心肌病最新进展

1、心肌病心肌病 （Cardiomyopathy）1995年年WHO 心肌病分类心肌病分类心脏分子遗传学迅速发展心脏分子遗传学迅速发展o 心肌病是由各种病因（主要是遗传）引心肌病是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张。当的肥厚或扩张。o 病因多种多样，病因多种多样，但遗传性很常见但遗传性很常见。o 心肌病可以单纯局限于心脏，也可以是心肌病可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾病的一部分，最终导致心全身系统性疾病的一部分，最终导致心力衰竭或死亡力衰竭或死亡定定

2、 义义 2006 ACC/AHA分分 类类原发性心肌病：仅局限在心肌原发性心肌病：仅局限在心肌 继发性心肌病：心肌的病变是全身多脏继发性心肌病：心肌的病变是全身多脏 器病变的一部分。器病变的一部分。心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如瓣心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如瓣膜病、高血压、冠心病引起的心肌病变。不主张使用缺血膜病、高血压、冠心病引起的心肌病变。不主张使用缺血性心肌病。性心肌病。原发性心肌病分类原发性心肌病分类遗传性心肌病遗传性心肌病：肥厚性心肌病肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全左室致密化不全左室致密化不全原发心肌糖

3、原储积症原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病线粒体肌病和离子通道病混合型心肌病混合型心肌病：扩张型心肌病扩张型心肌病和原发限制型心肌病和原发限制型心肌病（主要非遗传因素）（主要非遗传因素）获得性心肌病获得性心肌病：炎症性心肌病炎症性心肌病应激性心肌病应激性心肌病围产期心肌病围产期心肌病心动过速心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病继发性心肌病分类继发性心肌病分类o侵润性疾病：淀粉样变性侵润性疾病：淀粉样变性o蓄积性疾病：血色素沉着症蓄积性疾病：血色素沉着症o中毒性疾病中毒性疾病：药物、重金属、化学物质：药物、重金属、化学物质o心内膜疾病：心内膜纤维化，

4、嗜酸性细胞增多症心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症o炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病o内分泌疾病内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢 端肥大症端肥大症o心面综合征：心面综合征：Noonan综合征、着色斑病综合征、着色斑病o神经肌肉病神经肌肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良神经性疾病：进行性肌营养不良o营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病o自身免疫性疾病自身免疫性疾病/胶原病胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬 皮病、结节性多动脉炎皮病、

5、结节性多动脉炎o电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱o癌症治疗并发症癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰 胺、辐射胺、辐射 新分类特点新分类特点 l 从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制l 首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病，首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病， 长长QTQT综合征和综合征和BrugadaBrugada综合征等。综合征等。l 单纯解剖形态学单纯解剖形态学 全面理解发病机制全面理解发病机制l 理顺心肌病于其他心脏病之间的关系理顺心肌病于其他心脏病之间的关系 2006

6、ACC/AHAo 扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCM）o 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM）o 致心律失常性右室心肌病（致心律失常性右室心肌病（ARVC）o 限制型心肌病（限制型心肌病（RCM）o 未定型心肌病未定型心肌病 原发性心肌病原发性心肌病心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16o 病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病属继发性o 有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改有心电紊乱和重构尚无明显心脏结构和形态改变，如遗传背景明显的变，如遗传背景明显的WPW综合征，长、短综合征，长、短QT综合征，综合征，Brugada综合征等离

7、子通道病暂综合征等离子通道病暂不列入原发性心肌病分类。不列入原发性心肌病分类。 中国心肌病分类中国心肌病分类心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16心肌病诊断与治疗建议心肌病诊断与治疗建议本建议的两个特点：n 注重心肌病的病因诊断n 针对病因的探索性治疗心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16扩扩 张张 型型 心心 肌肌 病病Dilated Cardiomyopathy (DCM)概述 扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCH）是一类既有遗传又有非遗传原）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和因造成的复合型心

8、肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。收缩功能障碍等为特征，通常经二维超声心动图诊断。 DCH导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。 室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓细胞肥大、间质纤维化、肌原纤维细胞肥大、间质纤维化

9、、肌原纤维 溶解消失、线粒体溶解消失、线粒体增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核增大及变形增生、肌浆网扩张或空泡变性、细胞核增大及变形病病 理理流流 行行 病病 学学o发发 病病 率：率： 年年5-8/10万万o好发人群：好发人群： 黑人和男子多发，黑人和男子多发， 是白人和女子的是白人和女子的3倍以上倍以上o发病年龄：发病年龄： 20-60岁岁病因和分类病因和分类 1特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，有文献报道约占DCM的50% 2家族遗传性DCM：DCM中有30%50%有基因突变和家族遗传背景 3继发性DCM：参考Weigner和Morgan分析DCM病因，结合国人

