抑木扶土矣！

21、【高血压病补中益气汤加减】68岁，初诊节气，立春。素有高血压病史。血压波动180190/100110mmHg 之间，旬前生气，眩晕 发作，头呈空痛，心慌气短，纳谷不香，便漉尿调。门诊求 治，测血压170/100mmHg ,面胱白，苔薄白，舌质淡，脉 弦细。讲解与互动：怎么辨证？ 学生：“气虚。,哎！气虚。气虚定位在哪？学生：“心和脾。”哎！心和脾。这样你记住了，辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办？ 用什么方子？学生：“补中益气汤。”哎！补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见， 他并不在肝，也不在肾，在脾、在肝。补中益气汤是个好方 子。开药。开什么药？ 学生：“党参。”对。 学生

22、：“黄黄、白术、白扁豆。” 哎！党参、白术、白扁豆， 对。还有呢？学生：“夏枯草。”心脏怎么办？用什么药？既能降血压又能对心脏有好处的什么药？学生：“丹参。” 丹参对呀！学生：“老师我还问一下这个问题，这个病人头空痛，头是精髓之海，肾虚有没有可能？” 肾虚？因为头空痛？头空痛就肾虚呀！学生：“头为髓嗨何以见得？肾你得脉有反应，肾脉的反应。舌苔、脉搏都没 反应肾，光凭头空痛，就是肾了？这个空痛是中气下陷，所 以脑子引起空痛，这是个特点。你一个空痛就认为肾亏呀？ 证据不足呀！学生：“脉细。”脉细就肾？那不一定呀！血虚也可以脉细呀！对不对？脉细，肾必须沉细，而且 尺部要弱。你看尺脉也不弱呀！虚，脉细

23、就是肾？脉细，血 虚也可以脉细，气虚也可以脉细呀！你肾的根据在哪呀？光 一个空痛就肾？学生：”头为髓海,空痛绝对有肾的阴亏，肾精亏。你这证据不足呀！学生：“证据不足？”你阴亏必须五心烦热，苔净质红，脉细数。你这一套都没有 啊！你光凭空痛就是肾阴不足，那就辨证就不准了。这完全 是脾虚，中气下陷，所以头发空痛，很简单的事呀！舌脉和 症状都是符合的，里面没有涉及到肾。但你要想到肾，用药 的时候因为我反复讲，脾肾同源，你既然健脾，辨证没有肾， 你配方里面想到肾，这是提高疗效的举措。但辨证不能定位 在肾，肾的根据不足。补肾可以，又降血压，有补肾的什么 药？ 学生：“杜仲、桑寄生。”你先别说，先问他。学生

24、：“生地。”生地降血压？ 学生：“加补骨脂。”又能降压，又能调肾的是什么药？你的印象不深，他们都蹦 由来了，就是生杜仲和桑寄生。 这两个药有明显的降压作用，药理都证实了，而且调肾阴阳，阴阳双调，放在里面特别适 合。对不对？脑子印象还不深。调肾补肾就想到生杜仲和桑 寄生，别忘了这两个药。好药。还加一点什么药？ 学生：“加点葛根天麻可以吧？” 哎！可以。葛根、天麻可以呀。调肾还讲到一个药，降血压也特别好，又能调肾。 学生： “牛膝。” 牛膝对呀。还有呢？学生：“可不可以加川茸？” 川茸。为什么加川茸？学生：“川茸主开，牛膝主降。”你加的川茸，他加的牛膝，配套就升降理论。高血压一升一降，血压就下来了，这是治疗高血压又一个有 效的措施。要想到升降理论，少用川茸用5g,重用牛膝15g, 加在高血压病里面提高疗效，这又一招，降血压的又一招。还有一个药，调肾的，温润的一个调肾药。想起了吗？ 学 生：“仙茅、仙灵脾。”仙茅不用，仙灵脾可以用。但仙灵脾的降压效果并不明显。加上二仙汤可以降压，但仙灵脾 从药理上讲它就是调肾，但降压的效果并不怎么样。二仙汤 里面有啊！这个药。想一想？学生：“加蛇床子。”蛇床子也不是。二仙汤里这 8个药. 学生：“加葛根。” 对。葛根可以用啊