抑肽酶和乌司他丁在体外循环中抗炎作用的比较

1、PAGE PAGE 11抑肽酶和乌司他丁在体外循环中抗炎作用的比较赵艳 张俊 彭星 孔航 余红岚 史丽娟 【摘要】 目的 比较抑肽酶和乌司他丁在心脏手术体外循环（ECC）中的抗炎作用。方法 选择60例心脏瓣膜置换手术患者，ASA或级，随机分为乌司他丁组（U组）、抑肽酶组（A组）和空白对照组(C组)，每组20例。于ECC前(T1)、开放升主动脉后10 min(T2)、ECC结束后30 min(T3)、ECC结束后60 min(T4)四个时点取颈内静脉血测定下列指标：血浆白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)及肿瘤坏死因子-（TNF-）浓度。结果 与

2、T1比较，三组血浆IL-6、IL-8、IL-10、TNF-浓度均明显升高（P0.01）；血浆IL-6、IL-8、TNF-浓度在T2、T3、T4时点U组明显低于A、C组(P0.05；P0.01)； A组明显低于C组(P0.05)；血浆IL-10浓度在T2、T3、T4时点U、A组明显高于C组(P0.05；P0.01)；U组明显低于A组（P0.05)。结论 乌司他丁和抑肽酶在ECC中都能抑制炎性因子的产生，并可上调抗炎因子表达。乌司他丁在抑制炎性因子的产生方面强于抑肽酶，而抑肽酶上调抗炎因子表达的作用优于乌司他丁。两者都可有效抑制ECC诱发的炎性反应。_作者单位: 550002 贵阳市第一人民医院麻

3、醉科 （赵艳 张俊 彭星 孔航 史丽娟）本院检验科（余红岚） 通信作者：赵艳，E-mail: zy122565【关键词】体外循环 乌司他丁 抑肽酶炎性因子The effects of Ulinastatin and Aprotinin on anti-inflammatory in patients undergoing extracorporeal ZHAO Yan, ZHANG Jun， PENG Xing，et al. Deparentment of Anesthesiology, The First Peoples Hospital of Guiyang, Guiyang, 55000

4、2, ChinaCorresponding author: ZHAO Yan, E-mail: zy122565【Abstract】OBJECTIVE To compare the effects of Ulinastatin and Aprotinin on anti-inflammatory in patients who undergoing cardic valve replacement with extracorporeal circulation. METHODS 60 patients who underwent cardic vavle replacement were ra

5、ndomly divided into 3 groups: Ulinastatin group (group U, n=20), Aprotinin group (group A, n=20) and control group (group C, n=20). The intravenous blood samples were taken from before ECC (T1),10minutes after opening ascending aorta (T2),30minutes after discontinuation of ECC (T3) and 60 min after

6、discontinuation of ECC (T4), the plasma concentration of IL-6 ,IL-8 ,IL-10 and TNF-were detected. RESULTS Compared with the point T1，the plasma concentration of IL-6 ,IL-8、IL-10 and TNF- were significantly higher at points T2、T3 and T4. The plasma concentration of IL-6 ,IL-8 and TNF- at points T2、 T

7、3 and T4 that were significantly lower than group A and group C (P0.01,P0.05) in group U; group A were lower than group C (P0.05); The plasma concentration of IL-10 at points T2、T3 and T4 that group U and group A were significantly higher than group C (P0.01; P0.05) ; group U significantly lower tha

8、n group A. CONFUSION Ulinastatin andAprotinin can inhibite the inflammatory factors which induced by ECC , and improve the expression of anti-inflammatory factors. The effect on inhibition the expression of inflammatory factor of Ulinastatin is more effective than aprotinin. However, the effect on t

9、he improving the expression of anti-inflammatory factor of aprotinin is more effective than Ulinastatin. All of them can inhibite the inflammatory response which induced by ECC.【Key Words】 Ertracorporeal circulation; Ulinastatin; Aprotinin; Inflammatory factor 体外循环（ECC）可引发全身炎性反应，导致器官功能损害，如何减轻炎性反应保护器

10、官功能越来越多地引起关注。蛋白酶抑制剂抑肽酶和乌司他丁均可抑制ECC中的炎性反应。但对两者抗炎作用的比较报道较少，尤其缺少在成人ECC中两药抗炎作用的对比研究。我们通过观察60例心脏病瓣膜置换手术患者围术期炎性因子的变化，以比较抑肽酶和乌司他丁的抗炎作用。资料与方法一般资料 选择60例风心病心脏瓣膜置换术的患者，年龄2744岁，ASA-级。随机分为3组，每组20例，U组 (乌司他丁组)；A组（抑肽酶组）；C组(对照组)。均无其他严重合并症和感染性疾病。麻醉方法 术前30 min肌注吗啡0.02 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。以咪达唑仑0.05 mg/kg或依托米酯0.30.6 mg/kg、