10、资料，常见类型： 缺血性心肌病 感染/免疫性DCM 中毒性DCM 围产期心肌病 部分遗传性疾病伴发DCM 自身免疫性心肌病 代谢内分泌性和营养性疾病 发病机制发病机制o DCM大多数是散发疾病：DCM的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关 ，抗ANT抗体、抗1-受体抗体、抗MHC抗体和抗M2-受体抗体等被公认为是免疫学标志物 o DCM常呈现家族性发病：不同的基因产生突变和同一基因的不同突变都可以引起DCM并伴随不同的临床表型，发病可能与环境因素和病毒感染等因素有关 临床表现 症状左心功能不全表现呼吸困难咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲劳，头昏，心慌少尿和肾功不全表现右心功能不全表现消化道症状 肺部

11、湿咯音 心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马率，水肿，颈静脉怒张，肝脏肿大临临 床床 特特 征征心力衰竭心律失常：是猝死的主要原因血栓栓塞实验室检查实验室检查o 胸部胸部X X线：心影明显增大，肺淤血线：心影明显增大，肺淤血o 心心 电电 图图 ：心律失常、异常：心律失常、异常Q Q波、低电压波、低电压o 超声心动图：心腔扩大、室壁薄、运动弱、超声心动图：心腔扩大、室壁薄、运动弱、收缩功能降低、附壁血栓收缩功能降低、附壁血栓- -主要确诊手段主要确诊手段o 心导管及造影心导管及造影o 心内膜心肌活检：心内膜心肌活检：确诊但目前很少应用；心肌细胞肥大，变性，间质纤维化o 典型超声表现：典型

12、超声表现： 全心增大，左室为主全心增大，左室为主 室壁运动普遍减低室壁运动普遍减低 心功能降低心功能降低 常继发二尖瓣、三尖瓣反流常继发二尖瓣、三尖瓣反流左房、室左房、室增大增大LVLALVLA左室收缩功能减低左室收缩功能减低二尖瓣返流二尖瓣返流*诊诊 断断诊断要点诊断要点:o 心脏扩大心脏扩大o 原因不明的心律失常原因不明的心律失常o 心力衰竭心力衰竭o 超声心动图的相对特征性表现超声心动图的相对特征性表现o 心内膜心肌活检提示多种病理变化组合心内膜心肌活检提示多种病理变化组合临床诊断临床诊断 在进行在进行DCMDCM诊断时需要排除：诊断时需要排除：高血压、冠心病、高血压、冠心病、酒精性心肌

13、病、心动过速性心肌病、系统性疾病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神心包疾病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺心病和神经肌肉性疾病等病因经肌肉性疾病等病因 DCM的诊断标准的诊断标准：临床常用左心室舒张期末内径 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分数(LVEF)45%和(或)左心室缩短速率(FS)40 克/天，男性80 克/天，饮酒5年以上）； 既往无其他心脏病病史； 早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立原因，建议戒酒6个月后再作临床状态评价 临床常见的继发性DCMo 围产期心肌病诊

14、断标准：围产期心肌病诊断标准： 符合扩张型心肌病的诊断标准；妊娠最后1个月或产后5个月发病 o 心动过速心动过速DCM的诊断：的诊断： 符合DCM的诊断标准；慢性心动过速发作时间超过每天总时间的12%-15%以上，包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等；心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分，与个体差异有关 鉴别诊断 应与各种原因引起的心室扩大为表现的疾病相鉴别如 冠心病，特别是缺血性心肌病 高血压性心肌病 风湿性瓣膜病 先天性心脏病 病毒性心肌炎治治 疗疗 治疗目标治疗目标o 阻止基础病因介导的心肌损害o 有

15、效的控制心力衰竭和心律失常o 预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率 病因治疗o 不明原因的扩张型心肌病要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的病因治疗，如控制感染、严格戒酒、改变不良的生活方式等o 有些DCM类型病因和发病机理基本明了，也具有循证医学的证据，本建议将其治疗方法放在探索性治疗探索性治疗中 心肌病针对病因的探索性治疗心肌病针对病因的探索性治疗 o 改变不良的生活方式：o 酒精性心肌病早期诊断与戒酒是其重要的治疗原则o 围产期心肌病是一种异质性心肌病，大多数患者预后良好，但也有部分患者表现为DCM难治性心力衰竭其他探索性治疗其他探索性治疗o 黄芪具有抗病

16、毒、调节免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治疗o 遗传性心肌病针对突变基因进行基因修饰有可能成为心肌病的基因治疗方法o 骨髓干细胞移植治疗DCM有可能改善患者心功能。（2001年首次报道）o 基因治疗：基因治疗：近几年实验研究发现补充正常delta-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，改善心功能和延长其寿命。基因治疗探索将有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法药物治疗药物治疗国内多中心资料将国内多中心资料将DCM分为三期分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗 廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，

17、35(1):5-9早期阶段早期阶段o 在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现o 此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包括-受体阻滞剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓病变发展o 针对病因和发病机理的治疗更为重要 表1 常用-受体阻滞剂的参考剂量药物起始剂量目标剂量美托洛尔12.5-25 mg,1次/d200mg, 1次/d比索洛尔1.25mg, 1次/d10mg, 1次/d卡维地洛3.125mg, 2次/d25mg, 2次/d表2 常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利 6.25mg,3次/d 2550mg,3次/d依那普利 2.

