慢性咳嗽诊治思维课件

*1 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 慢性咳嗽诊治思维 咳嗽的分类 根据病程 l急性：8周 2 急性咳嗽 普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻炎/鼻窦炎 变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重 3 亚急性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制 气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加 鼻后滴流 4 定义 严重程度评价 咳嗽对机体的影响 慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理 慢性咳嗽的病因诊断程序 慢性咳嗽 5 广义 包括两个部分 常规胸部影像学检查异常 常规胸部影像学检查正常 7 定 义 持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有 害气体或粉尘暴露史 8周内无呼吸道感染史 8 咳嗽的严重程度评价 咳嗽积分法 自我划线法 咳嗽敏感性检测 咳嗽频率监测 9 咳嗽积分法 10 自我划线法 以分为刻度的10分线，10为最严重 的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线 11 咳嗽敏感性监测 咳嗽激发试验 l辣椒素作为刺激物 l引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2 l引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为C5 lC5作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L 12 咳嗽频率监测 记录每日咳嗽总次数、时相、特征 监测方法复杂，影响因素多，尚未普 遍应用于临床 13 慢性咳嗽误诊误治严重！ 通常诊为“慢性支气管炎”，反 复各种检查，大量抗菌药物使用 14 咳嗽对机体的影响 影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉 、呼吸系统 感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音 沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%) 影响工作、学习和生活 心理障碍 15 慢性咳嗽的常见病因 咳嗽变异性哮喘 鼻后滴流综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 ACEI所致咳嗽 变应性咳嗽 16 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7. 理解慢性咳嗽的主要病因 n=102 美 国 17 Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207. 理解慢性咳嗽的主要病因 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50 患者数 可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 18 理解慢性咳嗽的主要病因 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 19 慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所2005 20 *慢性咳嗽定义为8周 中日友好医院 21 *慢性咳嗽定义为3周 天坛医院 22 病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉） 胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片 肺功能肺功能+ +气道反应性测定气道反应性测定 胸部胸部CTCT等等 纤支镜检查纤支镜检查 2424小时食管小时食管PHPH值测定值测定 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出，于1990年修订 23 Irwin 诊断程序的不足 l无诱导痰检查，不能诊断EB l仅用文字叙述，无诊断流程,可操 作性不强 24 嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis，EB） 定 义:1989年Gibson首先提出，约占慢性 咳嗽的1022% 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘 性支气管炎 25 临床表现 慢性刺激性咳嗽 一般为干咳、偶有少许痰 多数病人为唯一症状 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏 感，可作为诱发因素 无喘息和呼吸困难 26 诊 断 慢性咳嗽 X线胸片正常 肺通气功能正常 PEF日间变异率正常 气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞3% 排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 27 治 疗 糖皮质激素 吸入 250-500g/d 4w 口服 强的松10-20mg/d 1w 28 鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ） 定 义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和 喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流 入声门或气管导致咳嗽 29 PNDs所致咳嗽的机制 PNDs 迷走神 经反射 刺激咳嗽 感受器 分泌物后滴 无分泌物后滴 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 50% 30 临床表现 咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁 清喉、咽痒不适 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 通常发病前有上呼吸道感染病史 31 诊 断 病因 诊断标准 32 病 因 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎 33 诊断标准 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后 较少因咳嗽而醒来 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚6mm、气液 平面或窦腔模糊不清或有液平 针对性治疗咳嗽缓解 34 鼻后滴流现象 35 喉咽部呈鹅卵石样观 36 37 PNDs概念的变迁 50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂 PNDs 鼻炎/鼻窦炎 38 治 疗 第一代抗组胺剂+减充血剂 非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴 流综合症具有良好治疗的效果 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首 选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合 症治疗有效 改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎 的有效措施。