宫颈妊娠课件

宫颈妊娠 宫颈妊娠病因 o至今不明。目前认为主要原因： （1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子 本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入 。 （2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床 。 （3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫 腔变形。 o危险因素： 既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜 炎、子宫肌瘤及Asherman 综合征(宫腔粘连综合征)。 诊断 oMcelin提出了临床诊断标准： 停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛； 宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形 成葫芦状； 妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊 ； 宫颈外口开放，内口关闭。 诊断 oB超诊断宫颈妊娠的标准： 子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物； 宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚 囊胚芽； 宫颈内口关闭。 o行阴道B超检查有利于早期诊断。 鉴别诊断 不全流产 难免流产 先兆流产 子宫粘膜下肌瘤 宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤 宫颈流产 应与 鉴别 治疗 o取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。 o治疗前须告知病情。 o方法 手术 药物 MTX oMTX可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。 o全身用药： 单次用药：MTX50mgm2 im。 连续用药： MTX 0.5-1.0mg/kg qod im，共4次， MTX24小时后加用亚叶酸钙01 mgkg以减轻其毒性。 MTX每次1520 im qd，45天为1疗程，13个疗程。 o局部用药即在阴道B超或彩色B超引导下，通过宫颈壁穿刺 将MTX50mg注入宫颈妊娠包块内。 氟尿嘧啶 o氟尿嘧啶的作用机制与MTX相似， 可全身用药或局部用药，也可与MTX联合 应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。 MTX+ 5-FU o中国误诊学杂志2006年10月第6卷第19期 (河北省承德市妇幼保健院)病例报告： o35 岁, 剖宫产1 次, 停经50 d, 阴道出血10 d。尿HCG(+) oB 超检查：宫颈管内中低回声团块, 宫腔线状回声 o处理: 在清宫时大出血, 纱布压迫止血后 M TX 15 mg 2 次, 5-FU 250 mg 1 次, 宫颈局部注射 o治愈后出院 米非司酮 o米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而 引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。 o目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少. o此方法仍处于探索阶段。 天花粉 o天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特 异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤 、坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行 排出。 o用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌 内注射天花粉1.2 mg。 o但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。 宫颈妊娠的早期诊断与治疗 倪骎骎(浙江省湖州市妇幼保健医院) 临床医学2006年9月第26卷第9期 o方法: 5例停经时间4074d, 结晶天花粉皮试（-），地塞米松510mg im, 30min后结晶天花粉1.2mg im, 地塞米松片10mg口服, q8h , 23d。 血HCG下降 50% 3例,下降9周)、妊娠组织体积大(平均直径5 cm)、 血HCG高者，采用动脉栓塞术+刮宫术+MTX（局部/全身应 用）治疗， 保守治疗 成功的关键 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 Cesarean Scar Pregnancy 前言 o剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕 妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 o是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。 o随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势 病因及发病机制 o病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层 、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 o发病机制： 可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫 手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形 成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊 娠所形成的胎盘粘连。 诊断 o以下几点有助于临床早期诊断： 患者有剖宫产史； 停经后阴道少量不规则流血： 阴道超声提示； 妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部 膨大； 血HCG升高。 B超声像图诊断标准 o1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷 。 鉴别诊断 o与宫颈妊娠、子宫颈-峡部妊娠、先兆流产、 难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。 o宫颈妊娠： 子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫 颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关 闭。 o子宫颈、峡部妊娠： 可无剖宫产史，可能有多次人流史。 宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。 阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁 ，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存 在且闭合，宫腔上12空虚。 治疗 o治疗目的： 杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能 o治疗方法： 确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎 不宜贸然行刮宫术 药物治疗失败后采用手术治疗 具体措施 1.药物治疗： MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、5FU等 2.药物治疗刮宫术 3.手术治疗： 腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术 4.子宫动脉栓塞或化疗 诊治体会 方法 对5例患者采用MTX20mg im qd米非司酮25mg bid （共5天）均获得成功。 体会： o对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦 拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出 ，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压 迫宫颈止血。 o对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫； o药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在B超 提示子宫下段前壁回声均匀，血hCG水平明显降低 下进行。 o血hCG水平一般在治疗后14周降至正常。 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析 龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科 （中华妇产科杂志，2005） o7例：术前1例可疑为子宫瘢痕处妊娠， 4例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产， 2例误诊为前置胎盘； 4例直接行人工流产或钳刮术， 3例先用米非司酮+米索前列醇片顺序口服，胚胎排 出过程中发生大出血，急行钳刮术。 o结果：术中均大出血，立即中止手术， 2例保守治疗（米非司酮+MTX，治疗后清宫） 5例行急诊全子宫切除术或病灶切除子宫修补术。 o体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确 胚胎着床的部位。一旦确诊禁行人流术。 人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 车荣华报道 o5例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术， 术中大出血而终止手术，MTX 29d后再行刮宫，结 果均再次大出血而行子宫全切术。 o体会： 有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确胚胎 着床的部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析 邵温群，浙江大学医学院附属妇产科医院 疑诊本病者MTX治疗 血hCG下降至正常 超声子宫局部无血流 B超监护下行刮宫术 o1例孕43 d，介入子宫动脉栓塞联合化疗： 囊内注射1.5mlKClMTX100 mg米非司酮，1个月后B超胚 芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成 功。 o1例孕64 d，介入子宫动脉灌注化疗 （2疗程5-Fu+Carbo）。 o2例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行MTX全身 化疗+米非司酮联合治疗。 o4例行子宫切除术： 1例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射KCl+ 米非司酮+1疗程MTX，1个月钳刮术，术中发生阴道大出血 ，宫腔塞纱无效，行子宫切除术 子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞联合化疗 陈玉清等，中山大学附属第一医院妇产科 子宫动