18、5 mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利 2 mg,1次/d4 mg,1次/d雷米普利 1.252.5 mg,1次/d2.55 mg,2次/d苯那普利 2.5 mg,1次/d510 mg,2次/d福辛普利 10 mg,1次/d2040 mg,1次/d西拉普利0.5 mg,1次/d12.5 mg,1次/d赖诺普利 2.5 mg,1次/d520 mg,1次/d中期阶段中期阶段1. 在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现2. 液体潴留的患者使用利尿剂3. -受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每24周将剂量加倍，以达到静息心率不55次/mi

19、n为目标剂量或最大耐受量4. 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d5. 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗 晚期阶段晚期阶段o在晚期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现o此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP正性肌力药物35天，推荐剂量为多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力农50g/kg负荷量，继以0.3750.750g.kg-1.min-1 o药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35

20、(1):5-9药物治疗药物治疗o 栓塞的预防：栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者口服阿司匹林75100mg/天，预防附壁血栓形成 o 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在22.5之间 o 改善心肌代谢：改善心肌代谢：辅酶Q10片，曲美他嗪非药物治疗非药物治疗o 猝死的预防：猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素： 纠正心衰； 纠正低钾低镁； 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和-受体阻滞剂； 避免药物因素毒副作用o 心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT） ：8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF

21、35%、NYHA心功能3-4级、QRS间期120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应症 外科治疗外科治疗o 左室辅助装置左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议：等待心脏移植，或不适于心脏移植的患者，或估计药物治疗1年死亡率大于50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅助装置治疗o 心脏移植心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭1-blocksDiltiazemVoltage-gating Ca-channelsCa-overload Cell damageCardiac dilation Receptor-gating C

22、a-channelsVirus infection and autoimmunity responseAnti-ANT-AbAnti-1-RAbTherapy of HFDCMHFno HFSevere HFImmuno-toleranceImmuno-adsorption免疫治疗学进展免疫治疗学进展免疫学标记物免疫学标记物：1. 抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体抗体2. 抗抗1-肾上腺素能受体抗体肾上腺素能受体抗体3. 抗肌球蛋白重链抗体抗肌球蛋白重链抗体4. 抗抗M2-胆碱能受体抗体胆碱能受体抗体 在特发性在特发性DCM患者中检测率：患者中检测率：6

23、0-80%免疫治疗学进展免疫治疗学进展免疫学标记物：在特发性免疫学标记物：在特发性DCM患者中检测率：患者中检测率：60-80% 1. 抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（抗心肌线粒体腺嘌呤核苷异位酶（ANT)抗体抗体 钙通道钙通道增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度损伤心肌细胞损伤心肌细胞地尔硫卓？地尔硫卓？免疫治疗学进展免疫治疗学进展 2. 抗抗1-肾上腺素能受体抗体肾上腺素能受体抗体 钙通道钙通道增加心肌细胞钙电流和钙超负荷增加心肌细胞钙电流和钙超负荷损伤心肌细胞损伤心肌细胞受体阻断剂探索性治疗方法免疫学治疗免疫学治疗阻止自身抗体效应：阻止自身抗体效应：针对

24、DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫卓、抗1-受体抗体选用-受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程 -受体阻滞剂o 抗1-受体抗体介导心肌细胞损害，早期进行美托洛尔治疗，会得到更好的疗效o 适用于心率快、室性心律失常，抗1-受体抗体阳性的病人o 剂量：美托洛尔12.5mg Bid，逐渐增加到美托洛尔缓释片50200 mg qd 阻止自身抗体效应阻止自身抗体效应-1廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9钙拮抗剂钙拮抗剂 o 地尔硫卓治疗地尔硫卓治疗DCMDCM适合于该病的早期适合于该病的早期o 药理机制：干预抗体介导心肌损害和保护心肌药理机制：干预

