内镜室质量管理考核标准

1、附件六、内镜室质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分标准得分1、科室质 量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方 案及质控计划；3、按质控计划开展质控检查工作。101、无医疗质量管理小组扣 2分；2、无质控方某扣 4分；3、无质控工作计划扣 3分；4、质控计划未落实扣 1分。2、依法执 业管理严格执行人员准入制度，技术人员 持有执业许可证、上岗合格证。5检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。3、技术操 作规范管 理有完善的各项技术操作规程、常规 并执行。5无相关设备检查操作规程、常规，每项设备扣2分。4、紧急意 外管理1、有紧急意外抢救

2、预案（含药 物过敏、麻醉、突发病情等意外）， 有与临床科室紧急呼救与支援的 机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药 品器材，抢救设备齐备并处于应急 状态，抢救药品齐备处于有效期， 基数固定，有交接、有记录。81、科室无抢救预案扣 3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、尢交接检查记录扣 2分。5、危急值 管理1、科室建立危急值报告制度及工 作流程；2、科室建立相关危急值项目与标 准；3、按操作程序确认、及时通报临 床并登记；101、科室未建立危急值报告希I度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项

3、目与标准扣2分；3、未及时通报扣 1分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；4、无危急值报告本扣 3分，无统计总结分析 扣2分。精选资料4、及时、准确记录危急值，有月 统计总结分析。6、重点病 例随访管 理1、后重点病例随访与反馈制度；2、开展重点病例临床随访，凡内 镜卜治疗、怀疑肿瘤、内镜卜取活 检等病例需进行随访，并记录于重点病例随访记录本中；3、建立质量控制标准，定期进行 检查质量评价，每月对随访情况进 行自查、总结评价、分析整改。81、尢重点病例随访与反馈制度扣3分；2、无重点病例随访记录本扣 3分，记录不详扣0.5分/例；3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。7、报告管 理1、

4、内镜报告发放及时，诊断准确。 对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨 论。对错误的诊断报告有上级医师的 更正重新报告及笠名。2、影像报告书写规范：（1）主要 项目填与齐全；（2）字迹清楚，无 错别字，无涂改；（3）签全名，实 习医生、进修生书写的报告必须有 上级医师审核。131、诊断报告错误未更正一份扣1分；2、影像报告书写/、规范一份扣0.5分。8、医疗安 全制度1、执行查对制度，至少同时使用 姓名、性别、床号等3种方法确认 患者身份；2、有跌倒、坠床报告制度和处理 预案。3、执行差错事故登记及分析制度， 发现差错及时登记并对事故原因51、未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣1分；2、无跌倒、坠

5、床报告制度及处理预案扣2分；3、查差错登记本，如差错未登记分析一次扣1分。精选资料进行分析记录。9、仪器设 备维护保 养管理1、室内仪器、设备指定专人管理； 2、对需要校准的仪器和对临床检查 结果有影响的辅助设备定期进行校 准。每月对仪器设备进一次检查 调试，及时淘汰不合格的设备。做 好完整的保养及维护并记录于校 正维护记录中。51、无保养维护记录扣3分，无记录每次扣 1分；2、设备运行完好率V 95% ,扣1分；10、沟通告 知管理1、科室应制定各项“内镜检查 项目患者准备须知”，并在预约时间 告知患者及相应临床科室； 2、检查前做血液传染疾病筛查，有 相关疾病者与患者沟通解释安排在 后面检

6、查；3、科室具有告知患者及其法 定代理人真实病情及诊疗方案的 义务，内镜检查、治疗和用约物签 书面“知情同意”。101、无“内镜检查项目患者准备须知”扣 2分， 未在预约时间告知患者及相应临床科室扣1分； 2、检查前未做血液传染疾病筛查一例扣 1分；3、内镜检查、治疗前未签署知情同意书一例扣 2 分，签署不规范一例扣1分。11、资料管理各种检查均有登记，资料（申请单、 报告单、图片等）保管完好，便于 查询。8查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。12、质控 督查记录每月对上月质控中发现的问题项 目进行再次质控检查， 了解整改情 况及效果并记录。3无质控督办记录扣 3分。13、质控 会议记录每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。 质控分析以本101、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；2、会议记录项目/、全（上月问题整改成效、本月精选资料月开展的各项质控检查记录发现 的问题为依据。问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；3、缺记录人/主持人签字，每项扣 1分；4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分