咽旁肿瘤的影像学诊断课件

咽旁肿瘤的影像学诊断 李兰涛 咽旁间隙（parapharyngeal space） 上：颅底 下：舌骨 外：咀嚼肌间隙 内：咽粘膜间隙 前：为翼下颌韧带、颌下腺 上缘 后内：椎前肌肉及筋膜 后外：腮腺深叶、二腹肌后 腹 由茎突及茎突诸肌将此间隙 分 为前后二部。前部称咽旁前间 隙；后部称咽旁后间隙。 咽旁前间隙：脂肪、腮腺深叶、 咽升动、静脉；内侧腭帆张肌 肉、腭帆提肌等。 咽旁后间隙：颈动脉鞘（神经、 交感干、球体组织、淋巴结）。 咽旁间隙肿瘤约占头颈部肿瘤 的0.5%， 其中绝大多数（(70%80%)） 为良性， 40%50%发生于涎腺。 肿瘤来源 1. 脂肪组织 2. 神经组织 3. 血管组织 4. 淋巴组织 5. 结缔组织 6. 异位组织：腺体、上皮、脑膜 7. 胚胎残余组织 8. 邻近肿瘤的扩展（肌肉、腺体、咽壁粘膜） 9. 转移性 咽旁前间隙： （多形性）腺瘤、血管瘤、鳃裂囊肿、脂 肪瘤； 咽旁后间隙： 神经源性肿瘤、血管性、淋巴性肿瘤。 多形性腺瘤又称混合瘤，是一种较常见的好发于腮腺的良性肿 瘤。肿瘤多呈圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织分界清 楚。体积较大时，常合并囊变坏死，约10%可发生恶变。CT平 扫肿块呈软组织密度；增强扫描实性部分多轻度强化且伴延迟 性强。当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时（4cm），病灶最 大径面不位于腮腺内，多突向同侧咽旁间隙生长。 多形性腺瘤 多形性腺瘤 左侧颌下腺肌上皮瘤 肌上皮瘤，又称肌上皮腺瘤，是由肌上皮细胞组成的 一种涎腺肿瘤。临床常无痛性缓慢生长的包块，好发 于腮腺其次为颌下腺。病理上界限清楚，课囊变，多 具有完整包膜；若包膜不完整呈结节状或无包膜，考 虑有潜在恶性。平扫呈不均匀软组织面对，囊变多见 ，囊壁多不规则，囊内见小片状或裂隙状低密度区。 增强扫描成不均匀轻度至明显强化，囊壁及实性部分 强化明显，囊变部分不强化。 腭肌上皮癌 神经鞘瘤 神经鞘瘤为一种起源于神经鞘膜细胞的良性 肿瘤。咽旁间隙的神经鞘瘤多来源于迷走神 经和交感神经，为椭圆形实质性肿块，一般 包膜完整，边界清楚光滑。CT平扫肿块呈软 组织密度，对比肌肉为稍低密度，边界清楚 ，包膜光整。MRI平扫T1WI呈类似肌肉信号 的等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描肿 块实性部分呈轻中度强化，坏死区无强化。 肿瘤体积较大时，多伴囊变坏死。 咽旁间隙多形性腺瘤与神经鞘瘤的鉴别诊断 腮腺深叶来源的多形性腺瘤体积较大（4cm），常突向同侧咽旁间隙生长，与原发于咽旁间 隙的神经鞘瘤较难鉴别。笔者认为两者主要从以下几个方面进行鉴别。 （1）影像表现：多形性腺瘤与神经鞘瘤均为单侧单发的软组织密度/信号，边界清楚，可见 完整包膜，均可合并囊变坏死，增强扫描多呈轻中度不均匀强化。但多形性腺瘤常伴有延迟 强化，可供鉴别。 （2）发生部位：前者多发生在茎突前间隙。后者多发生在茎突后间隙，即二腹肌后腹以上水 平的茎突后间隙和二腹肌后腹以下水平的颈动脉间隙。 （3）对咽旁间隙的影响：前者使同侧咽旁间隙受压变窄，向内移位，脂肪间隙凹面朝外，呈 裂隙状或消失；咽腔受压变窄。后者发生于颈动脉间隙时对同侧咽旁间隙的影响不大，发生 于茎突后间隙时脂肪间隙朝多推挤同侧咽旁间隙向前外移位变窄，外侧推移，位于病灶与同 侧翼肌之间，咽腔可见受压CT变窄。咽旁间隙为脂肪间隙，表现为低密度，MRI表现为高信 号，T1WI上可更清楚地显示咽在旁间隙的受压移位改变。 （4）茎突：前者推挤同侧茎突向后内移位，下颌骨与茎突间距扩大。后者位于颈动脉间隙时 ，茎突受压向前移位，位于茎突后间隙时，茎突向前外移位，下颌骨与茎突间距缩小。CT显 示茎突骨质移位的情况较MRI好。 （5）颈动脉鞘区血管：前者推挤其向后内移位。后者位于颈动脉间隙时，血管受压向前内移 位；位于茎突后间隙时，血管受压向外移位至腮腺与肿块之间形成明显分界。文献报道交感 神经来源的神经鞘瘤多推挤颈内动脉向前外位移，颈内动、静脉分离120。 （6）与腮腺及二腹肌后腹的关系：前者多源于腮腺深叶，位于二腹肌后腹的外侧，与腮腺分 界不清，两者间无明显脂肪间隙。腮腺可受压外移，二腹肌后腹受压内移。后者与腮腺分界 清楚，位于二腹肌后腹内侧，二腹肌后腹受压外移，肿瘤与腮腺之间可见清楚的脂肪间隙。 本研究中多形性腺瘤均来源于腮腺，若其源于咽旁间隙小涎腺时，肿瘤与腮腺间也可见脂肪 间隙，则其与腮腺之间是否存在脂肪间隙不能成为鉴别点。而其导致的二腹肌后腹的移位征 象与腮腺深叶多形性腺瘤所致征象一致，可供鉴别。 淋巴管瘤：分为单纯型、海绵状、囊状。 一般为良性。海绵状淋巴管瘤常发生在口 底、舌部。一般发生于茎突前间隙多源于 涎腺，多将颈动脉向后推移。神经鞘膜瘤 多发生在茎突后区，常将颈动脉推向外前 方。典型特点是网格状分隔。 Castleman病:是病因不明的淋巴细胞增生性疾 病。又称为血管滤泡性淋巴组织增生、巨大 淋巴结增生症。平扫为等或略低密度，密度 较均匀，部分可见斑点状、线状钙化，多位 于病灶中央，较少合并囊变坏死。 淋巴瘤，全身多部位淋巴结肿大，病变均 匀，部分融合，多无坏死、囊变及钙化。 Burkitt 淋巴瘤 是一种高度侵袭 性的非霍奇金淋 巴瘤，主要来源 于 B 淋巴细胞， 常有第 8 号染色 体 MYC 基因的易 位。 鼻咽癌 鼻咽癌 鼻咽癌：主要起源于咽隐窝和咽顶后壁。 生长为外生性和浸润性生长，引起鼻咽部 粘膜增厚或形成软组织肿块，造成鼻咽腔