急性肺栓塞的诊断和治疗进展贾国良课件

急性肺栓塞的诊断和治疗进展急性肺栓塞的诊断和治疗进展 20082008年年ESCESC急性肺栓塞诊断治疗指南的解读急性肺栓塞诊断治疗指南的解读 贾国良贾国良 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary pulmonary embolism.PEembolism.PE） 是一种相当常见的心血管急诊，是常见的是一种相当常见的心血管急诊，是常见的 猝死病因之一。猝死病因之一。WHOWHO发布的报告显示，肺发布的报告显示，肺 栓塞引发的猝死约占猝死的栓塞引发的猝死约占猝死的1/4.1/4. Ann intern Med 2006.144Ann intern Med 2006.144 一部分肺动脉栓塞的患者一部分肺动脉栓塞的患者5050可无任可无任 何临床症状，仅有何临床症状，仅有5050的患者出现胸闷、的患者出现胸闷、 气短及低氧血症的表现。气短及低氧血症的表现。 肺栓塞和深静脉血栓的发生相关。近端肺栓塞和深静脉血栓的发生相关。近端 深静脉血栓的患者中，深静脉血栓的患者中，5050检出有不全性检出有不全性 肺栓塞，肺栓塞的患者中肺栓塞，肺栓塞的患者中7070可在下肢深可在下肢深 静脉中检出血栓形成。静脉中检出血栓形成。 JAMA 1994:271:223_225JAMA 1994:271:223_225 Circulation 2003.107.122-130Circulation 2003.107.122-130 肺栓塞的发病率尚缺乏准确的统计。美肺栓塞的发病率尚缺乏准确的统计。美 国每年有国每年有6060万人发生肺栓塞，占住院患者万人发生肺栓塞，占住院患者 的的0.40.4。深静脉血栓大约是肺栓塞发病率。深静脉血栓大约是肺栓塞发病率 的三倍。的三倍。 Ann J Ann J CardiolCardiol 2005 2005 急性肺栓塞的死亡率为急性肺栓塞的死亡率为7 71111。全。全 肺动脉急性肺栓塞者肺动脉急性肺栓塞者6060以猝死为表现。以猝死为表现。 Am J Am J CordiolCordiol 2004.93:1197 2004.93:1197 肺栓塞中肺栓塞中2020为原发性肺栓塞，为原发性肺栓塞，8080 为继发性肺栓塞。为继发性肺栓塞。 Lancet 1999:353:1386-1389Lancet 1999:353:1386-1389 急性肺栓塞患者多见高龄患者。平均发急性肺栓塞患者多见高龄患者。平均发 病年龄为病年龄为6262岁，约岁，约6565的患者年龄超过或的患者年龄超过或 等于等于6060岁，岁，8080岁以上患者的发病率是岁以上患者的发病率是5050岁岁 以下患者发病率的以下患者发病率的8 8倍。倍。 Lancet 2008Lancet 2008：371371：357357394394 肥胖、吸烟、高血压病、代谢综合症肥胖、吸烟、高血压病、代谢综合症 、糖尿病患者是发生肺栓塞的高危人群。、糖尿病患者是发生肺栓塞的高危人群。 Lancet 2007Lancet 2007：370370：1773177317791779 EurEur Heart J 2005 Heart J 2005：2626：77778383 骨折（髋或胫）骨折（髋或胫） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 大型普通外科手术大型普通外科手术 重型外伤（摔伤、碰伤、挤压伤）重型外伤（摔伤、碰伤、挤压伤） 脊髓损伤脊髓损伤 高易患因素（危险比高易患因素（危险比1010）指与正常人群的发病率比）指与正常人群的发病率比 环境因素环境因素 Circulation Circulation VolVol 107 107 1 1、膝关节镜手术、膝关节镜手术 2 2、中央静脉插管、中央静脉插管 3 3、介入手术（冠心病、先心、介入手术（冠心病、先心、 射频、外周血管及肿瘤栓塞射频、外周血管及肿瘤栓塞 术）术） 4 4、化疗、化疗 5 5、围产期（妊娠、围产期（妊娠/ /产后）产后） 中等易患因素（危险比中等易患因素（危险比2 29 9） 与环境相关与环境相关 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素代替治疗激素代替治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药口服避孕药 瘫痪瘫痪 高凝状态或血栓形成倾向高凝状态或血栓形成倾向 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（VTEVTE）前）前 中等易患因素（危险比中等易患因素（危险比2 29 9） 与患者相关与患者相关 低易患因素（危险比低易患因素（危险比1515休克或低休克或低 血血压压压压 右心衰右心衰 TNTTNT或或1 1 溶栓或栓子溶栓或栓子 切除切除术术术术 中中风险风险风险风险 3 31515 收入院收入院 低低风险风险风险风险 95%95% 特异性特异性 4040. .假阳性率很高。假阳性率很高。 