11、芬太尼5 10gkg、维库溴铵0.10.15 mg/kg静脉注射诱导插管，连接欧美达7900型麻醉机机械通气，潮气量810 ml/kg，呼吸频率1012次/min，保持PETCO2在3545 mmHg之间。行桡动脉及颈内静脉穿刺置管。以美国solar-8000多功能监护仪常规监测ECG、SpO2、MAP、CVP、鼻温、肛温。间断静脉注射芬太尼(总量50 gkg)和维库溴铵(0.05 mg/kg)、吸入12异氟醚，ECC中血浆靶控输注丙泊酚1.53 g/ml维持麻醉。术中使用美国Aspect公司A-2000XP型BIS脑电双频谱指数监护仪维持BIS值在50左右。用药情况 U组，乌司他丁（广东天普

12、生化医药股份有限公司生产，规格为每瓶10万U）2万u/kg，A组，抑肽酶（珠海丽珠集团丽珠制药厂生产，规格为50万KIU/瓶）10万KIU/kg，均以100 ml生理盐水稀释，于ECC前输注半量，剩余半量加入ECC预充液中。C组不用乌司他丁和抑肽酶，以等量生理盐水替代。 ECC方法 使用stockert型人工心肺机和德国Dideco膜式氧合器，以复方氯化钠、羟乙基淀粉130/0.4（万汶）作为预充液，保持HCT在20%25%之间，术中采用浅低温、中高流量灌注。ECC流量和MAP分别维持在2.02.8 L/（minm2）和5080 mmHg。器官保护采用阻断升主动脉，以 4：1 氧合冷血含钾停跳

13、液灌注，心内操作完成后，复温达鼻温32左右，开放升主动脉，恢复冠脉循环。ECC结束时，用鱼精蛋白拮抗肝素。以微量注射泵泵注多巴胺等药物以维持血流动力学稳定。 标本采集与测定 分别在以下4个时点采集颈内静脉血8 ml：ECC前(T1)、 开放升主动脉后10 min(T2)、ECC结束后30 min(T3)、ECC结束后60min(T4)。采集的血样用3000 rpm离心10 min后留取上清液，分离血浆置入冰箱保存待测。用深圳赛尔生物技术公司酶联免疫吸附 (ELISA)试剂盒检测IL-6、IL-8、IL-10及TNF-浓度，同时检测各时点HCT值。并记录主动脉阻断时间及ECC时间。为避免由于血液

14、稀释的影响，对上述检测的炎性因子数值进行矫正，矫正值=实测值转流前HCT值/实际HCT值。统计学处理 采用SPSS6.0统计软件进行分析，计量资料用均数标准差表示（xs），组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因数方差分析，P0.05为差异有统计学意义。结 果三组患者年龄、体重、ECC时间、主动脉阻断时间无统计学差异，见表1。与T1比较，ECC后各组血浆IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a浓度均明显升高；血浆IL-6、IL-8、TNF-a浓度在T2、T3、T4时点U组明显低于A、C组(P0.05；P0.01)； A组明显低于C组(P0.05)；血浆IL-10浓度在T2、T3、

15、T4时点U、A组明显高于C组(P0.05； P0.01)；A组明显高于U组（P0.05)。三组血浆IL-8、IL-10浓度均在T3时点达高峰，在T4有所下降；TNF-浓度在T2、T3、T4时点逐渐增高，在T4达高峰。见表2。讨 论 体外循环可引发全身炎性反应综合症，导致全身重要器官功能受损，严重影响患者的恢复。如何减轻炎性反应保护器官功能越来越多地引起关注。肝素涂层材料的使用、外科手术技术的改进、封闭式静脉储血器的使用、抗炎药物的应用等方法均可减轻ECC中的炎性反应1。TNF-是手术创伤后炎症反应的引发者之一，能促进其他炎症介质的释放【2】，可以通过TNF-的水平间接监测炎症反应的程度。IL-

16、 6为 T细胞、单核细胞、巨噬细胞和纤维母细胞产生的多效性促炎性反应细胞因子，是反映组织损伤的早期敏感指标。IL-10由单核细胞、巨噬细胞、B细胞和T细胞产生，是机体重要的抗炎性反应细胞因子，可抑制巨噬细胞和单核细胞对促炎因子TNF-、IL-1、IL-6的合成与释放，降低粘附分子表达3。lL-8由TNF-、IL-l等因子表1 三组患者一般资料的比较 （xs）组别例数年龄（岁）体重（kg）男/女转流时间（min）阻断时间（min）U2031.56.758.25.68/1298.37.956.35.6A2028.34.660.25.714/6103.95.857.98.3C2032.48.257.