25、抗体介导心肌损害和保护心肌o 剂量：地尔硫卓剂量：地尔硫卓30mg tid30mg tid 阻止自身抗体效应阻止自身抗体效应-2廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-92000-8-112000-8-11CTR 0.45CTR 0.451999-1-181999-1-18CTR 0.5CTR 0.51998-9-171998-9-17 CTR 0.6 CTR 0.6探索性治疗方法免疫学治疗免疫学治疗 免疫吸附抗体免疫吸附抗体 免疫球蛋白吸附法免疫球蛋白吸附法清除体内有活性的抗心肌自身抗体清除体内有活性的抗心肌自身抗体心功能改善心功能改善费用昂贵费用昂贵需进一步证实需进

26、一步证实探索性治疗方法免疫学治疗免疫学治疗免疫调节免疫调节：静脉注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗体的产生：抑制抗心肌抗体的产生：实验研究发现抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展预预 后后肥肥 厚厚 型型 心心 肌肌 病病Hypertrophic Cardiomypathy(HCM)流流 行行 病病 学学o 好发人群好发人群：各年龄组，各年龄组，20-4020-40岁多见，男性略多于女岁多见，男性略多于女 性性o 发生率（发生率（UCG)UCG)： 0.16-0.29%0.16-0.29%，1/350 to 625 1/350 to 625 o 年病

27、死率年病死率：成人：成人2%2%， 儿童儿童4%-6%4%-6%* *HCMHCM是青年人，特别时运动员猝死的常见原因之一。是青年人，特别时运动员猝死的常见原因之一。（猝死病人中，（猝死病人中，71%71%无或轻微症状）无或轻微症状） 主要特征：心肌非对成性肥厚，心腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。临临 床床 特特 征征o 以左心室和以左心室和/ /或右心室及室间隔不对称肥厚或右心室及室间隔不对称肥厚o 心室腔正常或缩小心室腔正常或缩小o 舒张顺应性下降：心室充盈受阻舒张顺应性下降：心室充盈受阻o 流出道梗阻：室间隔不对称性肥厚，亦称流出道梗阻：室间隔不对称性

28、肥厚，亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄病病 因因原因不明原因不明o 遗传因素遗传因素：常染色体显性遗传常染色体显性遗传 心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关（300多种突变）。多种突变）。50% pts未发现基因改未发现基因改变变 o 儿茶酚胺代谢异常：儿茶酚胺代谢异常：o 高血压及高强度运动高血压及高强度运动HCMHCM的病因的病因o 心肌肌节蛋白基因突变导致HCM发病超过50%85%，已发现15个突变基因，超过400个位点突变导致HCMo 中国汉族至少有6个基因变异与HCM发病相关心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，3

29、5(1):5-16 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 已证实有15个基因、400余种突变与HCM相关病病 理理肉眼所见肉眼所见o 室间隔不对称性肥厚：室间隔不对称性肥厚：IVS/LVPWIVS/LVPW大于大于1.3/11.3/1o 对称性肥厚对称性肥厚: :o 左室后壁肥厚：年轻人多见，症状重左室后壁肥厚：年轻人多见，症状重o 心尖部肥厚：日本多发，良性过程心尖部肥厚：日本多发，良性过程o 右室壁肥厚：少见，多伴心律失常右室壁肥厚：少见，多伴心律失常l心肌细胞异常肥大、变短、形态各异心肌细胞异常肥大、变短、形态各异l肌原纤维斜向、横向或多向走行肌原纤维斜向、横向或多向走行l肥大细胞成螺旋状或交错的多

30、中心状排列肥大细胞成螺旋状或交错的多中心状排列l间质纤维化间质纤维化l心肌内血管内径缩小，管壁增厚心肌内血管内径缩小，管壁增厚病病 理理 生生 理理o 心肌舒张功能减退心肌舒张功能减退o 心肌缺血心肌缺血 （质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不（质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧量增加）量增加）o 射血受阻（梗阻型）射血受阻（梗阻型）（静态梗阻（静态梗阻静态压差大于静态压差大于50mmHg 隐匿梗阻隐匿梗阻激发压差大于激发压差大于50mmHg）临临 床床 表表 现现o 劳累性呼吸困难：劳累性呼吸困难：80%o 非典型心绞

31、痛：非典型心绞痛： 60%o 运动诱发的晕厥：运动诱发的晕厥：30%o 猝死：室速或室颤，猝死：室速或室颤，50%o 心力衰竭：多发于晚期心力衰竭：多发于晚期o 心律失常：特发性室性心律失常心律失常：特发性室性心律失常70%，50%高高危（肥厚严重广泛、有梗阻，危（肥厚严重广泛、有梗阻，IVS20mm、LVEDP20mmHg、频发晕厥、频发晕厥、ECG有有Q或或室内阻滞）室内阻滞）临临 床床 表表 现现死亡：心脏性猝死、心力衰竭、卒中死亡：心脏性猝死、心力衰竭、卒中心力衰竭：中年人及老年，多发于晚期心力衰竭：中年人及老年，多发于晚期心律失常：心律失常：卒中：卒中：6%传导阻滞传导阻滞感染性心内

