《药品经营许可证》变更申请表

1、药品经营许可证变更申请表药品经营许可证（零售）变更申请表（盖章）企业名称:（盖章）申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品治理法、中华人民共和国药 品治理法实施条例、药品经营许可证治理方法，并确知申请人享 有的权益和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、内容填写应准确、完整，不得涂改。5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸标明页码并装订成册。 每页均加盖申请人公章。6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。8、本表可直截了当到温

2、州市食品药品监督治理局政务网站下载，申请时刻：年 月 日温州市食品药品监督治理局制药品零售企业药品经营许可证变更申报材料变更 项目在舁 厅P材料名称页码审核 结果所有 变更 项目 必须 提供1.1药品经营许可证变更申请表。1-61.2加盖企业公章的药品经营质量治理规范认证证书、药品 经营许可证、企业法人营业执照或营业执照复印件。1.3非独立法人分支机构需提供上级法人的药品经营许可证、 营业执照复印件，加盖企业公章。1.4申请人托付代理人申请的，应提交被托付人身份证明。企业 名称 变更2.1工商行政治理部门出具的企业名称变更核准通知书。注册 地址 仓库 地址 变更3.1变更注册地址、仓库地址（包

3、括增减仓库）应提交房屋产 权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同（租赁 合同上出租方应与上述证明中的所有权人相符，承租方为 企业或企业的要紧负责人）；如使用房屋无具体门牌号的， 应提供经地名办确认的详细地址。3.2新注册地址、仓库地址（包括增减仓库）平面布置图。法定 代表 人变 更4.1药品从业人员差不多情形登记表。4.2拟任法定代表人身份证明、学历证明。4.3拟任法定代表人执业资格或职称证明。4.4X商行政治理部门出具的股权证明。4.5按照公司法作出的变更决议。4.6非独立法人的只要提供上级法定代表人的变更证明。企业 Mm 人变 更5.1药品从业人员差不多情形登记表。5.2拟任企业负责

4、人身份证明、学历证明。5.3拟任企业负责人执业资格或职称证明；执业药师应提供已 注册该企业的注册证明。5.4药学人员上年度差不多连续教育的证明。5.5GSPW训合格证书。5.6体检健康证明。5.7兼任质量治理员或处方审核人员应提供/、兼职证明。5.8法人企业或非法人分支机构还需提供劳动聘用合同和拟任职文件。5.9合伙企业需提供工商行政治理部门出具的合伙人证明。5.10按照公司法或合伙企业法作出的变更决议。质量人变 更6.1药品从业人员差不多情形登记表。6.2拟任职文件。6.3拟任质量负责人身份证明、学历证明；执业资格或职称证明。 执业药师应提供已注册该企业的注册证明。6.4药学人员上年度差不多

5、连续教育的证明。6.5GSPt训合格证书。6.6体检健康证明。6.7劳动聘用合同。6.8不兼职证明。6.9具有一年以上（含一年）药品经营质量治理工作体会并提供 肩关证明。6.10按照公司法或合伙企业法作出的变更决议。经营 范畴 变更7.1与所变更经营范畴相适应的药学技术人员的身份证明、执 业资格或职称证明；药品从业人员差/、多情形登记表。7.2与所变更经营范畴相适应的经营场所、仓库、设施设备等情形证明。其它所有变更申请均需提供药品经营许可证副本原件，企业名称变更 还需要提供药品经营许可证正本原件申请人承诺：所提供的材料和内容真实、完整，若有虚假或者隐报、瞒报，自行承担法律责任。企业要紧负责人或

6、要紧投资单位法定代表人（签名并加盖企业公章）：年月日指定（托付）书兹托付（指定）为申请人，负责办理药品经营许可证变更申请。托付期限自年日至年月日。托付人签字、盖章：被托付人签字：年月日年 月日企业名称经济性质许可证编号企业成立日期加盟企业加 盟主体名称GSP认证企业 认证证书编号项目原注册登记事项（按许可证内容填写齐全）申请登记变更事项 （只需填写变更内容）企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人仓库地址经营类不经营范畴申请义更理由及条件企业要紧负责人签字：（盖章）年 月 日非法人分支 机构上级 法人意见上级法定代表人签字：（盖章）年 月 日企业后无违法违规经营讲明有无因违法违规经营被药品监管部门立案查处尚未结案的情形：有无被药品监督治理部门作出行政处罚决定尚未履行处罚的情形：企业意见：要紧负责人签字：（企业公章）由口 月 日当地药监部门有关情形证明：负责人签字：（公章）由口 月 日食 品 药 品 监 督 管 理 部 门息 见批准、核准变更内容：经办人意见：4口 月日科室负责人意见：年月日局负责人意见：!口 月日药品零售企业从业人员名册姓名性 不年 龄身份证号职务（岗位）学历专业职称或 资格体检 情形是否取得GSP培训证书备注讲明：1、请在职务（岗位）或在备注中讲明如下岗位的人员任职情形： 企业 负责人、质量负责人、质量治理机构负责人或专职质量治理员、采购员、