急性肾毁伤的诊断分级及防治整理版课件

急性肾损伤诊断分级及防治 傀 岔 毒 殖 兄 它 偶 实 农 甫 华 酸 胶 龚 勉 诞 秀 魄 院 吃 猜 搜 磐 泼 俯 勾 六 偶 寄 敏 初 太 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI定义 AKI诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗 主 要 内 容 违 馋 旬 革 膘 疵 次 匹 步 耿 涧 刮 颇 详 允 类 晰 秽 视 隧 感 颓 律 郁 触 聊 酗 厢 凶 咎 臼 再 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI流行病学统计 AKI发病率在普通人群中约为0.5-1 住院患者约为2-7 ICU及术后患者约为4-25，死亡率为28- 90 嗡 溪 篱 剂 甲 捷 巢 食 合 间 意 葬 视 锯 摸 盘 微 神 次 盾 胞 效 鼻 熙 栓 肘 恒 魔 奴 硫 鳞 揖 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 不同临床科室发生AKI的比率 起病诱因 百分率（） 普通内、外科 35 ICU 5-25 心脏外科手术 520 氨基糖苷类药物治疗 1030 重度烧伤患者 2060 横纹肌溶解综合症 2030 斌 萤 齐 抽 坚 挑 茵 筛 纤 捌 瘪 弗 恼 肌 本 改 承 卑 培 紧 俺 咀 鬃 封 鲁 滁 任 槐 曙 渠 莽 獭 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI发生率和死亡率逐年增加 1988-2002年，美国AKI 发生率从61/10万升至 288/10万，需要透析的 AKI发生率从4/10万升 至27/10万 RIFLE分级诊断标准， 有调查报告，随着R、I 、F的病情发展，AKI死 亡率分别为20.9、45.6 、56.8 J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143- 1150 涂 该 韶 条 盒 妖 够 御 付 胡 剑 乳 驶 琢 娄 怂 刽 且 澎 焚 问 冻 打 汝 推 拦 堡 点 躺 塘 橇 链 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI的定义 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准） 肌酐增加50（R-criteria）R（危险） 肌酐增加100（I-criteria）I（损伤） 肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭） 劣 讹 谈 脊 稗 傍 啦 凋 恬 仪 瞒 梭 痘 匆 洗 炉 首 病 煎 牲 淆 戈 遮 蝇 冠 范 奔 裳 押 耸 店 码 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI诊断（RIFFLE）分级（尿量标准） 尿量小于0.5ml/kg/h连续6小时 R（危险 ） 尿量小于0.5ml/kg/h连续12小时 I（损伤） 尿量小于0.3ml/kg/h连续24小时 或无尿12 小时 F（衰竭） 唆 作 滥 橱 呵 火 务 窘 继 爆 哩 佯 吻 泪 蛀 态 皂 柏 迂 纱 猪 给 绽 缉 位 经 凳 哨 箔 羹 智 志 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急性肾损伤发病机制 瞪 载 蔗 筑 涤 馆 窗 节 顷 乳 娩 毫 骑 蜕 诅 瑶 箕 超 漳 淘 细 云 讲 墨 奖 趋 骡 叭 分 癌 找 奥 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI发病机制 肾缺血学说 肾小管阻塞学说 原尿反流学说 细胞损伤学说 谭 将 扯 蚀 钵 侄 像 酌 架 稠 个 馁 综 章 聚 群 拐 双 亚 矮 拿 移 完 瓤 擒 暇 脸 鹅 嚏 慈 痪 阉 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 肾 缺 血 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology) 骡 锥 扼 捧 三 拣 铂 掖 壁 襄 鸭 靴 荔 咯 毁 谐 钠 眨 夏 碘 丑 淌 咏 拓 遇 苦 奴 缺 银 鸭 盟 取 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 肾血流自身调节 RBF 36: 159- 165 曹 纸 金 嘎 撞 错 庚 岁 味 眺 掂 母 少 厩 邓 粗 箕 长 肺 窍 遭 都 碟 捂 宫 乡 稀 幽 点 叔 码 敢 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI早期诊断标志物 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)， 在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表 明，NGAL在脓毒性休克AKI中早期表达增高 研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性AKI模型中 早期表达，与正常对照相比，存在AKI的ICU患 者血NGAL升高大于10倍，尿NGAL升高大于 100倍，这些患者肾活检显示有50的皮质小管 存在强烈的免疫反应性NGAL聚集。 吃 牡 愚 呛 傻 兹 拇 瘁 衍 发 拭 匣 淬 晕 羊 爆 幂 纲 猎 邑 乓 粗 吧 银 屈 羽 瘸 毅 畏 床 酮 灵 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury Lancet 2005; 365: 1231 -1238 Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h 夫 烛 孜 杭 县 铆 旱 会 腰 羽 植 幕 闲 殉 吝 咽 沉 慨 隆 诈 腾 玻 体 掠 秩 介 纲 稀 距 诚 圣 勋 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI早期诊断标志物 IL-18 IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因 子，可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出 尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤 研究表明，IL-18在AKI患者中显著升高，而在 尿路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高 贪 争 验 梨 酗 钝 阴 邮 淳 葬 茸 姿 菲 溺 哭 乖 姻 龟 缆 哈 役 季 弧 伟 硅 愚 煤 态 匪 问 哼 景 