32、膜炎感染性心内膜炎室上速：室上速：25%房颤：房颤：5%-10%（5年）年）室早室早 NSVT SVT临临 床床 表表 现现物理检查物理检查o 心脏轻度扩大心脏轻度扩大o 第四心音或第三心音第四心音或第三心音o 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音o L3-4肋间收缩期喷射性杂音肋间收缩期喷射性杂音 心肌收缩力心肌收缩力负荷（运动负荷（运动 ） 杂音杂音 心肌收缩力心肌收缩力负荷（下蹲负荷（下蹲 ） 杂音杂音 辅助检查辅助检查o 胸部胸部X X线线o ECGECG（左室肥厚、胸前导联（左室肥厚、胸前导联T T 、病理性、病理性Q Q波、心律失常）波、心律失常）o UCGUCG（IVSIVS不对称肥

33、厚不对称肥厚IVS/LVPE1.3IVS/LVPE1.3、二尖瓣、二尖瓣收缩期前向运动、主动脉瓣收缩期半关闭状收缩期前向运动、主动脉瓣收缩期半关闭状态）态）o 心导管和造影（心导管和造影（LVEDP LVEDP 、流出道压差、流出道压差、心腔变形）心腔变形）o 心内膜心肌活检心内膜心肌活检室间隔非对称性增厚室间隔非对称性增厚*LALV诊断o 依据心脏二维超声判断左室肥厚的临床诊断，确定有弥散性或节段性肥厚不伴左室扩大、左室高阻力腔径，排除全身性和其他原因的心脏病，如高血压、主动脉瓣狭窄左室肥厚等。1、左室壁15mm诊断左室肥厚，1314mm要注意与职业运动员的左室肥厚区别。2、主动脉下压力阶差

34、30mmHg伴左室腔内压力升高，表明流出道梗阻。 压力阶差30mmHg可作为HCM患者猝死、严重心衰、脑卒中的独立预后因素。o HCM的三种类型：1、梗阻型：安静时压力阶差30mmHg；2、隐匿梗阻型：负荷运动后压力阶差30mmHg3、无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg。 HCM患者压力阶差50mmHg可作为外科手术或酒精消融的指征。HCMHCM的病因诊断的病因诊断o HCM主要根据超声或磁共振诊断o 体检时发现心电图异常T波倒置者应进行心脏影像检查，同时要追问家族史和家系检查 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16治治 疗疗原则原则o松弛心肌松弛心

35、肌o预防心动过速和维持窦性心率预防心动过速和维持窦性心率o减轻流出道梗阻减轻流出道梗阻o控制心律失常控制心律失常o预防猝死预防猝死药物治疗药物治疗受体阻制剂（美多酰安等）受体阻制剂（美多酰安等）o心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善o 防止运动后流出道梗阻加重防止运动后流出道梗阻加重o 静息压差多保持不变静息压差多保持不变 *可使可使1/3-2/3的病人症状改善的病人症状改善 药物治疗药物治疗 钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 用于用于受体阻制剂无效的病人受体阻制剂无效的病人o 阻断钙内流阻断钙内流o 改善舒张期充盈功能改善舒张期充盈功能o

36、改善区域性心肌缺血改善区域性心肌缺血 *2/3或以上的病人呈现运动能力提高和或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善症状改善非药物治疗非药物治疗o 起搏器治疗（）起搏器治疗（） 适应症（药物治疗症状无改善，不能手术及消融适应症（药物治疗症状无改善，不能手术及消融) )。压力阶差下降。压力阶差下降。o 间隔支栓塞疗法间隔支栓塞疗法 适用于适用于药物治疗症状无改善，不能手术药物治疗症状无改善，不能手术，IVS厚度厚度mm，静态压差大于，静态压差大于50mmHg或激发压差大于或激发压差大于0mmHg 手术成功率，并发症手术成功率，并发症20-30%，起搏器植入，起搏器植入5%治治 疗疗 外科手术治疗外

37、科手术治疗o 适应证适应证 症状显著，内科治疗无效症状显著，内科治疗无效 静态压差静态压差50mmHgo 方法方法 室间隔切纵行开术室间隔切纵行开术 间隔部分肌肉切除术间隔部分肌肉切除术 *70%的病人压差消除或明显降低的病人压差消除或明显降低预预 后后无症状无症状 心力衰竭心力衰竭 猝死猝死o 成人成人1010年生存率年生存率80%80%，小儿，小儿50%50%o 猝死多发于有家族史的青壮年病人猝死多发于有家族史的青壮年病人o 晚期病例可有类似晚期病例可有类似DCMDCM的心力衰竭表现的心力衰竭表现o 预后因人而异，可从无症状到心衰，猝死。成人死亡多为猝死，儿童多为心衰，其次为猝死。猝死原因

