护理安全隐患和管理对策

1、临床个案临床个案1：一位AECOPD患者，查血Na:150mmol/L,医嘱予温开水500ml以50ml/h速经静脉泵入，当班护士是一位刚毕业的护士，在没有看清医嘱的情况下，武断的认为医生下医嘱有他的道理，温开水可以经静脉给药，并将白开水经静脉给病人泵入，恰好被巡视病房的另一位护士发现，及时制止，并向医生核实，原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入，最终没有造成严重的后果。临床个案临床个案2 ：上海某医院有一值班护士，在给一位第二位做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口袋上最末一个“钠” 字，就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内，并给该患者灌了进去。随后，该患者呼吸急促

2、，经抢救无效死亡。病病人在医院里安全吗人在医院里安全吗？临床个案临床个案3：在潍坊某医院的一次手术中，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。临床个案临床个案4 ：患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士误将同病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。病病人在医院里安全吗人在医院

3、里安全吗？医疗事故案件与患者安全医疗事故案件与患者安全问题存在于各个角落问题存在于各个角落任何环节和过程！任何环节和过程！病病人人安全的定安全的定义义有关避避免、预免、预防及改善防及改善健康照护过程中所引起 之之不良事件不良事件与伤与伤害害。 - -TJCHA, 2003TJCHA, 2003对于健康照护过程中所引起的不良结果或伤害应 采取的避避免免、预预防防与与改善改善措施。这些不良的结 果或伤害，包含错误错误、偏偏差差与与意外。意外。 - -MedGenMed, 2000MedGenMed, 2000错误为什么发错误为什么发生生? ?n医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论

4、)n大部分的医疗不良事件并非因为个个人人的疏忽或缺乏的疏忽或缺乏训练训练n75%的医疗问题來自系统系统的失的失误误错误为什么发生？错误为什么发生？因实时的介入而使伤害未真正发生（300-600件）非预期死亡或自然病程中永久性功能丧失（1件）因处置不当造成的中、轻度伤害事件（10-30件4环境因素环境因素3管理层因素管理层因素2病人因素病人因素1护理人员自身因素护理人员自身因素5物质因素物质因素6社会因素社会因素护理工作中有哪些隐患？护理工作中有哪些隐患？与医嘱有关的安全隐患与医嘱有关的安全隐患与法律意识相关的因素与法律意识相关的因素与技术相关的因素与技术相关的因素与责任相关的因素与责任相关的因

5、素护理评估问题护理评估问题护患沟通问题护患沟通问题带教因素带教因素 护理人护理人员因素员因素健康教育落实不到位健康教育落实不到位护理工作中有哪些隐患护理工作中有哪些隐患?-1 ?-1 护士因素护士因素n缺乏严谨和慎独精神，自律性不高，责任心不强缺乏严谨和慎独精神，自律性不高，责任心不强n未按分级护理巡视病房，观察患者不细致、不到未按分级护理巡视病房，观察患者不细致、不到位位n工作中不严格遵守规章制度或随意简化操作流程工作中不严格遵守规章制度或随意简化操作流程如：如： 对危重、昏迷病人不采取必要的安全措施，发生坠床、坠床、压疮、压疮、烫伤烫伤等护理不及时，造成静脉输液及各种引流管脱各种引流管脱出

6、出输液时忘松止血带造成挤压 综合症 未严格执行“三查七对” ，造成打错针、打错针、发错药、换错液体发错药、换错液体案例5：2000年1月23日16点，一位76岁的女性患者，接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。与护士责任相关的因素与护士责任相关的因素n护士业务护士业务知识缺乏知识缺乏n技术水平技术水平不高不高案例案例6 2000年年5月月25日，在千叶县县立东日，在千叶县县立东 金医院，一位金医院，一位患肾脏病的患肾脏病的60岁男性患者，和平时岁男性患者，和平时 一样从早晨开始一样从早晨开始

7、接受血液透析治疗。由于护士操作不熟练，错误连接接受血液透析治疗。由于护士操作不熟练，错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内了透析装置，导致大量空气进入患者体内 （尸检诊断为空气栓塞），该患者于当天下午（尸检诊断为空气栓塞），该患者于当天下午17时时死亡。死亡。与护士技术相关的因素与护士技术相关的因素 护理人员法护理人员法律 意 识 淡律 意 识 淡薄薄受传统观念和习惯影响，护士只重视解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题。如：对患者实施导尿术，没有履行告知义务，忽视了患者的知情同意权知情同意权 在床头交班病人皮肤时没有顾及病人是否愿意而暴露病人的臀部 在不适宜的场合随意谈论患者的病情及