Br J Br J HacmatolHacmatol 2001:115:150-152 2001:115:150-152 超声压迫法超声压迫法 9090肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉 。压迫法超声为对下肢静脉血栓的敏感性。压迫法超声为对下肢静脉血栓的敏感性 90%.90%.特异性特异性 9595。 Ann Ann lnternlntern Med 1998 Med 1998：129129：1044104410491049 CTCT静脉造影静脉造影CTCT胸部血管造影胸部血管造影 PEPE捡出的捡出的 敏感性敏感性9090 特异性特异性9595 N N EnglEngl J Med 2006 J Med 2006：354354：2317231723272327 超声心动图超声心动图 通过对右心负荷及压力的监测，对重症通过对右心负荷及压力的监测，对重症 的急性肺栓塞有一定的协助作用的急性肺栓塞有一定的协助作用 EurEur HreatHreat J2003 J2003：2424：366366376376 急性肺栓塞的诊断程序急性肺栓塞的诊断程序 可疑高风险可疑高风险PEPE患者（休克或低血压）患者（休克或低血压） UCGUCG检查是否有右室超负荷检查是否有右室超负荷 无无 其它检查寻找病因其它检查寻找病因 不支持溶栓或栓子摘除术不支持溶栓或栓子摘除术 有有 患者病性不稳定患者病性不稳定 溶栓或栓子摘除术溶栓或栓子摘除术 患者病性稳定患者病性稳定 CTCT 阳性阳性 阴性阴性 其它检查不支持治疗其它检查不支持治疗 （特异性）（特异性） Circulation 2004Circulation 2004：110110：744744749749 低风险低风险PEPE者者 风险评估风险评估 低概率的低概率的 PEPE疑似者疑似者 高概率高概率 PEPE疑似者疑似者 螺旋多排螺旋多排CTCT 非非SPESPE 不处理不处理 PEPE者者 溶栓或切除栓子术溶栓或切除栓子术 二聚体二聚体 观察观察多层 多层CTCT （）（）（）（） 急性急性PEPE患者患者3030天全因死亡率临床常用预测因素天全因死亡率临床常用预测因素 变变变变量量积积积积分分 年年龄龄龄龄 男性男性 癌症癌症 心衰心衰 慢性肺部疾病史慢性肺部疾病史 心率心率110110次次/ /分分 收收缩压缩压缩压缩压 125125分分 24.424.4 2008.ESC PE 2008.ESC PE 治疗指南治疗指南 PEPE的治疗的治疗 一、一、血液动力学的支持血液动力学的支持 高危高危PEPE患者由于急性右心衰竭造成的低排综合症是导患者由于急性右心衰竭造成的低排综合症是导 致猝死的主要原因。致猝死的主要原因。 适量的扩容对于低心脏指数及血压正常的适量的扩容对于低心脏指数及血压正常的PEPE患者有益患者有益 。 多巴酚丁胺或多巴胺也可用于低心脏指数及血压正常的多巴酚丁胺或多巴胺也可用于低心脏指数及血压正常的 PEPE患者。患者。 肾上腺素可用于休克的肾上腺素可用于休克的PEPE患者。患者。 NONO吸入可缓解吸入可缓解PEPE患者的症状。患者的症状。 左西梦坦可扩张肺左西梦坦可扩张肺A A血管并提高有限功能。血管并提高有限功能。 内皮素抑制剂、磷酸二脂酶内皮素抑制剂、磷酸二脂酶5 5抑制剂可减轻肺抑制剂可减轻肺A A压。压。 呼吸治疗呼吸治疗 提高鼻导管给氧提高鼻导管给氧 对于严重缺氧的患者可采用低潮气量对于严重缺氧的患者可采用低潮气量 即可（接近即可（接近6ml/kg6ml/kg）对于重症患者可保持）对于重症患者可保持 吸气末正压在吸气末正压在30cmH30cmH 2 2 OO以下。以下。 三三 溶栓治疗溶栓治疗 RtpARtpA 100mg 2 100mg 2小时输液法小时输液法 尿激酶尿激酶 44004400 /Kg.h 12/Kg.h 1224h24h法法 或或300300万万 u u 2 2小时输液法小时输液法 出血并发症出血并发症 大出血大出血 1313 颅内颅内/ /致命性出血致命性出血1.81.8 绝对禁忌症绝对禁忌症 有出血性卒中或任何时间原因不明的卒中史有出血性卒中或任何时间原因不明的卒中史 6 6个月内有缺血性卒中者（脑梗塞）个月内有缺血性卒中者（脑梗塞） 中枢神经系统损伤或脑肿瘤中枢神经系统损伤或脑肿瘤 新发多发性创伤、外科手术、颅脑损伤（三周之新发多发性创伤、外科手术、颅脑损伤（三周之 内）内） 最近一个月之内的消化道出血最近一个月之内的消化道出血 血液病及有出血倾向者血液病及有出血倾向者 相对禁忌症相对禁忌症 半年之内有一过性脑缺血发作史半年之内有一过性脑缺血发作史 口服抗凝药物口服抗凝药物 妊娠或产后妊娠或产后1 1周内周内 不能施行压迫的血管穿刺史（壹周之内）不能施行压迫的血管穿刺史（壹周之内） 心肺复苏者或创伤后复苏者心肺复苏者或创伤后复苏者 经药物治疗难以控制的高血压（经药物治疗难以控制的高血压（SP180mmHgSP180mmHg） 进展性肝病进展性肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 运动性消化道溃疡（大便潜血（）者）运动性消化道溃疡（大便潜血（）者） 四、其它四、其它 外科手术取栓或肺动脉内膜剥脱术外科手术取栓或肺动脉内膜剥脱术 经皮导管取