38、不清，可能与恶性心律失常有关限制型心肌病(RCM) o 主要特征：心室舒张充盈受限o 病因不明，可为特发性或与其他疾病如淀粉样变， 伴有或不伴有嗜酸粒细胞增多症的心内膜心肌病并存。o 发病率很低，预后不好o 病理：心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚，心室内膜硬化，扩张明显受限。 心内膜弹力纤维增生症临床表现 心功能不全为主要表现。似缩窄性心包炎实验室和其他检查 心电图：窦速，左房肥大，T波低平，倒置 超声心动图：心内膜增后，回声强 心导管和心血管造影： 心内膜活检：治疗及预后 预后差，心衰为常见死亡原因 对症治疗致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全Arrhythmo

39、genic Right Ventricular Dysplasia, ARVDOsler于于1905年描述年描述o 以右室心肌被纤维及脂肪组织进行性替以右室心肌被纤维及脂肪组织进行性替代代o 心律失常及猝死常见心律失常及猝死常见o 右室扩张右室扩张,右心功能下降或衰竭右心功能下降或衰竭o 常家族性发病常家族性发病o 多为常染色体显性遗传多为常染色体显性遗传致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病n 2004年研究，人群发病率为年研究，人群发病率为2/万万 （意大利（意大利8-10/万；日本万；日本4/万）万）, 我国并非罕见我国并非罕见n 好发于中青年及运动员，好发于中青年及运动员，12-

40、50岁，岁， 常以常以VT起病，是猝死的常见原因起病，是猝死的常见原因n 男女比例男女比例2.7:1n 可有家族史可有家族史致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVDARVCARVC的病因的病因o 表现为右心室功能及结构异常，家族性发病约占30%50%o 已发现的突变基因包括心肌雷诺丁受体基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盘状球蛋白以及型转化生长因子(ARVC9)o 炎症反应在ARVC发病中起作用o 陈志坚等报道AR

41、VC早期可表现为起源于右室心律失常患者，MRI发现右心室壁局限性病变，与人类巨细胞病毒感染关联 心肌病诊断与治疗建议中华心血管病杂志，2007，35(1):5-16n 常染色体显性遗传常染色体显性遗传，常呈现不完全外显，常呈现不完全外显，系第系第8号染色体上的号染色体上的4个基因突变个基因突变n 主要的结构异常与桥粒的蛋白质固定中间主要的结构异常与桥粒的蛋白质固定中间丝和桥粒有关丝和桥粒有关n 也与离子通道功能异常有关也与离子通道功能异常有关致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, AR

42、VDn 病变主要累及右心室（三尖瓣下右室下病变主要累及右心室（三尖瓣下右室下壁、右室心尖部及右室流出道壁、右室心尖部及右室流出道-发育不发育不良三角）良三角）n 右室心肌灶性或弥漫性的被脂肪或纤维右室心肌灶性或弥漫性的被脂肪或纤维组织替代，也可累及左室；右室发育不组织替代，也可累及左室；右室发育不良伴室壁薄良伴室壁薄羊皮纸心羊皮纸心致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia, ARVD致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全发育不全Arrhythmogenic Right Ve

43、ntricular Dysplasia, ARVDo 右心衰竭型右心衰竭型:右室病变广泛右室病变广泛右心衰竭右心衰竭, ,多见多见青少年青少年o 心律失常型心律失常型: :室性心律失常多见室性心律失常多见: :心悸心悸, ,头晕头晕等等, ,反复反复TVTV晕厥晕厥o 无症状型无症状型:UCG:UCG或尸检发现或尸检发现o 体征体征: :右室大右室大三尖瓣区三尖瓣区BSM,BSM,右室性右室性S S3 3, ,部分部分病人肺动脉区病人肺动脉区S S2 2呈固定性分裂呈固定性分裂实验室检查oECG：LBBB型型TV，或频发，或频发PVB；IRBBB；TV1-4 伴小的延迟除极伴小的延迟除极eps

44、ilon波；也可多形室速波；也可多形室速伴伴CRBBB，SSS，房性心律失常及，房性心律失常及AVB示示LV及及其他部位受累其他部位受累o电生理：右室病灶处传导缓慢电生理：右室病灶处传导缓慢诱发右诱发右室源性室速室源性室速o影像：影像：X线：右室大；线：右室大；B超及核素：右室超及核素：右室大，活动减低，血栓大，活动减低，血栓o心导管及心内膜活检心导管及心内膜活检ARVCARVC磁共振显像磁共振显像诊断o 发作性发作性VT呈呈 LBBB型，型，TV1-4 倒置，倒置，ST段见小棘波段见小棘波o X线线o UCGo MRIo 电生理电生理o 活检活检鉴别诊断o Ebstein畸形畸形o 三尖瓣病