8、转归，这就侵犯了病人隐私权和保密权隐私权和保密权。护士的法律意识不强护士的法律意识不强n在实际护理过程中缺乏自在实际护理过程中缺乏自我保护意识和举证责任意我保护意识和举证责任意识识n忽视证据的收集和管理忽视证据的收集和管理如对外出未归病人或拒测体温的病人，护士胡编病人的T、P、R并绘制在体温单上 医嘱单有代签名、漏签名、签名不规范、字迹潦草、执行不及时护理记录中有虚填观察结果， 涂、改、描、粘、刮现象，使之对护理记录的真实性产生疑问 这些问题容易引起医疗纠纷，并导致在处理医疗纠纷中不能提供有利的证据而处于被动地位。 护士的法律意识不强护士的法律意识不强 护理级别与病情不相符护理级别与病情不相符

9、按照常规，医生会根据住院病人的病情和生活自理按照常规，医生会根据住院病人的病情和生活自理能力决定护理等级，下达医嘱，护理人员根据病情能力决定护理等级，下达医嘱，护理人员根据病情做出标识，并实施相应的护理。然而在实际工作中，做出标识，并实施相应的护理。然而在实际工作中，由于种种原因，由于种种原因， 医生未能根据病情及时更改医嘱。医生未能根据病情及时更改医嘱。例如：一脑外伤患者，术后处于昏迷状态，脑损害例如：一脑外伤患者，术后处于昏迷状态，脑损害导致频发抽搐，予入监护病房，医嘱下病重、特护。导致频发抽搐，予入监护病房，医嘱下病重、特护。数日后医嘱给予停心电监护、停病重、停特护，改数日后医嘱给予停心

10、电监护、停病重、停特护，改为一级护理，转入普通病房，为一级护理，转入普通病房，2 d2 d后该患者抢救无后该患者抢救无效死亡。由于医生对效死亡。由于医生对“临床护理级别临床护理级别”的界定欠准的界定欠准确，造成护理级别与病情不相符，很可能由此埋下确，造成护理级别与病情不相符，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。医疗纠纷隐患。 医嘱下达时间医嘱下达时间/过程缺陷过程缺陷 例：例： 医生医生17：00开出临时医嘱开出临时医嘱“复方降压片复方降压片1瓶患者自备瓶患者自备”，未通知当班护士，也未在电脑上，未通知当班护士，也未在电脑上录入，却误将病历牌放回病历车上，次日上午发录入，却误将病历牌放回病历车上，次日

11、上午发现该条医嘱被遗漏。现该条医嘱被遗漏。 医嘱下达内容缺项医嘱下达内容缺项 医生为医生为“便秘原因待查便秘原因待查”的患者开出长期医嘱的患者开出长期医嘱“灌肠灌肠QN”，无药名，无剂量，而主班护士盲目，无药名，无剂量，而主班护士盲目转抄了有缺项的医嘱；夜班护士随意执行该医嘱，转抄了有缺项的医嘱；夜班护士随意执行该医嘱，缺乏严谨性。缺乏严谨性。 医嘱修改不及时医嘱修改不及时 如病情发生变化了，病人少尿或无尿但医嘱中如病情发生变化了，病人少尿或无尿但医嘱中5%GS 500ml+10%kCI 15ml QD 静脉滴注静脉滴注漏停，护士未提示医生将其医嘱及时停止。漏停，护士未提示医生将其医嘱及时停止

12、。 护士盲从遵医护士盲从遵医 口头口头医嘱按规定是在抢救病人的紧急情况下执行，医嘱按规定是在抢救病人的紧急情况下执行，可护士往往可护士往往随意执行口头医嘱随意执行口头医嘱 如测得病人血压如测得病人血压160/100mmHg，医生只口头吩咐护士让病人自服一，医生只口头吩咐护士让病人自服一片降压片，护士也未提示医生应补开医嘱片降压片，护士也未提示医生应补开医嘱尽管这些问题都属于医疗方面的缺陷，但根据尽管这些问题都属于医疗方面的缺陷，但根据护士条例护士条例，护士对医嘱有把关的职责，对，护士对医嘱有把关的职责，对不规范、不正确的医嘱，应及时提醒医生纠正，不规范、不正确的医嘱，应及时提醒医生纠正，不能听