变应原免疫治疗可能有效 血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减 充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定 39 急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常 不超过3周，抗菌药物，必要时+鼻吸入糖 皮质激素+减充血剂 慢性鼻窦炎 抗菌药物 3W 抗组胺剂+减充血剂 3W 鼻用减充血剂20% 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其他原因所致的慢性咳嗽 45 治 疗 2受体激动剂（吸入或口服） 吸入糖皮质激素 联合治疗 46 EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCough EBEB CVACVA Classic AsthmaClassic Asthma Comparison of eosinophilic bronchitis, Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthmacough-variant asthma and classic asthma 胃食管反流性咳嗽 定 义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致机体出现症状或并发症。如果以咳 嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽 。 48 临床表现 典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷 咳嗽也可以是其唯一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有 夜间症状 49 胃食道反流性咳嗽的发生机制 GER 迷走神 经反射 胃内容 物误吸 刺激咳嗽 感受器 近端反流 远端反流 气道粘 膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 ？ 神经性炎症 50 GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%） 广州呼研所 51 lIrwins等观察75%GERC缺乏反流症状 Am J Gastroenterol 1999 l广州呼研所的的研究结果提示： 进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 55%GERC患者伴随有反流相关症状 GERC患者的临床特征 52 24h食管PH值监测 l诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 l同步记录胃酸反流与咳嗽事件 明确反流与咳嗽的关系 53 54 GERC食道pH值监测结果 55 食管pH值监测的问题 l依从性 l检查费用较高 l不能诊断非酸性反流 56 l l 食道钡餐检查：食道钡餐检查： GERC 60% GERC 60%阴性阴性 诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔 疝和食管狭窄 食管pH值监测阴性患者 l l 胃镜检查：胃镜检查：GERC 75%GERC 75%阴性阴性 不能确定反流与咳嗽的关系 其它检查 57 诊 断 Demeester总评分 24h食管PH5min的次数 最长返流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间 的百分比 58 反流与咳嗽症状相关概率 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶 心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返 流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反 流时相、次数与咳嗽的关系。 59 诊断标准 慢性咳嗽，以日间咳嗽为主 24小时食管PH监测Demeester积分 14.72（国人12.70) 反流与咳嗽症状相关概率SAP75% 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 60 治 疗 生活方式调整：减肥、少食多餐，避免过饱和睡前进 食。高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮 料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头 制酸药 H2拮抗剂 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑 促胃动力药 伴有幽门螺杆菌感染者，应采取相应治疗 少数内科治疗失败的患者，考虑抗反流手术 61 62 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 所致的咳嗽 定 义:咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反 应，其实际发生率约在10%-30% 63 诊 断 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 64 治 疗 基本治疗：停用药物 通常停药4周后咳嗽明显减轻或消失 65 心因性咳嗽 定 义:由于患者严重心理问题或有意 清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽 。 小儿心因性咳嗽相对常见 66 临床表现 日间咳嗽，夜间无咳嗽 常伴焦虑症状 专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失 伴有犬吠或雁鸣 67 诊 断 系排他性诊断（无诊断试验） 68 治 疗 暗示疗法（儿童） 短期应用止咳药物 心理咨询或精神干预（成人） 适当应用抗焦虑药物 69 变应性咳嗽（atopic cough，AC） 定 义 具有一些特应病的因素 气道反应性正常 不能诊为支气管哮喘、变应性鼻炎、嗜酸细胞性 支气管炎 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 70 临床表现 刺激性干咳，多为阵发性 油烟、灰尘、冷空气、讲话容易诱发 71 诊 断 慢性咳嗽 肺通气功能正常 气道反应性检测阴性 具有下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳 性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增 加、咳嗽敏感性增高 诱导痰嗜酸性粒细胞正常 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性 鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效 72 大部分患者对抗组胺药物治疗有效 必要时加用吸入口服糖皮质激素，时间 12周 治 疗 73 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 74 重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 根据病史选择有关检查，检查由简单到复 杂，先常见病，后少见病 条件不具备时，根据临床特征进行诊断性 治疗 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时 再选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 75 *76 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 慢性咳嗽诊断程序 1(immunocompetent adults.doc ) Managing cough as a defense mechanism and as a symptom A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians Chest,1998;114(2）：166s *77 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 慢性咳嗽诊断程序 2（immunocompromised adults.doc） Managing cough as a defense mechanism and as a symptom A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians Chest,1998;114(2）：168s *78 单击此处编辑母版