45、变三尖瓣病变治疗o 心律失常：心律失常： 药物（胺碘酮等）药物（胺碘酮等） 射频消融射频消融 手术切除病灶手术切除病灶o 血栓血栓抗凝抗凝o 右心衰右心衰按心衰处理按心衰处理左室致密化不全左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMleft Ventricular Not Complete（LVNC）o1926 年年Grant 首先描述了首先描述了1 例冠状动脉畸形的患儿例冠状动脉畸形的患儿,心肌间窦状心肌间窦状隙持续存在隙持续存在,心室腔与冠状动脉系统相通心室腔与冠状动脉系统相通o1984 年年Engberding 等通过心血管造影和

46、二维超声检查首次发现等通过心血管造影和二维超声检查首次发现1 例成年女性患者左心室肌发育异常例成年女性患者左心室肌发育异常,心肌肌束间如海绵状的血液窦心肌肌束间如海绵状的血液窦状隙持续存在状隙持续存在;o1985 年年Goebel 等提出此类患者病变可能为一新型疾病等提出此类患者病变可能为一新型疾病,从而引起从而引起人们关注人们关注,随着类似病例的不断发现随着类似病例的不断发现,研究者们曾一度将此病称为研究者们曾一度将此病称为“海海绵样心肌病绵样心肌病”,o1990 年年Chin 等将其正式命名为等将其正式命名为“NVM”;o1995 年世界卫生组织和国际心脏病学会年世界卫生组织和国际心脏病学

47、会(WHO/ ISFC) 工作组工作组在在“心肌病的定义和分类心肌病的定义和分类”中将其归类于中将其归类于“未分类心肌病未分类心肌病”组中组中,o2006 年美国心脏协会年美国心脏协会(AHA) 从基因组和分子定位的高度对心肌病从基因组和分子定位的高度对心肌病进行了最新的定义和分类进行了最新的定义和分类,正式将其设定为原发性心肌病的独立类型。正式将其设定为原发性心肌病的独立类型。oNVM 的发病率在不同的超声心动图研究中有所不同的发病率在不同的超声心动图研究中有所不同, 每年分别在每年分别在0.105 %0.124 %n 又称又称海绵状心肌，海绵状心肌，蜂窝状心肌或心室血窦存留。发蜂窝状心肌或

48、心室血窦存留。发病率病率0.05-0.24%,可单发或家庭聚集。可单发或家庭聚集。n 发病机制：基因突变所致正常胚胎发育提前终止，发病机制：基因突变所致正常胚胎发育提前终止，心肌致密化过程失败心肌致密化过程失败肌小梁隐窝持续存在。肌小梁隐窝持续存在。主要主要累及左室心尖部，肌小梁异常粗大，其间存在深的累及左室心尖部，肌小梁异常粗大，其间存在深的陷窝，心肌呈海绵状。陷窝，心肌呈海绵状。n 有家族倾向，但非单一遗传背景，可孤立存在或与有家族倾向，但非单一遗传背景，可孤立存在或与其他先天性心脏畸形并存其他先天性心脏畸形并存o 儿童病例多呈家族性，可能与儿童病例多呈家族性，可能与Xq 28染色体上的染

49、色体上的G4.5基因突变有关，也可能与基因基因突变有关，也可能与基因RKBP12、11p15、LMNA等相关等相关左室致密化不全左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM继发性因素o 在其它先天性心脏病的基础上，同时伴有在其它先天性心脏病的基础上，同时伴有NVM。o 由于心室压力负荷过重和心肌缺血，阻止了由于心室压力负荷过重和心肌缺血，阻止了正常胚胎心肌窦状隙的闭合，使心内膜的形正常胚胎心肌窦状隙的闭合，使心内膜的形成发生障碍，即心内膜缺如成发生障碍，即心内膜缺如o 心腔内血液直接对小梁产生高压机械效应，心腔内血液直接对小梁产生高压机

50、械效应，使窦状隙持续存在而不消退使窦状隙持续存在而不消退病理o 心肌重量增加心肌重量增加,室壁增厚室壁增厚,受累心室腔内多发异常粗受累心室腔内多发异常粗大的肌小梁和交错深陷的隐窝大的肌小梁和交错深陷的隐窝,可不同程度累及心可不同程度累及心室壁的内室壁的内2/ 3 ,o 可伴或不伴心室腔的扩大可伴或不伴心室腔的扩大,冠状动脉仍正常分布且冠状动脉仍正常分布且通畅通畅o 心肌细胞代偿性肥厚心肌细胞代偿性肥厚,心内膜增厚心内膜增厚,纤维组织增生纤维组织增生,而而无弹力纤维组织增生。无弹力纤维组织增生。o 增厚的心内膜及突出的肌小梁内可见缺血坏死区增厚的心内膜及突出的肌小梁内可见缺血坏死区,某些病例左或