13、之任之或乱签字。不能无原则的执行口不能听之任之或乱签字。不能无原则的执行口头医嘱，特别是一些特殊用药，若明知医嘱可头医嘱，特别是一些特殊用药，若明知医嘱可能造成患者损害却听之任之，酿成严重后果，能造成患者损害却听之任之，酿成严重后果，护士将与医生共同承担所引起的法律责任护士将与医生共同承担所引起的法律责任. 与医嘱有关的安全隐患与医嘱有关的安全隐患n在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，可形成护理安全隐患在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，可形成护理安全隐患n临床循证护理研究发现，因评估不足引发的不良事件占临床循证护理研究发现，因评估不足引发的

14、不良事件占25.67%杨莘,王祥，邵文利,等. 335起不良事件分析及对策.中华护理杂志,2010,2(45):130-132. 对患者评估不足对患者评估不足n医疗行业的高科技、高风险以医疗行业的高科技、高风险以及疾病转归的不可预测性等特及疾病转归的不可预测性等特点点n患者之间的需求存在差异患者之间的需求存在差异如果护士缺乏爱心，缺乏人文关怀，没有做如果护士缺乏爱心，缺乏人文关怀，没有做到以人为本到以人为本 ，对患者的需要视而不见甚至恶，对患者的需要视而不见甚至恶语伤人等，语伤人等，一旦出现异常，容易导致患者及一旦出现异常，容易导致患者及家属的不理解，引起护理纠纷的发生。家属的不理解，引起护理

15、纠纷的发生。护患沟通不良护患沟通不良由于临床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，缺乏系统性、及时性，未达到预期效果，病人不能很好配由于临床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，缺乏系统性、及时性，未达到预期效果，病人不能很好配合治疗护理。合治疗护理。如：进行静脉输液时，没有把输液速度过快可以引起心脏负荷过重的危害性向病人讲清楚，使病人或家属随意调节滴速造成的急性心力衰竭。经常更换陪护等因素，健康教育效果不佳。有时会对疾病的治疗效果产生不利的影响，影响患者康复。经常更换陪护等因素，健康教育效果不佳。有时会对疾病的治疗效果产生不利的影响，影响患者康复。如：患者同时做胃肠钡餐与B超检查，护士只告知

16、患者检查晨禁食，未说明先做B超的必要性，患者看到B超室外排队人数太多，自作主张先去做了钡餐，导致手术时间推迟，由此产生纠纷。健康教育落实不到位健康教育落实不到位n带教老师疏忽带教意识n缺乏严格的监督和指导尤其在护生实习后期，护生对各个班次的护理工作比较了解，带教老师在许多方面已经放手，护生有了较多的实践机会，由此放松了防范护理差错的警觉，让护生单独进行护理操作而导致护理安全问题。 个别实习护生不懂装懂，产生自满思想，擅自离开老师单独给患者做治疗等。带教因素带教因素 n绝大多数病人由于缺乏预防保健和疾病基本知识n期望医院能够解决一切健康问题 如果结果与自身期望值有差距，患者对医生的诊治、用药、疗

17、效等方面不满意，便会产生失望、恐惧、埋怨等心理现象，甚至出现不遵医行为，拒绝配合治疗，不遵医行为，拒绝配合治疗，如擅自改变输液滴数未经许可擅自离开病区不按医嘱服药、控制饮食、戒烟酒因活动范围较大而致留置针的脱落、各种导管的脱出、伤口的暴露拒绝测BP、P、T等，导致病人人为的护理不安全因素人为的护理不安全因素期望值过高期望值过高-病人因素病人因素n常规运行的全面质量管理不到位n薄弱环节出现漏洞问题 n部分管理人员缺乏细节管理理念部分管理人员缺乏细节管理理念 对潜在的不安全因素缺乏预见性对潜在的不安全因素缺乏预见性n质量监控不得力质量监控不得力n约束力不够等约束力不够等 造成护理不造成护理不安全的

18、重要安全的重要因素！因素！护理工作中有哪些隐患护理工作中有哪些隐患? ?3 3管理因素管理因素很多科室，为了满足病人的住院治疗需求，加床倍增，加床不加很多科室，为了满足病人的住院治疗需求，加床倍增，加床不加护士，每天护士小跑一样的穿梭于病房护士，每天护士小跑一样的穿梭于病房除去产假、因妊娠反应重而休病假等，造成实际在岗护士人数减除去产假、因妊娠反应重而休病假等，造成实际在岗护士人数减少（床护比不足少（床护比不足10.4）。）。由于护理人员资源缺乏，由于护理人员资源缺乏，一些经验缺乏的护士被迫推上需要更高能力、一些经验缺乏的护士被迫推上需要更高能力、更多经验的岗位，使护理不安全因素增加。更多经验