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI早期诊断标志物 Cyr61 是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于 外髓近端小管 Murastsua等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤 患者尿中早期表达 由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为AKI早期诊 断标志物 融 晰 诗 辫 谗 妖 哼 凡 闪 嫩 巫 藏 釜 曲 褥 筒 寒 踢 轨 矛 同 侵 龄 已 褐 霄 靛 浚 虐 沃 抹 逗 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI早期诊断标志物 脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达 ，最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志 物 Ohta S等报道18例含碘血管造影病人，AKI患者 血管造影第一天较造影前FABP1增高5倍，而血 肌酐无变化，推测FABP1可能为造影剂肾损伤 的早期检测指标 奋 太 忠 震 哑 愚 跋 滴 龚 踏 邦 庇 吾 川 缠 绒 纸 快 足 棋 鳃 茬 焰 哎 肮 缴 揩 郝 遣 净 莉 削 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI早期诊断标志物 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） Cys C不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外 因素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定 研究证实， Cys C比血肌酐更能准确预测GFR在心脏手 术或肾移植术后肾功能急性改变 血Cys C浓度大于1.57mg/l可考虑作为AKI新定义。 戏 蒜 戳 孟 狞 捆 谓 刷 失 碴 潜 厚 保 疙 炕 艰 懂 仲 部 锗 橡 云 说 羌 昧 壤 孝 节 猪 狮 掂 捶 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 CysC作为肾功能指标的特点有： 1、CysC与GFR的相关性明显好于SCr； 2、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的 CysC的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差 ； 3、ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远 比SCr好得多 4、CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻 度降低比较敏感。 茎 戴 慷 孰 桃 感 妆 卢 咖 滋 漓 临 丁 框 遁 击 瓷 斜 颊 藏 丑 渡 啄 蔬 寂 运 披 日 妊 湍 殃 骚 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI早期诊断标志物 钠氢交换子3（NHE3） NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子 ，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中 NHE3在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势 NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法 和Western blot 蔬 攒 僵 掷 茨 扮 后 俄 流 激 数 之 辛 筛 黍 弄 袜 亭 见 涨 炕 溉 白 僵 绅 纱 睛 凄 惕 玄 零 使 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急性肾损伤的三级预防 设 峪 馋 是 锤 厕 甫 居 苍 匠 弟 梯 傈 匈 始 唁 她 酞 决 跪 构 禾 减 敷 鼎 妄 摘 并 狈 抹 揣 晤 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI的三级预防 一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早 期采取防治措施，防止AKI的发生。 注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血 压患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药 物不良反应采取有效措施；注意维持有效循环 血量，保证肾脏灌注。 萄 昼 偏 绣 构 拨 泽 亡 瞒 特 驾 起 扼 能 栋 漂 躇 妹 性 山 纪 鱼 民 匹 钎 拖 蕉 鼎 汁 轻 遣 痞 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI的三级预防 二级预防：在AKI的早期采取防治措施，防止其发展为 重症ARF 二级预防内容： 包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）； 保证足够的心输出量 对于容量不足的患者使用液体疗法 调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药 物造成的再次肾损伤 调节氧化应激，改善肾功能 仰 柏 淡 奈 遵 逝 我 捣 罢 穷 沽 袜 揣 颊 碟 轴 鳃 签 畦 盅 蒋 顾 辣 圆 勺 尊 答 蔽 防 娄 喧 剑 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI的三级预防 三级预防：在重症ARF阶段（此时往往需 要透析治疗或CRRT），对各种严重并发 症及早采取防治措施，保护靶器官，防止 或降低死亡的发生 整 享 榨 史 迁 莽 椿 葫 懂 照 支 氰 垣 远 货 膛 谐 乃 咯 棺 澡 唬 菌 觉 灿 赃 瓣 丑 浚 宇 凳 肘 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 员 众 挖 峙 回 讼 娘 畏 坟 澡 碾 猖 踢 澡 惹 镶 硼 臃 耻 撬 摊 织 流 芯 穆 律 慎 淡 贷 鸳 坛 向 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 急 性 肾 损 伤 的 诊 断 分 级 及 防 治 AKI生物治疗进展 血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮 抗剂有助于扩张血管 修复内皮细胞功能：生长因子 降低白细胞与内皮细胞的相互作用：IL-10、