51、右室流出道心内膜增厚某些病例左或右室流出道心内膜增厚,有个别出现有个别出现心肌内炎症细胞浸润、心肌间血管异常。心肌内炎症细胞浸润、心肌间血管异常。o 心内膜下替代性纤维变性心内膜下替代性纤维变性o Illustration of left ventricular noncompaction (LA=left atrium, LV=left ventricle, RA=right atrium, RV=right ventricle). o Autopsy specimen of a heart showing left ventricular noncompaction with promin

52、ent trabeculations and deep recesses (LVNC) in the left ventricular wall. (A) Whole heart at autopsy; the left ventricle is opened at the anterior wall and shows both the numerous trabeculationsand the deep recesses in the inner surface. (B) Transmural findings: ant, left ventricle anterior wall; la

53、t, left ventriclelateral wall; post, left ventricle posterior wall; IVS, interventricular septum; right, right ventricle. (C) Histology(H&E). The myocardial cells do not show an intricate arrangement, but there are fibrotic change because of ischemia.临床表现o 主要表现为渐进性的心功能障碍、心律失常、主要表现为渐进性的心功能障碍、心律失常、血栓栓

54、塞血栓栓塞o 常伴胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难、紫绀常伴胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难、紫绀,如合并房室瓣反流如合并房室瓣反流,可闻及相应区域的心脏可闻及相应区域的心脏杂音。杂音。临床表现本病常合并其他的先天性心脏畸形本病常合并其他的先天性心脏畸形o Barth 综合征综合征(心肌及骨骼肌病、身材矮小、心肌及骨骼肌病、身材矮小、白细胞减少、线粒体异常白细胞减少、线粒体异常)o Melnick2Needle 综合征综合征(眼突出、弓形眼突出、弓形长骨、带状肋骨长骨、带状肋骨)o Roifman 综合征综合征(抗体缺乏、脊椎骨骺发抗体缺乏、脊椎骨骺发育不良、面部畸形、生长迟缓、视网膜变性育不良、面部畸形

55、、生长迟缓、视网膜变性) 等。等。左室致密化不全左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMn 以往诊为以往诊为DCMn 诊断：诊断：n 前额宽大，低位耳，高额弓等前额宽大，低位耳，高额弓等典型面容典型面容年轻患者年轻患者n 有心力衰竭，心律失常，体循环栓塞等有心力衰竭，心律失常，体循环栓塞等典型症状典型症状n 既往无心脏病既往无心脏病n 应常规查应常规查UCG,包括直系亲属的筛查包括直系亲属的筛查左室致密化不全左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMo UCG：诊断：诊断N

56、VM的重要手段的重要手段o 1) 至少可以看到四条明显的肌小梁和深间隙o 2)通过彩色多普勒可以看到血流从心腔流入小梁间隙o 3) 致密化不全的心肌节段主要包括心尖部及侧壁中段及下壁中段，表现为典型的双层结构。收缩末期N/C2o 4) 无其它共存的心脏畸形Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671左室致密化不全左室致密化不全o A. Revealing compacted (*) and noncompacted (*) myocardium of the left ventricle. o B. Contrast echocardiography (1.5 m

57、l SonoVue iv) of the same patiento Echocardiographic long axis view of a patient with isolated noncompaction of the left ventricular myocardium located in the inferior wall. o C compacted layer, NC noncompacted layer, LV left ventricle, LA left atriumTwo-dimensional echocardiography view of deep int

58、ertrabecularrecessesTwo-dimensional echocardiograms showing the trabeculations (arrow) of the left ventricular posterior wall. (A)Long-axis view, (B) short-axis view, (C) apical long-axis view and (D) transesophageal echocardiogram in the 4-chamberview. LV, left ventricle; Ao, aorta; LA, left atrium

59、; RA, right atrium; RV, right ventricle. Prominent thick trabeculationsand deep intertrabecular recesses in the left ventricular posterior wall and apex.Contrast echocardiography with Levovistshows the blood flow to the deep intertrabecular左室致密化不全左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMo 其他：其他：o MRIo 左室造影左室造影o 心肌显像心肌显像o 心内膜心肌活检心内膜心肌活检o 超高速超高速CT等等心脏心脏MRIo 心脏心脏MRI可见心肌小梁坏死，并评价致密可见心肌小梁坏死，并评价致密化不全和肌小梁坏死的范围化不全和肌小梁坏死的范围。 USA. 2007Computed tomography shows the trabeculations of the leftventricular free wall.左室致密化不全左室致密化不全Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVMo 鉴别诊