19、的岗位，使护理不安全因素增加。同时护士同时护士工作负荷加大，病人对技术与服务要求高，精神高度紧张，思工作负荷加大，病人对技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大等，护士容易产生身心疲惫综合症，表现为注意力不集中、认知想压力大等，护士容易产生身心疲惫综合症，表现为注意力不集中、认知行为变慢、工作质量下降，最终导致产生差错的概率增加，导致护理纠纷行为变慢、工作质量下降，最终导致产生差错的概率增加，导致护理纠纷增加增加护护理人力理人力与与病人安全之相病人安全之相关关性性n针对针对10,184位位护理护理人員人員与与232,342名一般外科、骨科名一般外科、骨科与与血管外科病人血管外科病人进进行橫段

20、性研究行橫段性研究n每一名每一名护护理人員每多增加照理人員每多增加照顾顾一位病人一位病人，則則病人死亡率增加7% (OR 1.03-1.12)病人急救失败率增加7% (OR 1.02-1.11)护理人員耗竭程度增加23% (OR 1.13-1.34)护理人員工作不滿意度增加15% (OR 1.07-1.25)n加床加床n临床护士年临床护士年轻女性较多轻女性较多护士编制不足护士编制不足3 3管理因素管理因素护理工作中有哪些隐患护理工作中有哪些隐患? ?4 4环境因素环境因素n主要是指专业仪器设备不健全，不能处于良好的备用状态主要是指专业仪器设备不健全，不能处于良好的备用状态如：如： 呼吸机、监护

21、仪、除颤仪、微量泵等未及时保养维修，以致急用时或使用中出现故障 护理工作中有哪些隐患护理工作中有哪些隐患? ?5 5物质因素物质因素n目前，社会对医院要求逐步提高，对医院的关注日益密切，个别媒体或网络过分渲染了医疗行业中个别消极因素，使病人对医院的信任度降低对医院的信任度降低n由于新技术的不断引进、当前社会存出不穷的新特药、医疗器械的应用，使医疗费用的支付超过了医疗费用的支付超过了病人的承受能力病人的承受能力，会产生负面情绪。护理工作中有哪些隐患护理工作中有哪些隐患? ?6 6社会因素社会因素如何促如何促进进病人安全病人安全? ?减少不良事件减少不良事件? ?减少错误减少错误? ?n岗前培训、

22、在职教育、遇事组织责任与诚信的讨论等n培养护士的优秀品质培养护士的优秀品质 忠诚：“忠于职守” 自律：自己管理自己约束、提升 奉献：对社会的责任n遵循护理客观性，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维/经验性的思维定势n提升护士“诚信和责任感”：调动全体人员的积极性，自觉执行规章制度，不断寻找有效的风险防范措施。加强责任心教育加强责任心教育 提升护士诚信提升护士诚信n临床实践证明，护士的专业素质和能力与护理差错事故的发生往往有着直接关系，临床实践证明，护士的专业素质和能力与护理差错事故的发生往往有着直接关系，是保证护理安全的根本。是保证护理安全的根本。n要培养护士要培养护士终生学习终生学习的观念。的

23、观念。只有过硬的专业知识和技能，才能及时发现病情变化，才能及时发现病情变化，进行细致的护理评估进行细致的护理评估、有效地指导康复训练，做好出院指导等，减少因评估不足造成安全隐患而引发不良事件有效地指导康复训练，做好出院指导等，减少因评估不足造成安全隐患而引发不良事件加强业务教育加强业务教育 提高专业水平提高专业水平n组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的个案分析会n通过学习通过学习执业护士法执业护士法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律、法规知识等法律、法规知识 增强护士的法律意识、风险意识、安全意识，使之懂法、知法、守法，增强护士的法律意识、风险意识、安全意识，使之懂法、知法、守法，充分