17、43.811/997.65.261.27.1表2 三组血浆IL-6、IL-8、IL-10、TNF-浓度的比较（n=20 xs）指标组别T1T2T3T4IL-6(pg/ml)UAC48.311.346.110.553.811.286.715.4*#102.311.2130.516.1125.111.2*#148.29.3167.314.286.211.5*#162.810.6195.612.2IL-8(pg/ml)UAC46.10.839.39.142.17.687.213.2*#106.411.6129.29.5108.011.2*#125.613.5147.114.573112.7*#92.

18、311.5126.114.6IL-10(pg/ml)UAC18.97.116.19.216.79.564.15.6#83.511.5*48.712.277.29.6#89.113.5*61.78.465.38.5#76.49.7*43.911.9TNF-(pg/ml)UAC28.05.626.46.525.78.863.27.6*#78.99.296.78.369.66.3*#82.28.2114.09.572.37.2*#94.36.3128.59.1与C组比较，* P0.01; P0.05 与A组比较, # P0.05 . 激活的单核巨噬细胞、内皮细胞分泌，对中性粒细胞有趋化作用，可刺激中

19、性粒细胞脱颗粒，也可导致溶酶体酶释放及氧自由基产生，加重脏器的损害4。Khabar等5的试验表明，TNF-和IL-8的水平与ECC术后全身炎性反应综合征或多器官功能障碍综合征密切相关。因此，检测血浆中这几种炎性介质浓度可反映机体炎症反应的程度。 乌司他丁是从人尿中提取的蛋白酶抑制剂，对多种蛋白酶有抑制作用，并稳定溶酶体膜，抑制多种炎性递质释放对机体造成的损伤，近年来己被广泛应用于成人体外循环心脏手术中6，7。抑肽酶是一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂，除能减少出血、保护血小板功能外，还能有效抑制ECC引起的炎性反应8。大剂量抑肽酶和大剂量乌司他丁的抗炎作用已得到肯定9，10，故本研究所用抑肽酶和乌

20、斯他丁均为大剂量。本研究中，U组应用乌司他丁后IL-6，IL-8，TNF-升高幅度明显低于A、C组，说明ECC中应用乌司他丁，可显著抑制炎性细胞因子的释放。而T.Sugita11和李桂芬10等报道，乌司他丁在ECC中对IL-8的抑制作用不明显。可能是前者所用的剂量较小（5000 U/kg），后者是在婴幼儿ECC中的研究，是否由于婴幼儿转流中血液与异物接触面积相对较大，炎性反应较成人更为强烈有关。A组应用抑肽酶后各炎性因子的升高幅度也明显低于对照组C组，说明抑肽酶在心脏手术ECC中对炎性反应的抑制也有肯定作用。从研究结果可看出两药均可抑制促炎因子IL-6、IL-8、TNF-的释放，上调抗炎因子I

21、L-10表达。乌司他丁在抑制炎性因子的产生方面强于抑肽酶，而抑肽酶上调抗炎因子表达的作用优于乌司他丁。两者均可有效抑制ECC诱发的炎性反应。然而，由于抑肽酶是一种异种蛋白，具有抗原性，可引起过敏反应，严重者可致休克，甚至心跳骤停12。本研究中抑肽酶组出现一例严重过敏反应，采取各种抗休克措施均无效，紧急建立体外循环后方转危为安。近年来关于抑肽酶引起不良反应的相关报道越来越多13，14，现在已经不主张使用抑肽酶。乌司他丁来源于人体，过敏反应发生率低，临床上无重大并发症发生的报道。综上所述，抑肽酶和乌司他丁都可有效抑制ECC诱发的炎性反应。乌司他丁较抑肽酶有明显的优势，有广阔的应用前景。 参考文献蒋

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23、rmstrong MA, Crockard AD, et al. Cytokine balance and immunosuppressive changes at cardiac surgery: Contrasting response between patients and isolated ECC circuits. Br J Anaesth, 1995, 75: 724-733.Sato Y，Ishikawa S，Otaki A，et alInduction of acute phasereactivesubstances during open heart surgery and efficacy of ulinastatinInhibing cytoki