24、认识到护理行为时刻都受到法律的充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约，要严格按操作规程办事，并进行全面的风险评估。制约，要严格按操作规程办事，并进行全面的风险评估。 牢记病人权利：享受医疗护理；平等医疗；知情同意；隐私；监督牢记病人权利：享受医疗护理；平等医疗；知情同意；隐私；监督 只有这样才能在护理工作中做到维护护患双方的利益不受侵犯！只有这样才能在护理工作中做到维护护患双方的利益不受侵犯！加强法律法规教育加强法律法规教育 提升风险防范意识提升风险防范意识抓好关键抓好关键 n容易出差错的关键环节关键环节：患者识别措施、交接程序和记录文件n关键员工关键员工：n关键时段关键时段：制订节假日护理安

25、全管理规定等n关键病人关键病人：制定病人安全管理预案、制定病人安全管理预案、落实风险评估制度落实风险评估制度n关键操作关键操作：不常见或难度较大、侵袭性操作-制订操作流程制订操作流程 上海通过调查认为：在上海通过调查认为：在689条危险因素中，条危险因素中，高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占38.6，高危环节（护理中易出错的环节）占高危环节（护理中易出错的环节）占29.9，高危时段（交接班过程中等）占高危时段（交接班过程中等）占21.6。规范关键过程管理规范关键过程管理 树立质量第一观念树立质量第一观念n建立多方位、多途径、多视角的质量监控系统建立多方

26、位、多途径、多视角的质量监控系统n围绕护理质量标准，护理规章制度、护理安全预案等，全方位考核护理质量和护理安全全方位考核护理质量和护理安全n加强系统管理，强调为何犯错而非谁犯错。从系统的角度对护理工作中存在的问题及薄弱环节提出整改措施全面质量管理全面质量管理 注重系统改进注重系统改进 提高沟通技巧提高沟通技巧 和谐护患关系和谐护患关系n合理配置人力资源是护理安全的基本保障合理配置人力资源是护理安全的基本保障n护士长根据护士的整体素质、资质，实行弹性排班，素质、资质，实行弹性排班，合理使用人力资源，运用多种方法解决护士的超负荷工作。优化人力资源组合优化人力资源组合n护理记录应与医生的记录互为补充

27、，突出描述生命体护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。等。n应体现时效性、真实性、原始性、完整性，还要与医应体现时效性、真实性、原始性、完整性，还要与医生的病历保持一致。生的病历保持一致。用规范的行为保护病人的生命用规范的行为保护病人的生命健康，同时用规范的行为减少健康，同时用规范的行为减少医疗纠纷和保护自我医疗纠纷和保护自我规范护理记录规范护理记录n专人管理实习生，相对固定带教老师n做到做到“放手不放眼，放做不放教放手不放眼，放做不放教”n实习生出科调查n实习结束调查带教老师n不放松对护生

28、的监督和指导，把好护理安全关不放松对护生的监督和指导，把好护理安全关规范教学安全管理规范教学安全管理n提高意识，加强医护耦合性差错的认识提高意识，加强医护耦合性差错的认识n医生应具有高度的责任心和严谨的工作态度：核对与检查医生应具有高度的责任心和严谨的工作态度：核对与检查n护士是医嘱执行的终端执行者，也是最后把关者护士是医嘱执行的终端执行者，也是最后把关者n尽量减少医嘱为诱因的安全隐患。尽量减少医嘱为诱因的安全隐患。 规范医嘱管理规范医嘱管理增强团队协作精神增强团队协作精神 促进护理工作促进护理工作n护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护士是为患者配

29、药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。n储藏n效期管理n配药n给药：正确给药(三查七对)n不良反应的监察规范用药规范用药 杜绝隐患杜绝隐患 规范放置，杜绝隐患规范放置，杜绝隐患 毒毒/麻药品存放与使用麻药品存放与使用专柜放置，专人保管、定期检查，每专柜放置，专人保管、定期检查，每班交接班交接风险药品规范管理（高浓度电解质、肌肉松弛风险药品规范管理（高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等药品）剂、细胞毒化等药品）有醒目标记有醒目标记单独存放单独存放注射剂、内服药、外用药注射剂、内服药、外用药严格分开放置严格分开放置储藏储藏配药配药中的安全用药问题?根据药物性质选择合适的溶媒选择合适的溶媒：如配制青霉素皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。合适的浓度：氯化钾液合适的浓度：氯化钾液(不超过不超过0.3%)规范用药规范用药 杜绝隐患杜绝隐患 操作中应注意操作中应注意的问题的问题? ?摆药后坚持摆药后坚持2人查对人查对输液的稳定性：配伍禁忌、溶液酸碱性输液的